2型糖尿病合并高血壓病人中醫證型、腎功能指標與Hcy的相關性分析

謝秀英，施 弘，李云攀，李秀芬，張廷川

糖尿病是臨床常見的慢性非傳染性疾病之一，引起神經系統、視網膜、腎臟等一系列并發癥，其中以2型糖尿病為主[1]。國際糖尿病聯盟公布的數據顯示，2019年全球糖尿病患病率為9.3%(4.63億例)，預計到2030年將上升到10.2%(5.78億例)，到2045年將上升到10.9%(7億例)[2]。高血壓是以動脈血壓持續升高為主的一種心血管綜合征，常與高血糖、高脂血癥等心血管危險因素共存，可能引起心、腦、腎等靶器官損害[3]。英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)顯示，38%的2型糖尿病病人合并高血壓[4]。2型糖尿病與高血壓常相伴發生，糖尿病合并高血壓病人心血管疾病風險是未合并高血壓病人的2倍，加快了心血管及腎小球的慢性損害過程[5]，由此引起的并發癥明顯增加且更嚴重，其中腎臟損害是重要的并發癥之一。本研究分析2型糖尿病合并高血壓病人中醫證型、腎功能指標與血清同型半胱氨酸(Hcy)的相關性，以期為臨床提供依據，通過生活方式及中西醫結合措施早期防治，控制血糖、血壓，減少腎臟靶器官損害，減少或延緩并發癥發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海市普陀區利群醫院內分泌科收治的2型糖尿病病人497例，根據是否合并高血壓分為2型糖尿病合并高血壓組(DH組)和2型糖尿病未合并高血壓組(DM組)。DH組332例，年齡29～94(67.82±11.00)歲，男149歲，女183例；DM組147例，年齡28～97(62.27±12.05)歲，男78例，女69歲。DH組年齡高于DM組，差異有統計學意義(t=4.944，P<0.001)。所有病人均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 符合糖尿病診斷標準[6]：典型糖尿病癥狀(多飲、多食、多尿、體重減輕)，①隨機血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；凡符合上述任意1條即可診斷。若無典型癥狀者，需擇日復查。中醫辨證分型參照《中西醫結合糖尿病診療標準(草案)》[7]將2型糖尿病分為陰虛熱盛證、氣陰兩虛證及陰陽兩虛證，辨證分型見表1。具備某個證型主癥至少3項，次癥至少2項，同時結合病人舌脈，確定中醫證型。原發性高血壓參照《中國高血壓防治指南2018修訂版》[3]中的診斷標準：非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，排除其他繼發因素引起的血壓升高。

表1 2型糖尿病中醫辨證分型

1.2.2 排除標準 2型糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發癥；嚴重的肝腎功能障礙、心腦血管疾??；原發性腎臟病伴高血壓及梗阻性腎病病人；近期有嚴重感染、創傷、手術的病人；妊娠或哺乳期婦女；無證可辨。

1.3 方法 分析兩組一般臨床資料(性別、年齡)、中醫證型及兼證、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)，HOMA-胰島素抵抗指數(HOMA-insulin resistance index，HOMA-IR)，部分腎功能損害指標[包括尿素氮(urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Scr)、胱抑素C(cystatin C，CysC)、尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio，UACR)]及血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)。分析中醫證型及兼證、腎功能損害指標、Hcy水平的相關性。

2 結 果

2.1 兩組中醫證型及兼證比較 2型糖尿病病人氣陰兩虛證最多(220例)，其次為陰虛熱盛證(144例)，最少為陰陽兩虛證(115例)。兩組中醫證型分布比較，差異有統計學意義(χ2=7.393，P=0.025)。DH組氣陰兩虛證>陰虛熱盛證、陰陽兩虛證；DM組氣陰兩虛證>陰虛熱盛證>陰陽兩虛證。詳見表2。兩組4種兼證分布比較，差異有統計學意義(χ2=9.561，P=0.023)。DH組痰濕比例最高，其次為血瘀，濕熱和氣滯次之；DM組濕熱常見，之后依次為痰濕，血瘀和氣滯次之。詳見表3。可見，2型糖尿病病人氣陰兩虛證居多，合并高血壓者兼痰濕最多，未合并高血壓者兼濕熱常見。

表2 兩組中醫證型分布情況 單位：例(%)

表3 兩組兼證分布情況 單位：例(%)

2.2 兩組臨床資料比較(見表4)

表4 兩組臨床資料比較

2.3 腎功能指標與年齡、Hcy、中醫證型、兼證的相關性分析 Spearman相關性分析結果顯示：BUN、Scr、CysC、UACR與年齡、Hcy、中醫證型均呈正相關，可見年齡越大，Hcy水平越高，早期腎損害越嚴重。詳見表5。

