心臟康復對于心肌梗死后再發急性冠狀動脈綜合征患者接受經皮冠狀動脈介入治療遠期預后影響分析

翟恒博， 裘淼涵， 張 劍， 張權宇， 張 伊， 王圣熠， 馬穎艷

北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

冠心病(coronary heart disease，CHD)為威脅人類健康的主要非傳染性疾病之一，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)為其最致命的表現形式，常導致高致殘率與病死率[1-2]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)作為CHD及AMI的主要治療策略，可迅速恢復心肌再灌注、緩解心肌缺氧/缺血，降低AMI患者病死率。然而，約20%AMI幸存者在出院后1年內經歷了嚴重心臟不良事件[3]，成功的PCI并非CHD治療終點，PCI未能延緩或逆轉冠狀動脈粥樣硬化的生物學過程，不能消除與冠狀動脈疾病相關的危險因素。PCI后應積極實施CHD二級預防，以改善AMI患者的預后。心臟康復是一項由運動療法、患者二級預防教育及生活方式改變組成的多學科項目，可作為AMI患者持續管理的重要組成部分[4]。科學合理的心臟康復運動可以改善血管內皮功能，維持冠狀動脈斑塊的穩定，促進側支循環的建立，從而改善患者的心功能，減少患者PCI后并發癥的發生，降低病死率[5]。國內外相關臨床指南對心臟康復的實施均給予了強烈的推薦建議及意見[6-9]。然而，目前心臟康復的參與率與依從率均較低[5，10-11]。有研究顯示，基于運動的心臟康復對全因病死率或心血管病死率并無影響，心臟康復后住院率可能會降低，院內心臟康復的實施與臨床預后的關系尚未明確[12]。本研究旨在探討心臟康復對心肌梗死(myocardial infarction，MI)后再發急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者接受PCI遠期預后的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為一項前瞻性單中心數據庫的回顧性分析。選取自2016年3月至2019年3月北部戰區總醫院心血管內科接受PCI的4 000例ACS患者為研究對象。納入標準：因ACS為主要診斷入院治療，包括急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)、不穩定性心絞痛(unstable angina，UA)；住院期間完成PCI；合并既往MI病史；病情穩定，達到出院標準。排除標準：關鍵臨床資料不完整者；住院期間發生不良事件。根據住院期間是否接受心臟康復治療將其分為未康復組(n=3 128)與康復組(n=872)。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集所有患者的基線資料、冠狀動脈介入治療資料、出院用藥情況等。所有患者在出院后常規進行12個月的電話隨訪。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者的基線資料、冠狀動脈特點及介入情況、出院用藥情況、不良事件發生情況。不良事件包括：全因死亡、心源性死亡、MI、缺血性卒中。主要結局為患者出院后12個月的缺血事件，定義為心源性死亡、MI、缺血性卒中的復合終點；次要結局為全因死亡。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 傾向性評分匹配前，未康復組患者年齡、高血壓、糖尿病、既往卒中比例均高于康復組，男性比例低于康復組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者吸煙情況、入院診斷比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。傾向性評分匹配后，未康復與康復組患者各項基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者冠狀動脈特點及介入情況比較 傾向性評分匹配前，康復組患者橈動脈入路比例高于未康復組，靶血管位置為左主干比例低于未康復組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者其他靶血管位置、支架數量、支架總長度、平均支架直徑比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。傾向性評分匹配后，兩組患者冠狀動脈特點及介入情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈特點及介入情況比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者出院用藥情況比較 傾向性評分匹配前，康復組患者出院服用阿司匹林、替格瑞洛比例高于未康復組，服用氯吡格雷比例低于未康復組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者出院服用他汀、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。傾向性評分匹配后，兩組患者出院用藥情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者出院用藥情況比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者不良事件發生率比較 傾向性評分匹配前，未康復組患者心源性死亡、MI、缺血事件、全因死亡發生率均顯著高于康復組，差異均有統計學意義(P<0.05)。傾向性評分匹配后，未康復組患者心源性死亡、MI、缺血事件、全因死亡發生率仍顯著高于康復組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良事件發生率比較/例(百分率/%)

2.5 兩組患者生存分析 兩組患者傾向性評分匹配后主要結局與次要結局的Kaplan-Meier生存曲線見圖1。傾向性評分匹配后，未康復組患者缺血事件及全因死亡發生率均顯著高于康復組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

圖1 兩組患者出院12個月結局事件Kaplan-Meier生存曲線(傾向性評分匹配后)

