微循環阻力指數對急性冠脈綜合征病人PCI術后預后的預測價值

許巧鳳

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是因各種原因導致冠狀動脈內急性血小板聚集形成血栓，冠狀動脈血流完全或不完全阻斷導致急性心肌缺血引發的臨床綜合征[1]。臨床治療原則是盡早、有效地使得梗死相關血管再通，確保缺血心肌組織的再灌注，目前經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是首選再灌注方法[2]。臨床實踐發現，部分ACS病人盡管梗死相關冠狀動脈恢復血流，且急性心肌梗死溶栓血流分級也達3級，但是主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發生率仍未降低[3]，有研究認為這可能與冠狀動脈微血管損傷和功能障礙，相應心肌組織仍未實現有效再灌注有關[4]。近年來，有研究顯示，微循環阻力指數(microcirculatory resistance index，IMR)為反映冠狀動脈微循環的特異性指標[5]。本研究旨在探討IMR對接受PCI的ACS病人預后的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2016年12月在我院接受急診PCI治療的ACS病人96例作為研究對象，病人或直系家屬簽署研究知情同意書。其中，男61例，女35例；年齡(61.6±8.8)歲。ACS病人出院后均隨訪3年，根據MACE發生情況分為非事件組(隨訪期間未發生MACE，60例)與事件組(隨訪期間發生MACE，36例)。兩組ACS病人入院后均行急診PCI恢復缺血性病灶血供，同時依據指南要求[5]，兩組病人在臨床治療過程中接受控制血壓、血糖、低分子肝素抗凝處理、雙重抗血小板治療(氯吡格雷與腸溶性阿司匹林)、他汀類藥物調脂治療、改善心肌營養代謝等治療措施。本研究方案通過我院倫理委員會審核。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①ACS診斷依據中國醫師協會急診醫師分會制定的《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[6]；②年齡50～70歲；③臨床資料完善，能堅持隨訪，依從性較好。排除標準：①存在心率<60次/min或收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)等血流動力學不穩定狀態；②經評估病人存在心源性休克或嚴重急性心功能不全(即Killip分級為Ⅲ級及以上)；③合并有嚴重臟器功能不全，包括呼吸衰竭、肝腎衰竭等；④罹患各系統的惡性腫瘤、白血病等血液系統疾病。

1.3 冠狀動脈微循環相關指標檢測 急診PCI支架置入后即刻，利用頭端帶有壓力-溫度微型感受器導絲測量系統(圣猶達醫療有限公司)進行冠狀動脈IMR檢測。將不帶側孔的6～7 F指引導管置于冠狀動脈口校正壓力及溫度為零點，記錄冠狀動脈內平均壓力(Pa)；再將體外校正為零點的導絲由引導管內送入靶血管內，距病灶至少3 cm，同時確保微型感受器位于冠狀動脈口處。在冠狀動脈內予以100～200 μg硝酸甘油以保持血管容積，通過快速注入冠狀動脈內室溫生理鹽水3～5 mL測定基線狀態下的平均傳導時間(bTmn)，反復測3次，求平均值。再將三磷酸腺苷快速注入冠狀動脈內，注射速度140 μg/(kg·min)，確保冠狀動脈最大限度充分擴張后，將室溫下生理鹽水3～5 mL快速注入冠狀動脈內，計算冠狀動脈充分擴張下平均傳導時間，即最大充血狀態下的平均傳導時間(hTmn)，反復測3次，求平均值。記錄靜息及充血時的Pa和冠狀動脈內平均壓力(Pd)。IMR=Pd×hTmn，冠狀動脈血流儲備(coronary flow reserve，CFR)=bTmn/hTmn。

1.4 冠狀動脈病變程度評估 采用冠狀動脈病變Gensini積分[7]定量計算冠狀動脈病變程度。①各個分支病變的積分權重：第2對角支及后側支病變系數為0.5，第1對角支、左前降支遠段、右冠狀動脈及各段、后降支病變系數為1.0，左前降支中段病變系數為1.5，左前降支和左回旋支病變系數為2.5，左主干病變系數為5.0；②病變程度評分(狹窄程度從小至大順序)：<25%計1分，25%～<51%計2分，51%～<76%計4分，76%～<91%計8分，91%～<100%計16分，100%(完全閉塞)計32分。冠狀動脈病變Gensini積分等于各冠狀動脈分支系數與相應病變程度評分相乘后累計相加得分。由2名有經驗的專科醫師獨立進行評估，評估結果差距較大時由第3位醫師進行獨立評估。Gensini積分越高，表示病變程度越嚴重。

