兒童期家庭社會經濟地位對中老年健康狀況的路徑分析

于奇，吳炳義，武繼磊*

(1 北京大學 人口研究所，北京 100871；2 濰坊醫學院 管理學院，山東 濰坊 261053)

健康不僅僅是沒有疾病或不虛弱，而是身體的、心理的健康和社會適應的完美狀態，它是反映個體生存狀況的基本測量指標，也是追求高水平生活質量的前提。隨著人口預期壽命的延長和疾病譜的改變，人群亞健康趨勢呈現出明顯的年輕化走向，嚴重影響人群生活質量。預防是最經濟、最有效的健康促進策略，為積極有效解決當前突出的人群健康問題，必須要堅持“關口前移”，“預防為主”，對生命早期的健康危險因素進行積極干預。“健康中國2030”中指出，要堅持“全方位全周期保障人民健康”(1)中國政府網.中共中央國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，2016年10月25日，網址：http://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.，就必須要從全生命周期的視角去理解健康問題，對于影響健康的環境、醫療衛生服務、行為生活方式，從社會、家庭和個人的角度進行針對性干預。以此為理論指導，從兒童期視角出發，理解中老年健康的影響因素，有助于更為全面的理解健康影響因素，促進實現“健康中國”。

在健康影響因素中，社會經濟地位(Socioeconomic Status，SES)的不平等易導致健康領域的不平等。社會經濟地位用以反映個體所處的社會階層，社會經濟地位較高者，在醫療、生活方式和健康促進等各個方面都具有明顯優勢。社會經濟地位具有代際傳遞和累積效應，尤其當下獨生子女較多，父輩的社會經濟地位將會進一步強化子代的社會經濟地位，致使隨著年齡增長，會加劇兒童期不同家庭社會經濟地位人群的健康不平等問題(康傳坤，文強，2019；徐潔，李樹茁，2014)。事實上，已有研究發現，生命早期的家庭社會經濟地位對個體健康狀況產生的影響，會持續到中老年時期(仲亞琴，2014；李月，陸杰華，2020)。兒童期較低社會經濟地位的人群在中老年時期的機體活動能力較差(Zhong et al.，2017)，在成年后心理不良的概率增加60%(Mckenzie et al.，2011)，并且會增加罹患心血管疾病、糖尿病等疾病的死亡風險，過早死亡的可能性更高等(Galobardes et al.，2008)。總的來說，目前已有研究以生理、心理指標測量人群健康水平，發現兒童期的家庭社會經濟地位會對健康產生長遠影響，但從全生命周期的視角來說，其作用路徑為何？不同作用路徑是否存在差別？從“全方位”角度如何進行干預？這些問題仍需要進一步討論。

鑒于此，本研究以WHO提出的健康理念為依托，從生理、心理和社會適應三個維度構建健康測量指標，并從生命歷程的理論視角出發，結合健康影響因素的“全方位”性構建理論分析框架，深入探討兒童期家庭社會經濟地位對中老年健康的影響及其作用機制，從而有助于從生命源頭更好地理解健康決定因素與健康之間的關系。一方面是對現有理論與實證模型進一步完善；另一方面是量化描述生命早期社會經濟地位差異對健康產生影響的作用機制，以期從全生命周期的視角，為提高人群健康公平和有關政策制定提供依據。

1 文獻回顧與理論假說

1.1 生命歷程與健康

生命歷程是在人的一生中隨著時間的變化而出現的，受到文化和社會變遷影響的年齡級角色和生命事件序列(李強等，1996)。生命早期的家庭環境是對個人影響的關鍵時期，若該時期個體處于不良的社會經濟環境，對健康狀況產生的負面影響是持續且長期的，并且生命后期社會經濟條件的改善也難以抵消由此帶來的健康劣勢(劉亞飛，2018)。利用生命歷程視角研究健康問題常用的分析框架主要有三種，即關鍵時期模型、累積劣勢理論和路徑模型。

