張蘭教授治療良性甲狀腺結節的經驗總結

張碧宸　張蘭

【摘 要】 良性甲狀腺結節是臨床中常見的一種內分泌疾病，張蘭教授認為氣、痰、瘀互結頸前是該病發病的主要病機，在臨床中以中醫整體觀念和辨證施治為指導核心，治法以疏肝理氣，健脾祛痰、活血消癭為基礎，結合甲狀腺功能檢驗結果與甲狀腺超聲結果，運用逍遙散、二陳湯等經方并結合患者兼證以辨證加減，臨床上常多獲良效。

【關鍵詞】 良性甲狀腺結節;經驗總結;張蘭;痰;氣;瘀

【中圖分類號】R255 【文獻標志碼】 A? 【文章編號】1007-8517（2022）07-0083-04

基金項目：經方逍遙散加味治療慢性淋巴細胞性甲狀腺炎亞臨床期的多中心隨機對照臨床研究遼寧省中醫藥臨床學（專）科能力建設項目（LNZYXZK201904）。

作者簡介：張碧宸（1996-），女，漢族，碩士研究生，研究方向為中西醫結合治療內分泌疾病。E-mail：946918508@qq.com

通信作者：張蘭（1962- ） ，女，漢族，博士，主任醫師、教授， 研究方向為中西結合治療內分泌疾病。E-mail：1466498871@qq.com

Professor Zhang Lan's Experience in Treating Benign Thyroid Nodules

ZHANG Bichen1 ZHANG Lan

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China;

2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China

Abstract：Benign thyroid nodule is a common endocrine disease in clinic， professor Zhang Lan guided by the overall concept and syndrome differentiation of traditional Chinese medicine ，regarding qi， phlegm， blood stasis located at throat as the main pathogenesis， treatment with dredging liver to regulate qi， strengthening the spleen and activating blood circulation combining with thyroid function and thyroid ultrasound a results，using Xiaoyao powder and Erchen decoction， etc by combining with concurrent syndrome and syndrome differentiation to add or subtract， clinically it often obtains good effect.

Key words：Benign Thyroid Nodules; Experience Summary; Zhang Lan;Phlegm; Qi; Stagnation

隨著人們對健康的重視，生活方式和飲食結構都發生著翻天覆地的改變，現代超聲診斷技術也愈加成熟。當前，在我國僅次于糖尿病的第二大內分泌系統疾病就是甲狀腺疾病。其中甲狀腺結節（Thyroid nodular，TN）的高分辨率超聲檢出率已經高達20%～76%。其中女性為 28% ～ 42% ，男性檢出率為14% ～ 29%。TN常繼發于或者伴發于自身免疫性、碘過多或碘缺乏等多種甲狀腺疾病，如橋本、亞甲炎等;也見于以結節為主的甲狀腺疾病，如結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等。多半TN患者在初期無明顯征象，也無不適癥狀，一般通過體檢或者觸摸才可能被察覺，少數患者會因項前部組織壓迫而出現呼吸困難、咽中異物等不適癥狀就診。TN從結節數量上來看可分為單發結節和多發結節。其中多發結節較常見，以良性為主，彩超TI- RADS分級多為4a類及以下，西醫大多建議對無明顯癥狀的良性TN患者以觀察為主，部分患者結節為囊性或囊實性選用經皮無水乙醇注射療法，部分也接受放射性I治療和手術治療。而單發的結節惡變的可能性較大，常以甲狀腺癌為主，約占單發甲狀腺結節的15.6%，根據 TI- RADS分級來看，4b類及以上就要懷疑惡性病變，需進一步細針抽吸細胞學檢查診斷，對于確診的甲狀腺癌西醫多采取手術治療。