1.5 預后評估 ACS病人出院后均隨訪3年，隨訪間隔為2個月，隨訪采用門診隨訪或電話問診等方式，在隨訪過程中記錄病人發生MACE的具體類型及時間等。MACE為包括心源性死亡、非致命性再次心肌梗死、嚴重心力衰竭、心室顫動以及惡性室性心動過速等嚴重心血管事件。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、體質指數、吸煙、飲酒、基礎疾病等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組冠狀動脈微循環指標及Gensini積分比較 與非事件組比較，事件組IMR、hTmn、Pd及Gensini積分明顯升高(P<0.05)，CFR明顯降低(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組冠狀動脈微循環指標及Gensini積分比較(±s)

2.3 Logistic回歸分析影響MACE發生的因素 以隨訪3年是否發生MACE為因變量，以IMR、CFR、hTmn、Pd及Gensini積分為自變量，Logistic回歸分析結果顯示，IMR為ACS病人隨訪3年MACE發生的危險因素，而CFR為保護性因素。詳見表3。

表3 Logistic回歸分析MACE發生的影響因素

2.4 ROC曲線分析IMR對ACS病人PCI術后MACE發生的預測價值 ROC曲線顯示，IMR預測ACS病人MACE發生的截斷值為33.5 U，曲線下面積(AUC)為0.738，敏感度為89.0%，特異度為85.1%。詳見圖1。

圖1 IMR預測ACS病人PCI術后MACE發生的ROC曲線

3 討 論

臨床中即使接受急診PCI使梗死相關血管開放，仍有近1/3的ACS病人預后不良[2]，已有臨床研究證實，這部分病人大多存在冠狀動脈微循環功能障礙，導致缺血心肌未能恢復有效血流再灌注[8]。冠狀動脈微循環是指冠狀動脈的微小動脈與靜脈間的血液循環，對心肌供血起著重要作用，因此，有研究認為ACS病人預后與心肌微循環狀態存在較強相關性[9]。有研究證實，冠狀動脈微循環灌注是決定AMI后心肌存活及左心室功能恢復的重要因素[10]。同時，微循環灌注狀態也被證實是冠心病病人MACE發生的獨立影響因素。冠狀動脈微血管功能檢測對冠心病預后判斷具有一定價值[11]。

目前臨床評估冠狀動脈微循環狀態的常用指標為CFR，然而臨床實踐發現，CFR易受冠狀動脈狹窄、心肌橋以及血流動力學等因素干擾且重復性較差，因此準確性較差[12]。近年來，IMR作為一種新的評估指標受到臨床關注[13]。IMR是通過有創性檢查來評估冠狀動脈微循環狀態的特異性指標，操作簡單，不易受冠狀動脈血流指標的干擾，準確度以及重復度均較高[14]。有研究顯示，通過磁共振成像(MRI)技術評估冠心病病人的冠狀動脈微循環異常程度與IMR評估所得結果具有較高的一致性[15]，說明IMR可作為冠心病的診斷指標之一。一項隨訪研究顯示，IMR與ACS病人左心室功能及心室重構存在相關性[16]。因此，有研究者推測IMR能通過評估ACS病人急診PCI術后冠狀動脈微循環狀態，進而有效預測MACE的發生風險[17]。本研究以在我院接受PCI的ACS病人為研究對象，評估IMR對病人預后的預測價值。

本研究結果顯示，與非事件組相比，事件組IMR、hTmn、Pd及Gensini積分明顯升高(P<0.05)，CFR明顯降低(P<0.05)。Gensini積分是臨床最常用的反映冠狀動脈較大分支的病變程度指標。已有研究證實，冠狀動脈微循環相關指標與Gensini積分無相關性[11]，這提示心外膜冠狀動脈較大分支的病變程度與微循環程度沒有一致性，推測可能是某些ACS病人雖然急診PCI術梗死相關血管開通較好但預后較差的原因之一。本研究中，發生MACE的ACS病人IMR及Gensini積分明顯高于未發生MACE的病人，說明這些反映冠狀動脈病變的指標與預后結局可能存在相關性，與部分研究[18]結果一致。進一步行Logistic回歸分析，結果顯示，IMR為ACS病人短期預后的危險因素，提示IMR能預測PCI術后ACS病人3年短期預后結局。ROC曲線顯示，IMR預測PCI術后ACS病人3年預后結局的敏感度和特異度均較高。

綜上所述，IMR能有效評估ACS病人PCI術后的冠狀動脈微循環狀態，對判斷病人短期預后結局也有較好臨床價值。然而本研究的樣本量較小，研究結論仍需要大樣本、多中心的臨床研究進一步證實。