關鍵時期模型是指在生命發展關鍵階段，危險因素的暴露會對器官、系統的結構與功能產生持續的、長期的影響，且不會被后期的經歷所改變。芬蘭的一項隊列研究以發現，3-18歲是兒童成長發育的關鍵時期，此時較低的家庭社會經濟地位會明顯增加成年后代謝綜合征和2型糖尿病的患病風險(Puolakka et al.，2016)；國內研究同樣發現，兒童期社會經濟地位處于劣勢的中老年人患糖尿病、心臟病的風險更高(李佳月，2018)。

累積劣勢理論是解釋生命早期危險因素作用于健康狀況的重要機制。從全生命周期的視角來看，中老年時期的健康劣勢并不僅是當下形成的，而是生命歷程中諸多健康危險因素累積的結果。生命早期由諸多因素導致的健康劣勢，會隨增齡導致劣勢效應累積，加劇健康不平等問題(鄭莉，曾旭暉，2016)。比如，兒童期營養不良導致機體健康受損，青少年時期缺少受教育機會致使難以習得健康的生活方式，以及衛生資源的可得性較差等，這些健康風險層層積累和傳遞，最終會導致晚年更高的健康受損概率(孫文中，刁鵬飛，2018；李黎明等，2020)。因此，生命后期的健康劣勢是在一定社會情境中，個人、家庭和社會互動的結果。

路徑模型指一系列相互關聯的暴露因素會影響后期的健康狀況。強調生命早期的健康危險因素可以通過中介變量影響機體健康水平，如兒童期健康狀況、成年期的社會經濟地位、生活方式等(仲亞琴，2014)。已有研究指出(張小寧等，2019)，兒童期家庭SES作用于中老年健康的路徑主要有4條，一是兒童期家庭SES直接影響中老年健康；二是兒童期家庭SES以中老年SES為中介變量，影響中老年健康水平；三是兒童期家庭SES首先作用于兒童期健康狀況，進而影響中老年健康；四是兒童期家庭SES影響兒童期健康，兒童期健康作用于中老年SES，進而影響中老年健康。綜合來看，在路徑模型下，兒童期家庭SES主要通過直接和間接兩種方式影響中老年健康狀況。

然而，實證結果發現，兒童期家庭SES作用于中老年健康主要是間接效應。國外調查數據(Mckenzie et al.，2011)以健康自評作為因變量發現，中老年時期的SES是兒童期家庭SES作用于成年期健康自評的中介變量，在控制了中老年SES后，這種直接效應顯著增強。國內研究則分別以生活自理能力、健康自評、抑郁狀況為測量指標發現，在控制了中老年SES、以及人口學、行為特征等因素之后，兒童期家庭SES對中老年健康的直接效應不顯著，并提出兒童期SES主要通過對中老年SES、兒童期健康狀況等中介變量間接影響中老年健康(仲亞琴，2014)。因此，探討兒童期家庭SES對生命后期健康狀況的影響，必須要通過中介變量構建作用路徑。

“健康中國2030”中提出要以“全方位”的視角來保障人民健康水平，這就必須要結合健康影響因素的廣泛性來選擇合適的中介變量，構建理論分析框架。綜合健康醫學模式認為，影響健康的四大因素包括生物遺傳、環境因素、行為生活方式、醫療衛生服務(盧祖洵，姜潤生，2013)，該醫學模式為本研究探討兒童家庭SES與中老年健康關系的作用路徑提供了思路。

1.2 兒童期家庭SES與健康

兒童期家庭SES會對全生命周期健康產生的影響是持續且深遠的。社會經濟地位對健康的影響是持續的、累積的，尤其是兒童期家庭SES，會貫穿個體的整個生命周期。近年來，部分學者開始從生命歷程的視角出發，關注兒童期家庭SES與成年期健康的關系，致力于從源頭探究健康差異(Hayward and Gorman，2004)，如較低的家庭SES作為童年期負面影響最大的逆境事件，會通過累積劣勢機制對個體整個生命周期產生影響(李月，陸杰華，2020)。