為避免良性甲狀腺結節進展為惡性結節，對于TN的早期預防十分必要，在治療上無論是外科手術、甲狀腺素或PEI治療等，雖然療效顯著，但都存在著并發癥和復發的風險，而中醫學對于TN的治療顯示出獨特的優勢，復發率低且副作用小，傳統療法愈加受到患者青睞。張蘭教授從醫三十余載，對于甲狀腺結節等內分泌疾病的治療和認識都獨具匠心，臨床治療上從整體入手，針對TN患者的不同病情辨證施治，發揮中醫獨特的個體化診療優勢，運用經方加減，既可軟堅化結，同時還控制了結節進一步生長。研學期間侍診于旁，稇載而歸，現將張蘭教授治療良性TN的臨證經驗整理于此。

1 審病求因，謹守病機

中醫并未對TN有明確記載，根據該病的特點與發病位置，將其歸屬為“癭囊”“癭瘤”“癭病”等范疇內。張蘭教授認為，百病生于氣，引發癭病最主要的因素就是情志，而情志即為人體的精神狀態，長期的憂恚氣結超過正常的承受范圍，會阻礙人體氣機升降，進而影響津液的輸布和血液的運行。除情志因素外，疾病的發生也稟乎母氣，與遺傳因素有關，素體稟賦足方可正氣存內，邪不可干;稟賦不足或年老體虛，免疫力低下，都會導致該病的發生。其次，人與自然是和諧統一的，地域、飲食等因素也應引起重視，缺少碘、不良的飲食結構和飲食偏嗜也是十分重要的致病因素。

除以上因素外，性別因素也至關重要。本病多見于氣郁質的女性，據流行病學研究表明，在非缺碘地區，女性的TN患病率約為男性患者的5倍，特別是35～50歲多見。從中醫角度考慮，因女子屬陰類，陰性易于凝結，又要經歷經、孕、產等復雜的生理過程而屢傷于血;另外女子又以血為本，而肝藏血，沖任與足厥陰肝經關系密切，易受情志等因素影響而引起氣郁痰凝;另外女子以肝為先天，憂怒又易化火傷陰，陰不足，易成瘀，當病理產物循經上行發于項前，遂成癭。

1.1 氣郁與癭病 《難經·八難》云：“氣者，人之根本也。”張蘭教授認為該病以氣郁為先，一則憂思惱怒過度為始發因素，也是重要病因，肝喜調達惡抑郁，主司情志，若思慮過度、郁郁寡歡或暴怒無常，都會導致氣機不暢，或橫逆犯脾，則脾不升胃不降，中焦氣機升降失司，則津液不得運化，痰濕內生，遷延日久，凝聚于所虛之處形成結節等頑疾。另外，肝氣主動主升，肝的疏泄調達又依賴于氣的運行，而氣有余便是火，火易煉液為痰，循經上行壅結于頸，發為此病;二則癭病的病位之所在正是任、督二脈之所過，足少陽膽經與足厥陰肝經之所匯，氣壅導致痰凝，氣結導致血瘀，甲狀腺內血液與津液樞機不利遂成腫塊。張介賓曰：“蓋氣有不調之處，即病本所在之地也。”只有氣機的升降出入正常方可推動血行，溝通臟腑，則水精四布，陰平陽秘，病方自安。

1.2 痰凝與癭病 古人云：“凡遍身結塊，多是痰注。”一則脾主中州而灌四傍，位于中焦主運化水谷精微，人體的生命活動的正常進行必須依賴于脾運化食物中的精微物質，故脾有“后天之本”之稱。若脾的運化、統血和升清功能失司，則水與食物積于體內，水反則生濕，食反則為積，故脾也被稱為“生痰之源”。本病好發于女性，而女子易憂思傷脾或肝氣橫逆犯脾，木旺乘土，影響中焦化生氣血和運化精微，當水谷和經絡氣血的運行受阻，則助水生濕，濕濁凝聚則成痰，痰隨氣行循經向上停于頸前，發為此病;二則肺為貯痰之器，主一身之氣，為嬌臟，津液和水谷精微的布散依靠著肺脾兩臟，只有肺脾調和，氣機方能舒暢，津液方能輸布，若兩臟不和則水濕內停，痰飲內生，影響脈道中血液的運行，瘀血日久則痰再生，病理產物互為因果，遂生癭。

