尼可地爾聯(lián)合替羅非班對(duì)STEMI病人PCI術(shù)后療效及預(yù)后的影響

馮燊龍，梁錦鋒，李 梅

目前，臨床對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)一般予以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)以疏通梗死血管，但部分病人PCI術(shù)后仍存在微循環(huán)障礙，甚至出現(xiàn)心肌梗死等不良事件，影響病人預(yù)后[1-2]。有研究顯示，尼可地爾具有保護(hù)心肌細(xì)胞、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、微血管等作用，PCI圍術(shù)期給予尼可地爾有利于STEMI病人術(shù)后微循環(huán)的改善[3]，而替羅非班可快速阻斷血小板聚集通路，改善遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞[4]。本研究旨在探討尼可地爾聯(lián)合替羅非班對(duì)STEMI病人PCI術(shù)后療效及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月—2020年4月我院收治的STEMI病人100例，均接受PCI術(shù)治療，符合STEMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，發(fā)病至入院時(shí)間<12 h，排除嚴(yán)重肝腎功能不全、血小板功能異常、心源性休克、合并PCI術(shù)禁忌證及既往有心肌梗死病史者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組(50例)與對(duì)照組(50例)。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組均于PCI術(shù)前給予常規(guī)口服藥物治療：300 mg阿司匹林、40 mg阿托伐他汀鈣及180 mg替格瑞洛。對(duì)照組PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予鹽酸替羅非班[生產(chǎn)廠家：武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)，規(guī)格：每支100 mL(鹽酸替羅非班5 mg與氯化鈉0.9 g)，國藥準(zhǔn)字H20041165]10 μg/kg，再以0.15 μg/(kg·min)負(fù)荷量持續(xù)靜脈輸注至術(shù)后48 h；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予注射用尼可地爾(生產(chǎn)廠家：北京四環(huán)科寶制藥有限公司，規(guī)格：每支12 mg，國藥準(zhǔn)字H20120069)0.06 mg/kg，再以2 mg/h負(fù)荷量持續(xù)靜脈輸注至術(shù)后48 h。術(shù)后根據(jù)病人病情予以降壓、調(diào)脂、抗凝等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組PCI術(shù)后心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)、即刻心肌血流灌注、ST段回落率及無復(fù)流或慢血流率。隨訪2個(gè)月，記錄兩組主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況及心功能指標(biāo)[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c舒張晚期二尖瓣血流速度比值(E/A)]。PCI術(shù)后即刻心肌血流灌注應(yīng)用門控心肌灌注顯像測(cè)定，心肌血流灌注水平用校正的TIMI血流幀數(shù)計(jì)數(shù)(cTFC)評(píng)價(jià)，當(dāng)cTFC>40幀時(shí)定義為術(shù)后無復(fù)流或慢血流。ST段回落于PCI術(shù)后1.5 h檢測(cè)，分為完全回落(ST段回落>70%)、部分回落(ST段回落>30%且≤70%)和無回落(ST段回落≤30%)。MACE包括心源性猝死、再發(fā)心肌梗死、頑固性心絞痛、惡性心律失常、再次血管重建等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)比較 觀察組術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)比較 單位：例(%)

2.2 兩組術(shù)后即刻心肌血流灌注、ST段回落率及無復(fù)流或慢血流率比較 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后即刻心肌血流灌注降低，ST段完全回落率升高，無復(fù)流或慢血流發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后即刻心肌血流灌注、ST段回落率及無復(fù)流或慢血流發(fā)生率比較

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療后，兩組LVEF、LVEDD及E/A均較治療前改善(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后LVEF及E/A明顯增加，LVEDD明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組PCI術(shù)后MACE發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后MACE發(fā)生率較對(duì)照組降低(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組PCI術(shù)后MACE發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

臨床研究顯示，STEMI起病急且病情嚴(yán)重，其治療以梗死心肌再灌注為目的，常用治療方法有PCI術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、藥物溶栓等，其中，PCI術(shù)作為其標(biāo)準(zhǔn)治療手段，雖然可迅速疏通梗死相關(guān)血管，但病人術(shù)后心肌無復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，STEMI病人PCI圍術(shù)期接受尼可地爾治療，有利于改善術(shù)后心肌血流灌注，保護(hù)心肌細(xì)胞[7]。尼可地爾為新型抗心絞痛藥物，其作用機(jī)制具有雙重性：一是其可促進(jìn)血管平滑肌上鉀通道的開放，抑制心肌膜上鈣離子的釋放，在擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的同時(shí)可降低微血管內(nèi)的阻力，以改善心肌微循環(huán)；二是其具有類硝酸酯作用，對(duì)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈大血管、減輕心臟負(fù)荷效果明顯[8-9]。替羅非班為一類新型受體拮抗劑，對(duì)血小板聚集有抑制作用[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈TIMI血流3級(jí)比例較對(duì)照組升高。提示尼可地爾聯(lián)合替羅非班可改善梗死相關(guān)動(dòng)脈TIMI血流，與皮淑芳等[11]研究報(bào)道一致。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后即刻心肌血流灌注及無復(fù)流或慢血流發(fā)生率降低。提示尼可地爾有利于改善PCI術(shù)后即刻心肌血流灌注，降低無復(fù)流或慢血流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能為尼可地爾通過促進(jìn)鉀通道開放，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌微循環(huán)。劉飛等[12]研究發(fā)現(xiàn)，尼可地爾對(duì)改善PCI術(shù)后無復(fù)流病人心肌微灌注有積極作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1.5 h ST段完全回落率高于對(duì)照組，提示尼可地爾聯(lián)合替羅非班可促進(jìn)病人術(shù)后ST段回落，這可能與尼可地爾具有抑制交感神經(jīng)興奮、減輕心肌過氧化損傷的作用有關(guān)。吳曉鵬等[13]研究發(fā)現(xiàn)，尼可地爾可明顯改善PCI術(shù)中無復(fù)流或慢血流STEMI病人梗死相關(guān)ST段回落。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組治療后LVEF及E/A明顯升高，LVEDD明顯降低，提示尼可地爾與替羅非班聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，更利于STEMI病人術(shù)后心功能的改善。楊穎等[14]研究發(fā)現(xiàn)，尼可地爾可改善PCI術(shù)后心肌無復(fù)流病人的心功能。

隨訪2個(gè)月發(fā)現(xiàn)，觀察組PCI術(shù)后MACE發(fā)生率低于對(duì)照組。提示尼可地爾與替羅非班聯(lián)合治療可降低PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率，這可能與尼可地爾具有解除冠狀動(dòng)脈痙攣、保護(hù)心肌、促進(jìn)心臟功能恢復(fù)等作用有關(guān)，且其對(duì)病人心率、血壓的影響較小，從而減少M(fèi)ACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。周清等[15]研究發(fā)現(xiàn)，尼可地爾可改善STEMI病人術(shù)后微循環(huán)障礙，降低MACE發(fā)生率。

綜上所述，尼可地爾聯(lián)合替羅非班可有效改善STEMI病人PCI術(shù)后心肌血流灌注，降低術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于病人心功能恢復(fù)。