3 討論

PCI為ACS患者治療的有效方法之一，可有效緩解病情，降低急性期死亡風險。隨著冠狀動脈介入技術的優化及藥物治療的規范，PCI后心臟康復治療成為臨床關注的重點問題之一。心臟康復是在專業治療的基礎上，對患者進行心理、生活方式、運動等方面的綜合指導，以預防心臟并發癥，降低心臟病惡化風險，提高患者的生活質量[13-14]。心臟康復可改善ACS患者PCI后心肌血供和心功能、改善心肌重構、身體機能、運動耐量，降低AMI及心血管疾病的多種危險因素，減少再次血運重建風險，提高AMI患者PCI后生存率[15-19]。有研究顯示，參與心臟康復患者的平均年齡為60歲，且多為男性[20-21]，與本研究納入患者特征相似，提示本研究納入對象具有一定代表性。本研究結果顯示，傾向性評分匹配前，未康復組患者年齡、高血壓、糖尿病、既往卒中比例、靶血管位置為左主干比例均高于未康復組，橈動脈入路比例低于康復組，差異均有統計學意義(P<0.05)。可能因臨床病情限制院內心臟康復的參與，在有限的住院時長下，PCI后術區的恢復也可影響院內心臟康復的參與。本研究結果顯示，傾向性評分匹配前后，兩組患者冠心病二級預防藥物(他汀、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑)使用比例均較高，且差異均無統計學意義(P>0.05)。這表明，目前最佳藥物治療已廣泛、規范使用，在此基礎上進行心臟康復，可顯示出其在預后方面的額外獲益。

有研究顯示，心臟康復的重要性及其有效性是針對所有患者，而不受年齡、性別限制[20]，與本研究中通過傾向性評分匹配校正基線差異后仍可見臨床結局的獲益相一致。本研究中，傾向性評分匹配前、后，未康復組患者心源性死亡、MI、缺血事件、全因死亡發生率均顯著高于康復組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明，PCI后早期院內心臟康復治療可降低不良反應發生風險。多項研究發現，心臟康復治療可顯著降低主要不良心血管事件發生率[22-23]。有研究發現，以運動為基礎的心臟康復有利于改善臨床預后和二級預防AMI[24]。然而，相反的研究顯示，心臟康復組與未康復組相比，再梗死風險及全因死亡率并無顯著降低[25]，與本研究心臟康復后缺血結局及全因死亡結局獲益不一致。可能與薈萃研究納入的人群更為廣泛且隨訪期更長相關，且隨著最佳藥物治療的進展，心臟康復在全因死亡率方面未見顯著降低，但其對心血管死亡風險的降低卻得到更多研究的證實，可以改善患者身心功能，促進行為改變并控制危險因素，從而產生長期的有利效果[19]。本研究Kaplan-Meier生存曲線顯示，匹配后，未康復組患者缺血事件及全因死亡發生率均顯著高于康復組，差異均有統計學意義(P<0.05)。適當的康復運動可降低PCI后冠狀動脈再狹窄的發生率，并有助于顯著減少冠狀動脈支架段晚期管腔丟失[26]，心臟康復可減少MI風險，并降低心血管病死率、全因死亡率及再發心肌梗死發生率[27]，進一步解釋并支持了本研究中康復組患者缺血事件及全因死亡發生率更低的結論。

基于ACS患者接受PCI后可能存在運動恐懼，擔心運動會增加心臟事件發生風險，ACS后焦慮與抑郁的發生率較高，這可能降低患者PCI后依從性，從而減少運動參與。鑒于院內心臟康復治療的安全性已經得到證實，因此出院前完成心臟康復，并給予運動方案制定，進行飲食、心理指導、危險因素管理等健康教育，不僅在院內心臟康復中起到積極作用，更對患者出院后的遠期指導起到至關重要的影響。有研究顯示，全球心臟康復的參與率低于30%[28]。患者出院后參與率較低且依從性差，因此有必要提高其對心臟康復益處的認知。

綜上所述，心臟康復治療可降低接受PCI的MI后再發ACS患者的缺血事件及全因死亡發生風險，改善遠期臨床預后。本研究為單中心回顧性研究，因病情較重，未能順利出院的患者未納入本研究，可能存在一定偏移；患者長期康復的依從性無法評價，需要進一步研究以闡明潛在機制。后續需進行更大樣本、多中心的心臟康復項目研究，推動和完善心臟康復的規范化及普及化。