1.3 血瘀與癭病 一則該病起病較為隱匿，當有明顯癥狀時，正邪交爭已日久，病久入絡，血脈瘀滯，澀而不行。朱丹溪提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”。二則該病易遷延不愈，因氣郁日久化熱，可煎血成瘀，該病在后期多見血瘀較重，痰瘀互阻。同時還應考慮病后期全身氣血失和，肝、脾、腎受損，或年老體弱時，正氣虧虛，氣血乏源，運行無力，瘀血內生，脈道虧澀，正虛則邪戀，外邪易于入侵機體，可見虛實夾雜等復雜證候。在治療過程中不可一味的化痰散結祛瘀，還應加以扶正，才能做到以收全功。

2 臨證經驗

2.1 辨證分型

2.1.1 氣郁痰結型 頸前可觸及腫塊，其質地軟無觸痛，伴心情極易波動，呃逆、反酸、噯氣，脅肋竄痛或脹痛，倦怠乏力善太息，脘腹脹滿，便溏，舌質暗淡，邊有齒痕，舌兩側多沫，舌苔白，脈弦。治以疏肝理氣，健脾祛痰為要，方選逍遙散加減。藥物組成：當歸、白芍、赤芍、茯苓、香櫞、佛手、陳皮、半夏、夏枯草、浙貝母等。逍遙散中柴胡性升散，易傷陰，用香櫞、佛手代替柴胡可達疏肝理氣，和中化痰之功且不傷陰; 當歸甘溫而潤，補血，養血以調經;白芍性涼味苦酸，可斂陰養血柔肝;赤芍苦微寒，可行瘀消腫和涼血止痛;當歸、白芍、赤芍三藥共奏柔肝行瘀解郁之功; 茯苓可健脾祛濕;夏枯草辛散苦泄，可暢利氣機，其性寒又可清泄肝火，浙貝母可宣肺氣，二者互為所用有清泄肝火、散解熱毒、散郁祛結之功。 陳皮與半夏合用可理氣疏肝，化痰除濕。

2.1.2 痰凝血瘀型 痰凝血瘀型的臨床表現有頸部兩側或一側有明顯腫塊，有疼痛感，觸之礙手，病程較長，兼見有胸脅滿脹，倦怠乏力、懶言，或時有頸部異物感或有痰，咳而不解，呼氣不暢，舌質有瘀斑或見紫暗，苔白或膩，脈弦或澀。治以祛痰散結、活血消癭為主，方選逍遙散合二陳湯加減。藥物組成：半夏、陳皮、茯苓、鹽橘核、桔梗、夏枯草、玄參、浙貝母、王不留行、三棱、莪術、牡蠣等。半夏和陳皮相互為用可燥濕化痰，體現了治痰先理氣，氣順則痰消之法;半夏可和胃降逆，陳皮可理氣行滯，二者都無過燥之弊，皆以陳久者良;茯苓助其化痰，可祛濕健脾;桔梗歸肺經，性苦辛，有載藥上行之效，用作引經藥可直達病所;鹽橘核可理氣止痛;玄參可清熱涼血和解毒散結;牡蠣可清熱散結消癭。上方基礎上加酸棗仁、合歡皮、夜交藤、遠志、茯神等可寧心除煩安神，用于兼見入睡困難，心神失養，醒后不得寐者;若觸之堅硬加穿山甲、山慈菇等以軟化結節，山慈菇還有預防腫瘤的作用;血瘀較重者，張蘭教授常重用王不留行、三棱、莪術等以破血通絡軟堅。