表5 腎功能指標與年齡、Hcy、中醫證型、兼證的相關性分析

3 討 論

2型糖尿病屬中醫學“消渴”范疇，根據林蘭教授提出的三型辨證理論，陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證可反映糖尿病早、中、晚各階段的主要證候特點。陰虛熱盛證多見于糖尿病初期，陰虛為本，燥熱為標，《素問·奇病論》記載：“肥者，令人內熱，甘者令人中滿……轉為消渴”[8]，指出嗜食肥甘厚味，積熱傷陰，陰虛燥熱，則發消渴；氣陰兩虛證多見于糖尿病中期，《備急千金要方》記載：“內消之為病……令人虛極短氣”[9]，指出熱盛傷氣，氣陰兩虛，陰虛內熱，消渴傳變；陰陽兩虛證多見于2型糖尿病并發癥多而重的后期階段，病人消渴日久，熱勢衰減，臟腑經絡氣血陰陽皆虛而衰，陰損及陽，陰陽兩虛[10-13]?！峨s病源流犀濁·三消源流》記載：“有眼澀而昏著”[14]，指出消渴病引發眩暈諸病癥。

高血壓屬中醫學“眩暈”“風眩”“頭痛”等范疇，朱丹溪認為“無痰不作眩”，張景岳主張“無虛不作?！?，王清任指出血瘀是致病的重要因素，故氣滯、痰濕、血瘀等均導致氣血陰陽逆亂，引發高血壓[15-16]。本研究對2型糖尿病病人中醫證候及兼證分析發現，2型糖尿病病人以氣陰兩虛證居多，陰陽兩虛證病人更易合并高血壓，痰濕、血瘀是引起2型糖尿病合并高血壓的重要病理因素。相關性分析結果顯示，BUN、Scr、CysC、UACR與中醫證型呈正相關，與陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證反映糖尿病早、中、晚各階段的主要證候特點一致，陰陽兩虛證多見于糖尿病后期，并發癥較重。

糖尿病及高血壓均可影響心、腦、腎等重要臟器功能，其中腎臟損害是重要的微血管并發癥之一，BUN、Scr、UACR、CysC是評估腎損害的重要指標，血BUN和Scr是反映腎小球濾過功能的主要指標；腎臟疾病初期，尿肌酐和尿微量白蛋白排出量基本維持恒定，故UACR升高可準確反映早期腎損傷[17]。CysC是胱氨酸蛋白酶抑制劑，濃度幾乎全部由腎小球濾過率決定，腎小球濾過率輕度下降時，出現CysC水平升高，CysC是腎小球濾過率早期變化的特異性標志物之一[18-19]。本研究通過對上述指標的分析發現，DH組BUN、Scr、UACR、CysC較DM組升高，表明2型糖尿病合并高血壓病人腎損害嚴重。

UKPDS研究顯示，38%的2型糖尿病病人合并高血壓[4]。一項研究發現，40%～80%的糖尿病病人同時患有高血壓，40～45歲糖尿病病人中40%患有高血壓，70～80歲糖尿病病人患有高血壓比例達60%[20]。有研究顯示，2型糖尿病病人患高血壓風險更高[21]，糖尿病和高血壓常相伴發病。高齡是高血壓和糖尿病的主要危險因素之一，有研究顯示，隨著年齡增長，糖尿病病人發生糖尿病腎病、糖尿病高血壓等并發癥概率明顯升高，表明高齡及高血壓是導致2型糖尿病病人發生各類并發癥的重要影響因素[22]。Hcy升高與高血壓和糖尿病發生密切相關[23]。血清Hcy水平升高，自由基過量生成，引起一系列應激反應，使內皮細胞受損，血黏度增高，流動性下降，形成微循環障礙[24-27]；過度刺激血管平滑肌細胞，加劇動脈粥樣硬化，導致血管彈性降低，引起病人小動脈收縮，加劇水鈉重吸收[28-29]。Hcy水平升高與糖尿病和高血壓并發癥密切相關，其中Hcy通過多種機制均引發腎小球破壞[27]，最終導致腎損害。胡娜[29]臨床研究顯示，2型糖尿病合并高血壓病人血清Hcy指標水平高于單純高血壓病人及正常人，表明2型糖尿病合并高血壓病人血清Hcy水平變化與糖代謝及血壓升高有關。本研究結果顯示，DH組年齡和Hcy均高于DM組，BUN、Scr、CysC、UACR與年齡、Hcy均呈正相關，可見年齡越大，Hcy水平越高，早期腎損害越嚴重，提示2型糖尿病合并高血壓腎臟損害的機制可能與高齡和血清Hcy水平升高相關。

綜上所述，2型糖尿病病人以氣陰兩虛證居多，痰濕、血瘀是引起2型糖尿病病人合并高血壓的重要病理因素。2型糖尿病合并高血壓較未合并高血壓病人腎損害嚴重，其機制可能與高齡和血清Hcy水平升高有關。隨著2型糖尿病合并高血壓患病率逐年增高，應加強對糖尿病及并發癥的早診斷及早治療，中醫藥治療優勢明顯。本研究局限性在于缺乏分子生物水平的實驗研究，今后可從細胞或分子水平分析中醫藥作用于糖尿病合并高血壓的機制，從而為臨床治療2型糖尿病合并高血壓提供依據。