瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病PCI術后合并睡眠障礙的臨床研究

崔勝利，常 燕，李 娟，康宏瑛，牛燕運，趙自冰

冠心病是心內科常見疾病，其發生與高血壓、糖脂代謝紊亂、肥胖、吸煙、不良生活及飲食習慣、缺少鍛煉等因素有關[1]，是一種慢性、終身性疾病，具有高發病率及病死率，嚴重威脅人們尤其是中老年人身心健康。研究發現，心血管疾病病人往往合并睡眠障礙。徐維芳等[2]調查發現，冠心病病人失眠癥發生率達56.3%，而影響冠心病病人睡眠障礙的主要因素是焦慮和(或)抑郁狀態。寧亮等[3]對169例冠心病住院病人進行研究分析，結果發現，睡眠障礙發生率較高，并發現引起睡眠障礙的危險因素包括女性、年齡、焦慮、抑郁、呼吸系統疾病與高血壓3級。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療冠心病的有效方法，具有創傷小、恢復快、療效確切等獨特優勢，在臨床得到廣泛運用及推廣[4]，冠心病PCI術后病人往往也存在不同程度睡眠障礙，部分病人在行PCI前已有慢性失眠，另一部分病人則是在PCI術后新出現睡眠質量下降[5]。長時間睡眠不足或質量下降，導致機體正常休息需求無法滿足，引起機體免疫力下降，并影響心臟電生理活動，增加冠心病復發及心血管事件風險[6]。 如今，醫學模式正向生物-心理-社會模式轉變，越來越多的學者認可冠心病是一種心身疾病，雙心治療由于在干預心臟及血管因素的同時兼顧病人心理及睡眠逐漸得到重視，加用安神助眠藥物可有效改善PCI術后病人臨床癥狀及睡眠質量，減少住院天數，獲得有益治療效果[7]。目前，臨床上安神助眠藥物種類繁多，較為常用的部分藥物長期服用具有戒斷效應；一些新型助眠藥物療效好，安全性高，但費用昂貴，無疑會增加PCI術后病人經濟負擔繼而影響其依從性?？诜兴帉τ诟纳乒谛牟〔∪伺R床癥狀、減輕不良情緒及提高睡眠質量具有一定作用，但在PCI術后合并睡眠障礙的應用尚缺乏相關報道及研究。本研究采用瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病PCI術后合并睡眠障礙，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年6月—2020年6月邯鄲市中醫院心血管科收治的100例冠心病PCI術后合并睡眠障礙病人作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，每組50例。兩組病人臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合《臨床冠心病診斷與治療指南》關于冠心病診斷標準，并于我院行冠狀動脈造影與支架植入治療，術中至少植入1枚支架；②合并睡眠障礙，睡眠障礙符合《中國成人失眠診斷與治療指南》[8]相關診斷標準；③所有手術均為擇期手術；④病人臨床資料完整，依從性良好。排除標準：①嚴重心力衰竭，美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級；②合并致死性心律失?；蜓鲃恿W不穩定；③合并嚴重精神障礙及智力、認知障礙，或長期服用精神類藥物；④合并急性腦血管疾病及嚴重肝腎功能不全、呼吸衰竭；⑤合并活動性消化道出血；⑥對試驗用藥過敏。

1.3 治療方法 兩組病人術后均給予阿司匹林(德國拜耳公司生產，規格：每片0.1 g，批號：H20130192)每次0.1 g，每日1次；硫酸氫氯吡格雷(賽諾菲公司生產，規格：每片75 mg，批號：J20130083)每次75 mg，每日1次，雙聯抗血小板。阿托伐他汀(輝瑞制藥公司生產，規格：每片20 mg，批號：H20051408)每次20 mg，每晚1次，調節血脂。并根據病人具體情況選擇β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物、營養心肌藥物等治療。對照組在常規治療基礎上，術后第1天即予鹽酸多塞平片(上海信誼制藥生產，規格：每片25 mg，批號：H31022415)口服，每次25 mg，每晚1次，服用前對病人進行指導并充分告知可能發生的不良反應，盡量消除病人疑慮，鼓勵盡量堅持服用。觀察組在對照組基礎上給予瓜蔞薤白半夏湯加減口服，組方：瓜蔞仁15 g，薤白15 g，半夏9 g，丹參18 g，三七10 g，柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，枳殼10 g，當歸15 g，炙甘草6 g。兼有心氣者虛加養心湯；脾虛者加人參、白術、茯苓；陰虛者加麥冬、知母、五味子；瘀血較重者加桃仁、紅花；肝氣郁結者加青皮、夏枯草、白芍；失眠重者酌加龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母；心悸、怔忡者加龍眼肉、夜交藤。每日3次，每次100 mL，治療4周。

1.4 觀察指標 ①比較兩組病人中醫證候積分變化情況，評分內容包括心胸疼痛、胸悶、心悸、氣短、心中煩躁、夜寐不安、精神不振7個方面，分數越高癥狀越嚴重；由2名或以上主治醫師共同參與評分。②采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估兩組病人治療前后心理狀況。③采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表評價睡眠質量，由19個自我評定問題構成0～3分的7個因子(睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥應用和日間功能障礙)，PSQI量表的總分為各因子得分之和，得分范圍為0～21分，分數越高，提示睡眠質量越差。④分別于治療前后抽取病人空腹靜脈血檢測5-羥色胺(5-HT)及去甲腎上腺素(NE)水平。