2.2 用藥特點 當歸與白芍配伍，最早見于《金匱要略》當歸芍藥散中出現，以養血活血之功在甲狀腺結節的治療中發揮療效。當歸性辛，甘溫且潤;白芍性涼，酸收且滋，兩者配伍動靜相宜，即可和血止痛，又可活血以助散結。天南星、半夏與陳皮配伍，天南星與半夏二者合用化痰力量較強，散結之勢峻猛，張蘭教授常配伍麥冬等滋陰之品以制其溫燥。半夏與陳皮合用，兩藥是“二陳湯”的主藥，取半夏之燥以燥濕健脾，取陳皮之氣香以行氣健脾，氣順則痰自消。對于病程較長，結節較大的患者加以破血之藥，如三棱、紅花、莪術等，療效滿意。另外，本病從始至終應注意氣機的條暢，對于情志不暢患者常用香櫞和佛手。對于氣郁嚴重，以柴胡和香附相配，理氣與調血并重，為氣中之血藥，氣血調和疾病乃愈。另配合桔梗可載藥上行，直達病所。

2.3 含碘中藥的使用 從古至今，含碘中藥在癭病的治療中使用都較為靈活。含碘中藥可分為富碘中藥和少量含碘中藥。富碘中藥如海藻、昆布具有較好的軟堅散結作用，常被用于單純的甲狀腺結節的治療，張蘭教授一般用量為海藻20 g、昆布20 g 。據近代調查研究顯示攝碘量與甲狀腺疾病呈“U”型分布關系，即不可缺乏碘也不可過量攝取，故在臨床中使用富碘中藥要尤為慎重，過量易誘發甲減和橋本氏甲狀腺炎。另一類是少量含碘的藥物，如浙貝母、夏枯草、牡蠣、香附玄參等，碘不是其主要成分，還由很多蛋白質、礦物質和多糖等成分構成，常與其它中藥配伍使用，通過煎煮發生復雜的化學反應，藥物與藥物之間互相佐治與協同。在治療甲亢伴結節的患者過程中，一般選用少量含碘中藥，即可“消癭”又可“平亢”，并重視疏肝解郁之法，以香櫞、佛手為基礎，加牡蠣、夏枯草、莪術等適量含碘中藥，以提高散結消腫臨床療效。

3 醫案舉隅

患者，女，41歲，2019年6月初診。主訴：頸部不適半年，加重1周。現病史：患者近一周因情緒不佳出現頸部不適，為求中醫治療來診。癥見：頸前不適伴有胸悶善太息，常自覺乏力，口中泛苦，二便正常，查體：舌質暗，苔薄白有沫，脈弦滑。理化檢查：FT3、FT4，TSH，TGAb、TPOAb正常，甲狀腺超聲示：右葉甲狀腺1.1 cm×0.7 cm低回聲結節，左葉甲狀腺部分低回聲可見液性暗區，多個低回聲區，大者1.4 cm×1.0 cm。左葉甲狀腺結節（TI-RADS 4a級），余雙葉甲狀腺結節（TI-RADS 3級）。中醫診斷：癭病（痰氣瘀交阻）;西醫診斷：甲狀腺多發結節。擬方：當歸15 g，白芍20 g，赤芍15 g，香櫞15 g，佛手15 g，夏枯草20 g，玄參20 g，桔梗15 g，鹽橘核20 g，浙貝母30 g，莪術15 g，王不留行15 g，延胡索20 g，昆布15 g，海藻15 g，陳皮15 g，姜半夏10 g。14劑，日1劑。2019年7月二診，患者頸部脹滿不適感減輕，口苦消失，睡眠欠佳，舌質暗紅，苔薄白，脈弦。一診方去延胡索20 g，加炒棗仁25 g、合歡皮25 g、夜交藤20 g。28劑，日1劑。2020年2月三診，理化檢查：甲狀腺超聲示：甲狀腺結節（TI-RADS 3級），右葉、左葉分別可見0.28 cm×0.22 cm、0.41 cm×0.38 cm低回聲結節。自述睡眠改善，咽中有痰，舌質淡紅，苔薄白，脈細。二診方去海藻、昆布，加連翹15 g、桔梗15 g。14劑，日1劑。日后隨訪未再復發。