目前研究采用的健康評價指標主要包括生活自理能力、心理健康狀況、患病風險等。對于該領域的研究，國外數據豐富且研究相對較多。在美國，基于Health and Retirement Study(HRS)數據的兩項研究發現，兒童期處于低家庭SES的人群，成年后的生活自理能力較差，失能風險較高(Luo and Waite，2005；Bowen，2009)。在心理健康維度同樣存在類似發現。新西蘭的一項研究發現相比于兒童期家庭SES較高的人群，兒童期較低家庭SES的人群心理健康狀況差的可能性更大(OR=1.60)(Mckenzie et al.，2011)，以抑郁為例，個體成年后抑郁風險是較好兒童期家庭SES個體的2.38倍(Bareis and Mezuk，2016)。伴隨著國內專題和追蹤調查數據的豐富，國內類似研究也日益增加。如2013年CHARLS數據中發現相比兒童期父親受教育程度較高者，父親教育水平較低者老年階段的殘疾風險高出19.8%(Zhong et al.，2017)，這在CLHLS數據中同樣得到證實(Gu，2011)。此外，國內也有相關研究以腦卒中、健康自評等為測量指標，均發現兒童期較差的家庭SES是中老年健康的危險因素(仲亞琴，2014；張小寧等，2019)。

綜上，我國已經存在從生命歷程視角，研究兒童期家庭社會經濟地位對成年后人群健康水平的關聯研究。但現有研究也存在明顯的局限性：第一，健康測量指標的構建尚存在不足之處，已有研究對健康水平的測量均為生理或心理某一單一維度，未能涵蓋生理、心理和社會適應這一完整的健康體系。第二，在構建影響因素分析時，多以多變量回歸分析為主，計算兒童期家庭社會經濟地位與中老年人健康水平的關聯，但缺乏較為明確的作用機制分析。基于此，本研究嘗試通過量化回歸分析和結構方程模型相結合，構建包括生理、心理和社會適應在內的綜合健康測量指標，以綜合健康醫學模式為依托，納入社會經濟、醫療衛生服務以及行為生活方式等因素為中介變量，構建理論分析框架，進而探討生命早期家庭社會經濟地位對中老年健康的長遠影響與作用路徑，以期從“全方位全周期”的角度，為促進人群健康公平，提升人群健康水平提供借鑒。

2 研究設計

2.1 數據來源

數據來源于“中國健康與養老追蹤調查”(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)，該項目是由北京大學主持的一項大型社會調查研究，收集了一套代表我國45歲及以上的中老年人家庭與個人的高質量微觀數據。CHARLS全國基線調查于2011年開展，2014年以回顧性調查方式，對受訪者開展生命歷程調查，記錄了受訪者兒童期家庭背景、遷移史等信息。本研究以2014年生命歷程數據和2015年中老年時期數據作為主要資料來源，但仍缺少中老年當前經濟狀況的測量，故將2013年數據為補充，并與2014和2015年數據按照ID號進行個案清理和變量合并。排除45歲以下受訪者和異常值，最終納入研究對象14947人。

2.2 變量的定義和選取

本研究的被解釋變量是中老年人群的健康狀況。依據WHO的健康定義“身體、心理和社會交往的完好狀態”，強調健康的生理、心理和社會交往三個層面，故研究以生理健康(生活自理能力)、心理狀況(抑郁)和社會交往情況(社交參與種類)來測量健康，并將這3個維度的健康狀況合并為總體健康。指標選擇與測量如下：