2 結 果

2.1 兩組中醫證候積分比較 治療后，兩組中醫證候積分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組中醫證候積分低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組中醫證候積分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組術后PSQI、HAMA及HAMD評分比較 治療后，兩組PSQI、HAMA及HAMD評分均明顯低于本組治療前(P<0.05)，且觀察組PSQI、HAMA及HAMD評分均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組PSQI、HAMA及HAMD評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組5-HT、NE水平比較 治療后，兩組5-HT水平均較治療前明顯升高(P<0.05)，NE水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組5-HT水平明顯高于對照組(P<0.05)，而NE水平明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血清5-HT、NE水平比較(±s)

3 討 論

據有關數據統計顯示，我國冠心病患病人數呈逐年上升趨勢，且因心血管病引起的死亡人數居高不下，死亡率已經超過部分發達國家，部分病人雖得以生存，但仍面臨生活質量下降的窘境和后期高昂的治療費用[9]。介入治療在解除冠狀動脈機械性狹窄方面具有不可替代的優勢，使越來越多的冠心病病人獲益，但支架的植入并不能徹底解決病人血管問題，同時，支架植入后的血栓風險亦無法完全避免[10]。介入治療后病人仍需長期規律服用一系列藥物，很多冠心病PCI病人在術后還會出現穿刺部位血腫、疼痛等問題，還有部分病人會對疾病的預后產生消極看法，以上種種因素均可使病人滋生不良心理及情緒，導致病人出現睡眠障礙[11]。術后負面情緒的產生和睡眠質量的下降可引起病人血清中甲狀腺素水平反應性升高及血栓環素的過度釋放，可增加交感神經張力，繼而影響血壓、心率、血液黏稠度及心室顫動閾值，增加斑塊破裂風險，加重心肌缺血[12]。研究發現，PCI術后負面情緒及睡眠障礙會顯著增加術后心血管事件發生概率[13]?？梢?，在冠心病PCI術后的日常管理中，不僅要關注病人的心臟問題，還應該重視病人的心理問題，雙心同治。

目前，臨床上安神助眠藥物種類繁多，較為常用的部分藥物長期服用具有戒斷效應，一些新型助眠藥物療效好，安全性高，但費用昂貴，無疑會增加PCI術后病人經濟負擔繼而影響其依從性。中醫以“整體觀念、辨證論治”為理論基石，在冠心病并發失眠診治方面具有獨特優勢[14]。中醫早在先秦時期已認識到精神情志因素對身體疾病的影響，《內經》有云：“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”，提出了怒、喜、思、憂、恐等情緒的過度表達對相應臟器的影響。《素問·上古天真論》記載：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來?”，強調了修身養性、調節精神對防病保健的重要意義[15-16]。而五臟之中，又數心與精神情志關系最為密切[17]。冠心病歸屬于“胸痹心痛”范疇，其病因為寒凝、氣滯、血瘀，基本病機為心脈痹阻。胸痹心痛病者多心血虧虛，心血虧虛則心神失于濡養，從而導致失眠，失眠又可影響其他臟腑功能，導致肝失疏泄、脾虛痰濕內阻、腎陰虧虛而心腎不交繼而出現相應證候。《內經》中既有“心主血脈”論述，也有“心主神明”記載，“胸痹心痛病”合并“不寐”者，多由臟腑氣血陰陽失調引起心腎不交、擾亂心神所致，治當補虛瀉實、調理心神。本研究采用瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病PCI術后合并睡眠障礙病人，本方由瓜蔞仁、薤白、半夏、丹參、三七、柴胡、川芎、香附、枳殼、當歸、炙甘草等藥物組成，方中薤白滑利通陽，瓜蔞仁潤下通陰，半夏和胃而通陰陽，丹參清心活血以安心神，合三七、川芎行氣活血通脈，血脈通暢則心有所養。不寐病位在心，易累及其他臟腑，首先影響肝臟疏泄功能，故當從肝論治，柴胡功善疏肝解郁，香附理氣疏肝而止痛，枳殼理氣行滯[18]。諸藥同用，共奏通陽、行氣、豁痰之效，使機體氣血通暢、陰陽平和。本方相對于傳統安神助眠西藥，可有效避免長期用藥導致的成癮性及不良反應，安全性更高，療效確切。

本研究結果顯示，治療后觀察組中醫證候積分、PSQI、HAMA及HAMD評分均明顯低于對照組，提示服用瓜蔞薤白半夏湯加減可有效緩解PCI術后病人睡眠障礙，減少負面情緒，改善心理健康狀況。治療后，觀察組5-HT水平明顯高于對照組，而NE水平明顯低于對照組，提示本方能對冠心病PCI術后合并睡眠障礙病人神經遞質水平產生有益調節作用，降低神經系統興奮性。5-HT和NE為腦內主要神經遞質，既往研究證實，抑郁、焦慮等不良情緒與5-HT受體功能下降有關，上調血清5-HT水平對于改善抑郁癥狀具有積極意義[19]，而血清中NE水平越高，則交感神經越興奮[20]。本方中某些中藥成分具有抑制炎癥反應的作用，有利于穩定機體應激反應，降低交感神經興奮性，抑制血清NE分泌，相反，應激反應被削弱后會延緩5-HT分解，所以血清中5-HT水平增加[21]。

綜上所述，瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病PCI術后合并睡眠障礙病人，能有效緩解睡眠障礙，減少負面情緒，改善心理健康狀況，其作用機制可能與該方能夠有效調節血清5-HT和NE水平，進而減輕抑郁、焦慮等不良情緒有關。