柴胡疏肝散加減聯(lián)合經(jīng)顱電刺激對(duì)腦卒中后抑郁病人5-HT、BDNF水平的影響

李 倩，劉秀紅

腦卒中后抑郁是腦血管發(fā)生意外后最常見的一種心理并發(fā)癥，大約有一半以上腦卒中病人會(huì)發(fā)生腦卒中后抑郁，其中50%發(fā)生在腦卒中后6個(gè)月[1]。近年來，腦卒中后抑郁發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和神經(jīng)功能，給病人帶來極大的痛苦[2]。5-羥色胺(5-HT)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞物質(zhì)，主要位于大腦、血小板和胃組織中，在腦卒中后抑郁病人中含量較少[3]。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)是在大腦中合成的一種蛋白質(zhì)，主要位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)展過程中對(duì)神經(jīng)元的分化和生長(zhǎng)發(fā)育起著非常重要的作用[4]。經(jīng)顱電刺激主要通過電刺激小腦頂核，改善病人病損區(qū)的供血情況，促進(jìn)大腦皮質(zhì)血清5-HT釋放，進(jìn)而緩解腦卒中后抑郁病人的臨床癥狀[5]。柴胡疏肝散加減來源于《張氏醫(yī)道》第14卷，主要原料為陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草，功效為疏肝解郁、行氣止痛[6]。本研究旨在探討柴胡疏肝散加減聯(lián)合經(jīng)顱電刺激對(duì)腦卒中后抑郁病人5-HT、BDNF水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月—2020年5月在我院就診的腦卒中后抑郁病人250例，男120例，女130例；年齡30～65歲；病程2～5年。按照隨機(jī)數(shù)字分配法分為經(jīng)顱電刺激治療組與聯(lián)合治療組，各125例。經(jīng)顱電刺激治療組，男59例，女66例；年齡(50.00±11.75)歲；病程(3.68±1.07)年。聯(lián)合治療組，男61例，女64例；年齡(50.10±11.70)歲；病程(3.70±1.10)年。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合肝郁氣滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，主證包括盜汗、失眠、乏力、眼睛干澀、口干口苦；次證包括面色發(fā)白、舌苔厚膩、心煩氣躁；脈癥為脈細(xì)懸數(shù)。有2個(gè)以上主證或者1個(gè)主證、2個(gè)次證，即可辨證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦血管會(huì)議制定的關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱CT、磁共振成像(MRI)檢查確診；符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；肝腎功能無異常；神志清楚、生命體征正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙和完全性失語的病人；精神異常的病人；哺乳期、妊娠期的病人；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常的病人；有嚴(yán)重糖尿病、青光眼疾病的病人。病人及其家屬均對(duì)本研究知情，簽署知情同意書。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組病人均給予常規(guī)治療。服用黛力新片(丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20060001，規(guī)格：每片含0.5 mg氟哌噻噸+10 mg美利曲辛)，每日1次，每次1片。在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)給予兩組病人心理疏導(dǎo)。兩組均連續(xù)治療5周。

經(jīng)顱電刺激治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予經(jīng)顱電刺激治療，采用安思利普微電流刺激治療儀(安泰睿醫(yī)療)進(jìn)行治療，首先選用合適的電極片，作用于病人上肢和手指運(yùn)動(dòng)的區(qū)域，陽極放在病人病灶側(cè)半球C3/C4的頭皮上，陰極放置在病人的前額，電流強(qiáng)度為2.0 mA，2 d治療1次，每次20 min。