以生活自理能力(ADL)來測量中老年人群的生理健康狀況，包括洗澡、穿衣、上廁所、控制大小便、上下床和吃飯6個方面，設有“沒有困難、有困難但仍可以完成、有困難，需要幫助和無法完成”4個選項，將“沒有困難”視為“未失能”，若其中一個指標不能完成則為失能，將第2-3個選項視為中度失能，并將6個指標合并為一個變量測量受訪者ADL；以受訪者的抑郁狀況反映其心理健康狀況，問卷采用流行病研究中心抑郁量表簡表(CES-D10)進行測量。量表中共10個訪題，其中設有8個消極訪題，2個積極訪題，對上周的感覺和行為進行測量，每題均有4個選項，很少或根本沒有、不太多、有時或者有一半的時間、大多數的時間。對于消極訪題，如“我睡眠不好”，4個選項分別計0、1、2、3分；而積極訪題，如“我對未來充滿希望”則進行反向計分，并計算總得分，總分在0-10分為正常，11-30分為抑郁，得分越高，抑郁程度越高；社會交往是對生理和心理健康的一個重要體現，也是生物-心理-社會醫學模式的一個關鍵層面。以參加社交活動種數反映社會交往情況，數據庫中原始問題為多選題，具體描述為“您過去一個月是否進行了下列社交活動？”，共設置“串門、跟朋友交往”等10項具體活動，同時設有“不參加任何活動”這一選項。總體健康狀況通過對生活自理能力、心理健康狀況和社會交往進行標準化處理得到，并通過聚類分析分為“健康受損”和“健康”兩類。經過同向處理，上述健康指標得分越高，表示健康狀況越好。

解釋變量為兒童期家庭社會經濟地位。社會經濟地位常用的測量指標有收入水平、教育程度、職業、及居住地等。相應地，兒童期家庭SES的評則通常采用父母的SES衡量，如父母的受教育程度容易獲得，是最佳的兒童期家庭社會經濟地位的評價指標(黃潔萍，尹秋菊，2013)；父母的職業狀況相對穩定，回憶偏倚較小；由于城鄉結構存在較大差異，不同的出生地和兒童期居住地往往也用以反映兒童期家庭SES(Zhong et al.，2017)。結合已有文獻，本研究盡可能選取客觀測量指標，以減弱內生性問題對研究結果帶來的影響。最終選取受訪者出生地、父母受教育程度、兒童期男/女撫養人職業以及兒童期家庭經濟狀況自評作為兒童期家庭社會經濟地位指標。在2014年生命歷程問卷，將兒童期界定為17歲之前。

控制變量的納入以綜合健康醫學模式為理論依托，即考察生物遺傳、環境因素、行為生活方式、醫療衛生服務利用四個方面，該理論模式較好地體現了健康影響因素的廣泛性。相應地，納入中老年時期的社會經濟地位、生活方式、衛生服務利用，以及意外傷害和兒童期健康狀況等具有代表性的測量指標構建理論分析框架。其中，中老年時期的社會經濟地位指標包括受訪者當前居住地、受教育程度以及經濟狀況自評；生活方式中主要有老年人的吸煙、喝酒以及體育鍛煉情況；衛生服務利用包含“兒童期和中老年時期能否及時就醫”兩個二分類指標；此外，還納入“是否發生過意外傷害”和“兒童期健康狀況自評”進行分析。

2.3 數據基本情況

變量的描述統計見表1。在所有受訪者中，54.7%的中老年人總體健康狀況較好，其中，生活自理能力、抑郁、社會交往的平均分分別為(2.94 ± 0.25)、(2.37 ± 0.51)、(1.62 ± 0.65)。受訪者平均年齡在61歲以上，其中男性占47.5%，且87.3%的受訪者有配偶，居住于城市的受訪者較少(26.1%)。就兒童期家庭SES來說，絕大多數受訪者出生于農村，出生于城市的受訪者僅占8.1%，母親受過教育的比例(11.5%)明顯低于父親，且職業均以務農為主。

表1 變量基本情況

2.4 研究方法

在數據分析過程中，首先，對人口社會學屬性變量和健康狀況進行描述性分析；其次，在對受訪者健康狀況進行聚類(p<0.05)分析的基礎上，將其轉變為二分類變量，并運用二元Logistic回歸，探討中老年健康狀況的影響因素；最后，運用AMOS 21.0構建結構方程模型，構建分析兒童期家庭SES對中老年人口健康狀況的影響框架和作用路徑。

3 實證分析與結果

3.1 回歸結果

將生活自理能力、抑郁和社會交往3個變量合并為總體健康狀況，并將其作為因變量，根據結果聚類可將其分為“0=健康”和“1=受損”兩類，以兒童期家庭SES為自變量，通過逐步控制人口學變量、中老年SES、醫療衛生服務利用、生活方式等變量，最終獲得全模型。模型系數檢驗結果顯示，父/母受教育水平、男性撫養人職業、兒童期健康狀況、當前經濟狀況、等變量被引入模型，回歸系數的Wald檢驗(p< 0.05)，模型有統計學意義。