按語：本患者為氣郁體質，初診辨證為痰氣互結，瘀血內阻，所以治以化痰散結，活血化瘀，而選用逍遙散、消瘰丸合二陳湯加減。選用消瘰丸原方中浙貝母化痰散結解瘀，玄參滋陰降火、潤燥軟堅，兩藥合用既能清熱散結，亦兼有養陰之效，加以夏枯草、桔梗、鹽橘核、莪術、王不留行等，可增強清熱散結之效。另外，選用逍遙散原方中當歸和白芍相配以柔肝行瘀解郁，加香櫞、佛手以加強疏肝理氣之效。二診加合歡皮、酸棗仁合用以解郁安神、養心益肝以緩解失眠。海藻、昆布性寒，為防損傷正氣，一般不予長期服用。

4 結語

目前在TN的治療上，L-T4抑制治療、酒精介入療法（PEI）、熱消融治療、核素碘治療、手術切除等西醫療法上都有各自不利之處，已不能滿足患者需求，而中醫藥治療以獨特的辨證論治的優勢，已被越來越多的甲狀腺結節患者所認可。張蘭教授對該病有著多年的臨床實踐與研究，結合實驗室及影像學檢查，將辨證與辨病相結合，根據病情發展的不同階段，謹守病機以“郁”為首，后產生病理產物痰、氣、瘀互結頸前，運用理氣化痰、活血化瘀等法，以逍遙散、二陳湯等經方為基礎靈活加減，辯證求因，一人一方，在臨床上常能取得滿意的療效。不僅減輕臨床癥狀、延緩結節生長，還讓患者免于西醫手術之苦，避免手術的并發癥和部分副作用，并能有效地從根本上避免結節的產生同時也預防結節的復發。

參考文獻

[1]陳海波，施丹，余日勝，等.甲狀腺良惡性結節CT和超聲表現比較[J].浙江醫學，2016，38（17）：1451-1452.

[2]余開選，胡朝恩，宋曉峰，等.260例中老年甲狀腺結節患者3年超聲觀察結果分析[J].中華保健醫學雜志，2015，17（4）：305-306，328.

[3]宋影梅，李華.二維超聲診斷甲狀腺單發結節良性惡性的臨床研究[J].中外醫學研究，2013，11（21）：75-76.

[4]王久善.超聲引導無水乙醇注射治療甲狀腺良性瘤的療效觀察[J].中外醫學研究，2012，10（8）：27.

[5]謝婧，李雙蕾，張未.良性甲狀腺結節的中醫藥治療研究進展[J].亞太傳統醫藥，2018，14（2）：120-123.

[6]趙軍玉，董建軍，姚金銘，等.甲狀腺結節的診療進展[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2014，8（15）：2866-2870.

[7]趙學敏，劉彥汶，王青，等.諸結癖瘤菱形發病皆屬于郁——仝小林教授對女性“三聯”疾病的認識[J].吉林中醫藥，2018，38（6）：629-632.

[8]肖嫻.中醫對人體經絡的認識（之三）十二經的若干問題（二）[J].開卷有益（求醫問藥），2005（4）：16-17.

[9]李滿意，婁玉鈐.正虛痹的源流及臨床意義[J].風濕病與關節炎，2017，6（3）：50-54，68.

[10]李世平.淺談桔梗載藥上行在組方中的巧用[J].內蒙古中醫藥，2012，31（10）：39.

[11]王新，馮詩瑤，王詩源.經方中半夏應用規律新探[J].長春中醫藥大學學報，2018，34（6）：1081-1084.

[12]張蘭，鄒曉寧，姜維娜，等.不同含碘劑量中藥復方對AIT大鼠甲狀腺組織超微結構及病理形態學影響的研究[J].中華中醫藥學刊，2012，30（6）：1196-1198，1441-1442.

[13]張蘭，鄒曉寧，姜維娜，等.不同含碘劑量中藥復方對AIT大鼠IL-1，4，6及TNF-α影響的研究[J].遼寧中醫雜志，2012，39（3）：391-393.

[14]滕曉春，滕笛，單忠艷，等.碘攝入量增加對甲狀腺疾病影響的五年前瞻性流行病學研究[J].中華內分泌代謝雜志，2006（6）：512-517.

（收稿日期：2021-08-06 編輯：黃麗君）