不同年齡段急性ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療后心肺運動試驗特點分析

劉美麗， 那 堃， 李宇珊， 李 毅， 梁振洋， 張 劍， 韓雅玲

1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)為冠心病患者的重要致死原因[1]。由于大面積心肌梗死導致心室重構，進而出現心臟收縮功能障礙，伴有不同程度運動耐量降低[2]。隨著經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)診療技術的發展，患者病死率得到明顯改善，但仍有部分殘余風險，包括明顯的運動耐力下降，嚴重影響患者生存質量[3]。心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing，CPET)作為一項無創、客觀的人體功能學檢查，對于疾病風險分層、評估患者預后以及指導康復等方面具有極大臨床價值[4-5]。本研究旨在探討不同年齡段STEMI患者PCI后CPET的臨床特點，為降低PCI后殘余風險及改善預后提供參考價值。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2016年9月至2018年9月北部戰區總醫院心血管內科收治的PCI后行CPET檢查的106例STEMI患者為研究對象。納入標準：因STEMI入院并完成至少1處冠狀動脈病變PCI；STEMI符合全球心肌梗死定義[6]。排除標準：存在嚴重心力衰竭者；惡性心律失常者；骨骼和關節疾病無法參與運動康復者。根據年齡將其分為A組(年齡<65歲，n=92)與B組(年齡≥65歲，n=14)。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均在心臟康復醫師指導下接受瑞士Schiller公司Cardiovit CS-200系統CPET檢查。采用踏車連續遞增功率方案完成癥狀限制性運動試驗方法。將踏車初始速度設置為60 r/min，靜息至少3 min，然后進行無功率負荷熱身運動至少3 min。根據患者性別、年齡、功能狀態、疾病嚴重程度等，選擇10～25 W/min功率遞增速率進行癥狀限制性負荷運動，繼續記錄時間≥5 min的恢復情況[7]。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者的臨床資料，包括體質量指數(body mass index，BMI)、既往PCI比例、左心室舒張末直徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)等。比較兩組患者CPET執行方案及終止原因。比較兩組患者CPET檢測結果，包括靜息心率(heart rate，HR)、峰值HR、無氧閾心率(anaerobic threshold heart rate，ATHR)、靜息血壓、峰值血壓、無氧閾(anaerobic threshold，AT)血壓、代謝當量(metabolic equivalent，MET)、峰值負荷用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second，FEV1)、第1秒用力呼吸容積占用力肺活量的比值(forced expiratory volume in 1 second/forced vital capacity，FEV1/FVC)、最大通氣量(maximum ventilatory volume，MVV)等。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者男性比例、年齡、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病、卒中史、陳舊心肌梗死病史、既往PCI、LVEDD、LVEF等臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者CPET執行方案及終止原因比較 兩組患者各CPET終止原因比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者主要終止原因為疲乏無力感，均無嚴重不良事件發生。A組患者每分鐘遞增功率、運動總時間均大于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2～3。

表2 兩組患者CPET終止原因比較/例(百分率/%)

表3 兩組患者CPET執行方案比較

2.3 兩組患者CPET檢測結果比較 B組患者靜息HR、ATHR均高于A組，峰值攝氧量、峰值公斤攝氧量、AT每搏氧耗量、峰值每搏氧耗量、MET、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者CPET檢測結果比較

3 討論

CPET為目前唯一的人體整體、多系統功能評估的無創臨床功能學檢測手段，可全面、客觀、定量評價患者心肺功能以及運動耐力。既往研究顯示，CPET的諸多指標，如峰值攝氧量、AT等，對冠心病的診斷、危險分層以及患者預后等具有一定價值[4-5]。有研究顯示，峰值攝氧量與冠心病患者臨床預后呈負相關，每提高1 ml/(kg·min)峰值攝氧量，可降低全因病死率高達10%左右[8-9]。本研究中，兩組患者運動終止原因主要為疲勞乏力，均未發生惡性心律失常、嚴重心絞痛或死亡等不良臨床事件。提示此部分患者出院前行CPET安全有效，與既往研究結果一致[10]。高齡老年STEMI患者運動耐力及臨床預后較差[11-13]。有研究顯示，20～40歲峰值攝氧量每10年降低3%～6%，70歲以后，每10年峰值攝氧量降低比例超過20%[14]。伴隨衰老過程中心血管舒張功能順應性下降以及骨骼肌減少等，均為導致患者峰值攝氧量及運動耐力降低的主要原因[15]。

本研究結果顯示，兩組患者各CPET終止原因比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組患者每分鐘遞增功率、運動總時間均大于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明，A組患者相對年輕，運動耐力及身體機能更佳。本研究結果顯示，B組患者靜息HR、ATHR均高于A組，峰值攝氧量、峰值公斤攝氧量、AT每搏氧耗量、峰值每搏氧耗量、MET、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示，相較于年齡<65歲的STEMI患者，年齡≥65歲STEMI患者心肺功能及運動耐力更差，臨床預后較差，院內CPET檢查安全可行，可早期為此類患者進行危險分層評估，進一步個體化指導患者早期心臟運動康復及臨床治療，為進一步降低PCI后殘余風險及改善預后提供重要參考。

綜上所述，不同年齡STEMI患者的CPET指標存在一定差異，年齡≥65歲的老年STEMI患者可能具有較差的運動耐力以及呼吸儲備。本研究具有一定局限性，樣本量相對較少，且為單中心回顧性研究，無臨床隨訪事件，需進一步更大樣本量、更長時間隨訪的前瞻性隊列研究進一步證實。