老年冠心病病人冠狀動脈介入術后穿刺部位血腫風險列線圖模型的建立及驗證

王維箭，歐永強，潘華福，林瑞珍

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化阻塞血管造成血管缺氧缺血而誘發的心臟病及冠狀動脈功能性痙攣的總稱，又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，臨床可分為心律失常、原發性心臟驟停、心肌梗死、心絞痛及心力衰竭等類型[1]。隨著年齡增加，機體功能降低，生理功能改變，慢性疾病增多，致使老年人心臟病的發病率越來越高[2]。由于老年病人合并基礎疾病較多，且冠心病并無特異性臨床癥狀，臨床治療冠心病尚無有效的方法。冠心病一般發病迅猛，且伴隨心力衰竭、心肌梗死及心律失常等心臟病，因此，該病致死率較高[3]。且老年病人機體各項功能減弱，早期并無明顯冠心病臨床癥狀，導致老年病人冠心病致死率極高，且冠心病發作時，常有惡心表現，并有咳嗽、嘔吐現象，極易誤診為腹部或呼吸道疾病，進而延誤疾病的治療[4]。冠心病病人尤其老年冠心病病人并發癥較多，其并發癥的癥狀亦可使誤診率升高，且老年病人往往會出現心律失常，導致冠心病致死率升高[5]。目前，臨床治療冠心病的方法為冠狀動脈介入治療，對閉塞或狹窄的冠狀動脈有一定的疏通作用，可有效改善心肌血流灌注[6]。冠狀動脈介入治療具有安全性高、創傷性小、病人接受程度高及成功率高的特點，可有效進行血管重建，具有一定的臨床效果[7]，但血管并發癥較常見[8]。而穿刺部位血腫是老年冠心病病人冠狀動脈介入術后主要的并發癥，國內有研究表明冠狀動脈介入術后穿刺部位血腫發生率約為7.0%[9]。本研究旨在分析老年冠心病病人冠狀動脈介入術后發生穿刺部位血腫的危險因素，并建立風險列線圖預測模型?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2020年1月于我院就診的185例行冠狀動脈介入治療的老年冠心病病人。納入標準：①經心電圖、冠狀動脈CT等臨床檢查結合臨床癥狀確診為冠心病，符合《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》有關冠心病的診斷標準；②年齡≥60歲；③接受冠狀動脈介入治療，且為擇期冠狀動脈介入，無相關手術禁忌證；④無嚴重肝、肺、腎等器質性疾病或惡性腫瘤；⑤病人家屬知曉本研究目的，并簽署知情同意書。排除標準：①冠狀動脈介入治療失敗或死亡；②患有精神系統疾病，依從性及配合度較差；③凝血功能異常。

1.2 資料收集 收集病人的臨床資料，包括年齡、性別、體質指數(BMI)、壓迫方式、左室射血分數(LVEF)、動脈壓、心率、應用抗凝藥物情況、Gensini評分、高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、過早下床活動、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)及膽固醇水平等。

2 結 果

2.1 術后穿刺部位血腫發生率 185例行冠狀動脈介入治療的老年冠心病病人中，術后穿刺部位發生血腫17例(9.19%)，術后穿刺部位未發生血腫168例(90.81%)。

2.2 術后穿刺部位血腫的單因素分析 兩組性別、BMI、LVEF、平均動脈壓、心率、Gensini評分、糖尿病、吸煙史、飲酒史、hs-CRP及膽固醇水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，年齡、壓迫方式不正確、應用抗凝藥物、高血壓及過早下床活動比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 老年冠心病病人冠狀動脈介入術后穿刺部位血腫的單因素分析

2.3 術后穿刺部位血腫的多因素分析 將單因素分析差異有統計學意義的指標(年齡、壓迫方式不正確、應用抗凝藥物、高血壓及過早下床活動)納入Logistic回歸分析，結果表明，年齡>70歲、壓迫方式不正確、應用抗凝藥物、高血壓及過早下床活動是老年冠心病病人冠狀動脈介入術后穿刺部位血腫的危險因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 老年冠心病病人冠狀動脈介入術后穿刺部位血腫的多因素分析

2.3 預測冠狀動脈介入術后穿刺部位血腫風險列線圖模型的建立 基于年齡>70歲、壓迫方式不正確、使用抗凝藥物、高血壓史及過早下床活動5項老年冠心病病人冠狀動脈介入術后穿刺部位發生血腫的獨立危險因素，構建預測老年冠心病病人冠狀動脈介入術后穿刺部位發生血腫的列線圖模型，詳見圖1。并驗證該模型，詳見圖2，預測值比較接近于實測值，表明本研究的風險列線圖模型預測能力較好。同時采用Bootstrap內部驗證法對本研究預測老年冠心病病人冠狀動脈介入術后穿刺部位發生血腫的列線圖模型進行驗證，C-index為0.822[95%CI(0.803，0.856)]，詳見圖3。說明本研究列線圖模型的精準度和區分度較高。