總體來看，低齡、男性、較高的兒童期家庭SES和中老年SES、良好的生活方式、中老年時期及時就醫、未遭受意外傷害和兒童期較好的健康狀況是中老年健康的保護因素。其中，就兒童期家庭SES指標來說，父母受教育程度、男性撫養人職業、兒童期家庭經濟狀況對中老年健康狀況的影響差異存在統計學意義(p< 0.05)。母親未受教育的受訪者健康受損風險較其母親受過教育的1.146倍，父親未受教育的健康風險較其父親受過教育的1.171倍，男性撫養人職業為務農的風險相比于非務農者的1.328倍，兒童期家庭經濟狀況差的受訪者相較于兒童期家庭經濟狀況好的受訪者健康受損風險增加22.3%。整體上來說，兒童期家庭SES越高，中老年健康狀況越好(見表2)。

表2 兒童期家庭SES與中老年人健康風險的Logistic回歸分析

3.2 結構方程模型分析

回歸分析發現，良好的兒童期家庭SES是中老年健康狀況的保護因素，其他控制變量對中老年健康也存在不同程度的影響，但尚需要對具體的作用路徑進行探討。

本研究納入年齡、性別和婚姻3個人口社會屬性變量作為外生變量；并設有5個潛變量：兒童期和中老年SES作為社會環境變量，選取兒童期和當前是否能夠及時就醫測量醫療衛生服務利用狀況，以吸煙、喝酒和體育鍛煉反映生活方式；在此基礎上，加入兒童期健康狀況和意外傷害作為中介變量(變量賦值見表1)。據此構建初始模型，并依據回歸模型結果、結構方程的載荷系數與路徑系數進行整理，得到最終模型(見圖1)。

圖1 最終模型

通過模型的適配度檢驗可以發現，主要指標均符合模型檢驗標準，說明該模型具有較強的可靠性和可信性(表3)。

表3 模型適配檢驗

最終模型的路徑系數均有統計學意義(表4)(p<0.05)。“兒童期家庭SES”對“中老年健康”的作用路徑通過五個中介變量實現，分別為“中老年SES”、“衛生服務利用”、“生活方式”、“意外傷害”和“兒童期健康狀況”。通過比較潛變量間路徑系數可知，“兒童期家庭SES”對“中老年SES”(0.726)，以及“中老年SES”對“中老年健康狀況”(0.638)均有較大影響。也就是說，兒童期家庭SES在很大程度上決定了中老年時期的SES，而中老年SES是中老年健康的主要影響因素。換言之，兒童期家庭SES作用于中老年健康最主要的影響路徑為“兒童期家庭SES-中老年SES-中老年健康狀況”。“累積劣勢理論”可以對此現象加以解釋，該理論強調暴露于不良社會經濟因素的強度及持續時間的累積，原有的劣勢會變得更加顯著，也就是說生命早期處于較高的社會經濟地位，后期這種優勢將會隨時間的累積而更具競爭力，對健康起到促進作用，反之亦然。

表4 路徑系數估計結果

5 結論與討論

在建設“健康中國”的時代背景下，本研究結合健康的多維性，從生理、心理和社會適應三個維度，構建了綜合性健康測量指標，并以“全方位全周期”的政策思想為指導，從全生命周期的角度探討生命早期家庭社會經濟地位因素對后期健康水平的影響及其作用機制，以實現對全生命周期中的健康危險因素進行及早干預，從而發揮預防的最大效益，為促進提高人群健康水平和制定健康公平政策提供借鑒。在生命周期中，許多密切關聯的因素影響個體健康狀況。因此，疾病預防和健康促進應從生命早期開始，要采取“從生命早期預防”的理念和策略，促進全民健康(宋新明，2018)。研究發現，兒童期家庭社會經濟地位越高，中老年時期的健康狀況越好，前者對后者的影響可以通中老年時期的社會經濟地位、衛生服務利用、兒童期健康狀況等多條路徑產生影響，其中，中老年時期的社會經濟地位是最為關鍵的中介變量。因此，全生命周期的健康促進必須將兒童期作為重要抓手，同時關注社會經濟地位的異質性，從生命早期對低家庭SES兒童進行“精準幫扶”。