聯(lián)合治療組在經(jīng)顱電刺激治療組的基礎(chǔ)上給予柴胡疏肝散加減治療，組方：陳皮10 g，柴胡6 g，川芎6 g，香附6 g，枳殼6 g，芍藥9 g，甘草3 g，痰多者加半夏、紫蘇，陰虛火旺者加梔子、丹皮，腹脹者加山楂、神曲，心神不安者加大棗、茯神，病情急重者全方加量加重，水煎取汁，每次250 mL，每日2次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 5-HT、BDNF水平 在病人空腹?fàn)顟B(tài)下，治療前、治療5周后抽取兩組病人靜脈血3 mL，以5 cm的離心半徑、3 000 r/min離心，取上清，-80 ℃保存，10 min后進(jìn)行檢測(cè)。ED723高效液相色譜電化學(xué)檢測(cè)器(北京超越未來科技發(fā)展公司生產(chǎn))檢測(cè)5-HT水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)BDNF水平，取50 mmol/L碳酸鹽緩沖液對(duì)血液進(jìn)行稀釋，在4 ℃下靜置24 h，第2天將其洗滌3次，拋干，在每個(gè)反應(yīng)孔中均加入pH值為7.4的三羥甲基氨基甲烷鹽酸鹽(Tris-HCl)緩沖液，在42 ℃下靜置60 min，將液體移除并拋干，在每個(gè)反應(yīng)孔中加入枸櫞酸將其混勻，并且加入0.1 mL的鄰苯二胺，遮光處理20 min，再次加入磷酸氫二鈉(Na2HPO4)，終止反應(yīng)，用專業(yè)的曲線制作軟件，在波長(zhǎng)450 nm酶標(biāo)儀讀取各孔的吸光度，以BDNF濃度為橫坐標(biāo)，吸光度(OD)為縱坐標(biāo)，最后得出BDNF的濃度。

1.3.2 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、手臂動(dòng)作調(diào)查測(cè)試表(ARAT)、改良Barthel指數(shù)(MBI)、洛文斯頓認(rèn)知評(píng)定量表(LOTCA)評(píng)分 HAMD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：>24分為重度抑郁，18～24分為中度抑郁，7～17分為可能抑郁，<7分為無抑郁。HAMA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：≥29分為重度焦慮，21～28分為中度焦慮，8～20分為輕度焦慮，≤7分為無焦慮。ARAT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：ARAT量表包括抓、握、捏和粗大動(dòng)作4類評(píng)定內(nèi)容，共19個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分分別是0分、1分、2分、3分，滿分57分，分?jǐn)?shù)越高，病人上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。MBI量表滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明病人日常生活活動(dòng)能力越好。LOTCA評(píng)分越高，表明病人的認(rèn)知功能越好。

1.3.3 并發(fā)癥 記錄兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 臨床療效評(píng)定 治愈：病人精神狀況完全緩解，神志清楚，能自主完成日常活動(dòng)；顯效：病人HAMD評(píng)分降至7分以下，且癥狀消失，精神狀況基本緩解，偶爾有消極情緒，可勉強(qiáng)完成日常活動(dòng)；有效：HAMD評(píng)分降至7～17分，部分癥狀改善，病人精神狀況部分緩解，反應(yīng)遲鈍，在家人輔助下可勉強(qiáng)完成日常的活動(dòng)；無效：病人HAMD評(píng)分≥18分，且癥狀無緩解，精神狀況無緩解，生活不能自理[9-10]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后5-HT、BDNF水平比較 治療前，兩組5-HT、BDNF水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組5-HT、BDNF水平均高于本組治療前，且聯(lián)合治療組5-HT、BDNF水平高于經(jīng)顱電刺激治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后5-HT、BDNF水平比較(±s) 單位：ng/mL

2.2 兩組治療前后HAMD、HAMA、ARAT、MBI評(píng)分比較 治療前，兩組HAMD、HAMA、ARAT、MBI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組HAMD、HAMA評(píng)分均低于本組治療前，ARAT、MBI評(píng)分均高于本組治療前，且聯(lián)合治療組HAMD、HAMA評(píng)分均低于經(jīng)顱電刺激治療組，ARAT、MBI評(píng)分均高于經(jīng)顱電刺激治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后HAMD、HAMA、ARAT、MBI評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后LOTCA評(píng)分比較 治療前，兩組LOTCA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組LOTCA各維度評(píng)分均高于本組治療前，且聯(lián)合治療組LOTCA各維度評(píng)分均高于經(jīng)顱電刺激治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后LOTCA評(píng)分比較 (±s) 單位：分

2.4 兩組臨床療效比較 聯(lián)合治療組臨床療效總有效率高于經(jīng)顱電刺激治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合治療組并發(fā)癥總發(fā)生率低于經(jīng)顱電刺激治療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