圖1 預測老年冠心病病人冠狀動脈介入術后穿刺部位發生血腫的風險列線圖模型

圖2 列線圖模型預測老年冠心病病人冠狀動脈介入術后穿刺部位發生血腫風險的驗證

圖3 列線圖模型預測老年冠心病病人冠狀動脈介入術后穿刺部位發生血腫的ROC曲線

3 討 論

40歲以上為冠心病高發人群，女性病人多于男性。近年來，研究表明，冠心病發病率呈不斷升高的趨勢，且致死率較高[1]。冠狀動脈可以為心臟提供血液，而冠狀動脈發生動脈粥樣硬化會造成管腔閉塞或狹窄，造成心肌缺氧缺血，進而導致病人出現胸悶、胸痛等臨床癥狀。中國衛生調查報告表明，我國冠心病病人已超過1 000萬例，而60歲以上老年人患缺血性心臟病的風險為2.78%，且老年冠心病病人多伴隨多種基礎并發癥，死亡率較高[12]。臨床研究表明冠心病的病理機制主要為膽固醇等其他沉積物堆積在冠狀動脈壁上，造成冠狀動脈狹窄或閉塞，而隨著斑塊的進一步積聚，會影響或阻礙血液的進一步流動，而血流不足會造成心肌缺血缺氧，則會表現出胸痛等癥狀，心絞痛是冠心病比較典型的臨床癥狀[13]。隨著冠心病病情的不斷加重，會逐漸損傷心肌的正常功能，導致心臟泵血異常，誘發心力衰竭[14]。冠心病主要有心絞痛、無癥狀心肌缺血(隱匿性冠心病)、缺血性心力衰竭(缺血性心臟病)、心肌梗死和猝死5種臨床類型，且老年冠心病病人往往癥狀不明確，合并多種疾病，致使冠心病種類及病理機制較為復雜，治療難度較大[15]。冠心病病人的主要臨床治療手段之一為冠狀動脈介入治療，主要通過冠狀動脈造影，采用支架或球囊等介入發生病理性病變的冠狀動脈，擴張狹窄或閉塞的動脈管徑，進而達到治療冠心病的目的[16]。盡管冠狀動脈介入治療可以有效改善冠心病病人心肌血流灌注，但創傷性的動脈介入會誘發多種并發癥，其中穿刺部位血腫是比較常見的血管并發癥之一[17]。本研究納入2018年1月—2020年1月于我院就診的185例老年冠心病病人，其中老年冠心病病人冠狀動脈介入術后穿刺部位血腫發生率為9.19%，與相關研究報道結果[18]較為一致。

本研究結果表明，血腫組與非血腫組性別、BMI、LVEF、平均動脈壓、心率、Gensini評分、糖尿病、吸煙史、飲酒史、hs-CRP及膽固醇水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，而年齡、壓迫方式不正確、應用抗凝藥物、高血壓及過早下床活動比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術后并發癥大多與年齡密切相關，本研究結果表明，年齡>70歲是老年冠心病病人冠狀動脈介入術后穿刺部位發生血腫的獨立危險因素，其可能機制為病人年齡增大，血管脆性增加，凝血機制改變或凝血功能退化，導致發生局部血腫的風險增大。另外，老年冠心病病人皮膚較松弛，難以找到合適的按壓位點，壓迫效果較差[19]。冠心病病人冠狀動脈介入治療術后應壓迫股動脈穿刺處30 min，直至無出血癥狀，并進行加壓包扎，壓迫6～8 h。但大多數壓迫者均只按壓皮膚穿刺點，對于動脈穿刺處未能有效壓迫，壓迫方式不正確，發生血腫風險較大[20]。抗凝藥物會延長凝血時間，并不利于血管穿刺部位止血；另外，抗凝藥物會對血管修復有一定的抑制作用，提高了穿刺部位發生血腫的風險。合并高血壓的冠心病病人，血管張力較大，會對穿刺點血管有較大的壓迫感，影響穿刺部位的愈合，增加了術后發生血腫的風險。術后過早下床活動，重力因素會使穿刺部位壓迫感增加，尤其對于股動脈穿刺病人，過早下床活動會增加穿刺部位發生血腫的風險性；另外，活動會增加穿刺點滲血的風險，影響穿刺部位恢復，進一步增加血腫發生風險。

綜上所述，年齡>70歲、壓迫方式不正確、應用抗凝藥物、高血壓及過早下床活動是老年冠心病病人冠狀動脈介入術后發生穿刺部位血腫的危險因素，基于此，采用列線圖模型預測老年冠心病病人冠狀動脈介入術后發生穿刺部位血腫的風險，具有較高的臨床應用價值。但本研究樣本量較少，且均來自單中心，結果可能存在一定的偏倚。因此，應進一步擴大研究范圍全面分析冠狀動脈介入術后發生穿刺部位血腫的危險因素。