一方面，從全生命周期的視角來說，要對生命早期的健康危險因素進行及早干預。兒童期家庭SES對中老年健康狀況的影響具有持續時間長、影響范圍大的特點。從關鍵時期模型的角度解釋，兒童期是個人發展的關鍵時期，危險因素的暴露會對器官、系統結構、功能及健康狀況將產生持續、長期影響，且不會被后期經歷改變(劉亞飛，2018；Hanlon，2005)。以健康修復為例，家庭SES對健康的影響突出表現為疾病的預防和治療效果，低社會經濟地位人群對醫療衛生服務資源的可及性和利用度往往較差。兒童若患病未能及時就醫，極有可能影響某些特定生理功能的發育，若該時期由于某些健康危險因素導致的健康劣勢，即便今后社會經濟狀況得到改善，對健康造成的負面影響也是難以抵消的(劉亞飛，2018)。農村、偏遠地區的醫療衛生服務可及性和利用度均處于較低水平，建議通過健康教育和健康促進，提高父母對孩子生病及時就醫的重視程度，給予貧困人口適度政策優惠，對低階層者可適度降低醫保繳費標準，將治療兒童常見病、多發病的有效藥物納入醫保覆蓋范圍。

另一方面，中老年人群社會經濟地位的異質性是促進健康公平的重要突破點。結構方程模型結果顯示，“兒童期SES-中老年SES-中老年健康狀況”是最重要的影響路徑。中老年SES作為最重要的中介變量，很大程度上由兒童期家庭SES決定，說明SES具有代際傳遞特點。已有研究也有類似發現，并且提出，當下較少的孩子數量會強化家庭SES的代際傳遞(Hanlon，2005)，這將不利于社會的垂直流動，加劇由SES的兩極差異帶來的健康不平等問題。因此，必須要重視兒童期家庭SES對整個生命周期發揮的重要作用，將縮小生命早期社會經濟地位差距作為降低生命后期人群健康差異的重要抓手。相比其他社會經濟地位指標，受教育程度具有更高的可塑性。社會地位的向上流動不僅是要提高低SES人群的收入水平，更重要的是從根本上增強人群獲得較高社會經濟地位的能力。當前，我國已消除絕對貧困，貧困地區兒童的家庭SES已得到改善，但與高家庭SES的群體相比仍存在較大差異，突出表現為以城鄉為特點的二元社會結構下，受教育程度的兩極分化現象(張小寧等，2019)。提高人群整體健康水平，促進建設健康中國，必須要精準定位焦點人群，而提高兒童期低SES人群的受教育水平則是重要發力點。因此，必須要充分重視教育在提高人群社會經濟地位中發揮的重要作用，扶貧政策在對貧困人口進行經濟救助之外，更重要的是教育扶貧，要關注偏遠地區、農村地區教育事業的發展情況，尤其關注處于劣勢經濟地位兒童的受教育程度，從“授人以漁”的角度促進人群獲得提高自身社會經濟地位的能力。

兒童期良好的社會經濟地位有利于生命后期維持較高的健康水平。全人群全生命周期的健康促進必須要從兒童期開始，關注生命早期社會經濟地位的異質性導致的生命后期人群健康差異。全面保障和促進人群健康水平的提高必須要聚焦于低家庭SES兒童，著力改善兒童較差社會經濟地位。其中，最關鍵的是要構建促進社會向上流動的體制機制，通過提高受教育水平等多種機制，給予兒童提升社會經濟地位的能力，以減少對整個生命周期產生的健康風險，避免長期處于健康危險因素之中，從而實現“關口前移”，從生命早期進行及早預防，以促進生命后期人群整體健康水平的提高，減少健康差異，實現健康效益最大化。