腦卒中后抑郁是腦卒中常見慢性并發(fā)癥，包括精神癥狀和軀體癥狀復(fù)雜的情感精神障礙疾病[9-10]，幾乎所有的腦卒中抑郁病人都會(huì)出現(xiàn)悲傷、抑郁、心神不安、失眠健忘、喜怒無常、昏昏欲睡等現(xiàn)象，又因病人不配合治療而加重了抑郁癥狀，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，使病人病情日趨嚴(yán)重，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[11-12]。

經(jīng)顱電刺激是在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域中一種被認(rèn)可的腦刺激技術(shù)，該技術(shù)主要是通過低強(qiáng)度的電流對(duì)腦卒中后抑郁病人的大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的活動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，該方案是在病人的頭皮上放置2個(gè)電極片，將微弱的電流作用在病人的大腦皮質(zhì)上[13]，通過改變病人神經(jīng)細(xì)胞膜電位的電荷分布情況，達(dá)到調(diào)節(jié)病人大腦功能，提高病人對(duì)情緒的控制能力，減輕病人抑郁程度的目的[14]。

柴胡疏肝散加減的主要成分為陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草，陳皮可理氣健脾、調(diào)中燥濕；柴胡可疏肝解郁、升舉陽氣；川芎可活血行氣；香附可行氣解郁；枳殼可理氣寬中、行滯消脹；芍藥可養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽；甘草可補(bǔ)中益氣[15-17]。

5-HT在大腦中的含量最多，是平滑肌刺激和血管收縮劑。有研究表明，腦卒中后抑郁發(fā)病的原因是腦卒中病人情緒調(diào)節(jié)通路受到破壞，導(dǎo)致合成5-HT的神經(jīng)元減少，使5-HT受體不能上調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)抑郁[18]。BDNF可以改善神經(jīng)元的病理狀態(tài)，促進(jìn)受損神經(jīng)元的再生和分化，是中樞神經(jīng)以及外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元維持正常神經(jīng)功能所必需的一種物質(zhì)[19]。本研究結(jié)果顯示，柴胡疏肝散加減聯(lián)合經(jīng)顱電刺激可提高病人5-HT、BDNF水平，控制病人病情的進(jìn)一步發(fā)展。

HAMD評(píng)分用于評(píng)估病人抑郁程度，分?jǐn)?shù)越高病人抑郁越嚴(yán)重；HAMA評(píng)分用于評(píng)估病人焦慮程度，評(píng)分越高病人焦慮越嚴(yán)重；ARAT評(píng)分用于評(píng)估病人上肢功能的恢復(fù)情況，主要包括抓、握、捏和粗大動(dòng)作4個(gè)方面的內(nèi)容，臨床上腦卒中抑郁病人經(jīng)過治療以后，在康復(fù)過程中病人上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)要慢于下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)進(jìn)程，但與下肢運(yùn)動(dòng)功能相比，上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)對(duì)病人日常生活和工作比較重要，因此，上肢運(yùn)功功能的恢復(fù)顯得更加迫切。MBI評(píng)分用于評(píng)估病人日常生活能力，得分越高表明病人生活自理能力越強(qiáng)[20]。本研究結(jié)果顯示，柴胡疏肝散加減聯(lián)合經(jīng)顱電刺激可降低病人抑郁、焦慮的程度，提高病人上肢運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力。LOTCA評(píng)分包括5個(gè)方面的內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容的評(píng)分越高，病人的認(rèn)知能力越強(qiáng)[21]。本研究結(jié)果顯示，柴胡疏肝散加減聯(lián)合經(jīng)顱電刺激可提高病人的LOTCA評(píng)分，改善認(rèn)知功能，加快病人的恢復(fù)進(jìn)程。且聯(lián)合治療組臨床療效總有效率高于經(jīng)顱電刺激治療組(P<0.05)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，柴胡疏肝散加減聯(lián)合經(jīng)顱電刺激對(duì)腦卒中后抑郁有較好的治療效果，可改善病人5-HT、BDNF水平，減輕病人抑郁和焦慮程度，提高上肢運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力，增強(qiáng)認(rèn)知功能，且安全性較好。