三級綜合醫院績效考核指標構建探討

宋龍達 劉保童

摘要：通過對《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中提出的各類績效指標的分析，將績效指標進行拆分、歸類、整理融入到院內績效考核中，構建適應發展規劃的院內績效考核體系。

關鍵字：三級公立醫院 績效考核 績效指標 指標設置

績效管理是醫院管理的發動機，是醫院衛生經濟管理“無形的手”，由于所處的醫療環境不同，各醫院逐漸形成了自己的績效管理模式，形式各有不同、種類繁多，如成本核算辦法、平衡記分卡績效考核、千分制質控考核、年度績效考核、單項獎等[1]。2019年國務院辦公廳發布了《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（下文稱作意見），面對更加明確的指導和監管，如何重新構建自己的績效管理體系成為各醫院衛生經濟管理的首要任務。

1績效考核的改變

意見對三級公立醫院明確提出4個維度54個項目的考核指標，考核精準度更高、針對性更強，相對于以前粗放式的管理大幅提高了管理精度，并且在很多方面提出了進一步的要求。

1.1堅持公益性，提高醫療服務效率

明確了公立醫院的公益性，糾正了醫院發展緊盯經濟效益的誤區，有利于糾正過度醫療。逐步引導形成預算與績效管理掛鉤的管理體系，引導醫院由粗放式的野蠻擴張向精細化的績效管理轉換，有利于從根本上提高醫院服務能力和運行效率。

1.2實現標準化，提升考核精準度

意見明確提出了績效管理的體系框架，醫院的發展方向更加明確，各省市按屬地化原則、經濟發展水平調節不同指標的權重和標準，使得醫院的區域性定位更加準確，發展方向精準度更高、針對性更強。

1.3堅持信息化，發揮大數據優勢

意見中指出的大多數的績效考核指標均由醫院的經濟數據計算構成，各獨立軟件之間的數據共享、集中處理、兼容互通等對醫療機構信息平臺提出了更高的挑戰，另外對大數據分析人才的儲備、衛生經濟管理的能力、決策反饋的機制等也有了更高的要求。

2指標體系分析

國家雖然明確了考核的54個指標，但是這些指標多是針對醫院整體設立的，在院內績效考核時還需要找出對應的技術指標或密切關聯的指標，進而通過相關指標的考核達到提高醫院整體經濟指標的作用。

2.1醫療質量

2.1.1功能定位

功能定位中涉及7個考核指標雖然均為比例類指標，但是可以拓展或拆分為工作量指標應用于各臨床科室的考核中，門診人次與出院人次比、日間手術占擇期手術比例、出院患者手術占比、出院患者微創手術占比、出院患者四級手術比例、下轉患者人次數、特需醫療服務占比均可以拆分為相對應的數量指標對各科室進行考核，進而不斷提升醫院總體比例。數量類的指標更有利于科室間進行工作量的對比。

2.1.2質量安全

質量安全類涉及8個指標，其中5個指標為比率類指標，手術患者并發癥發生率、I類切口手術部位感染率、大型設備檢查陽性率、低風險組病例死亡率、優質護理服務病房覆蓋率這5個指標不易拆分為數量類指標分別進行考核，并且部分不適用于科室的直接考核中，如低風險組病例死亡率，如果院內低風險組病例死亡率較低，沒有必要納入考核范圍，定期組織病例講評即可。單病種質量控制可以拓展為多個相關指標進行控制，如單病種申報量、單病種開展量、單病種低于申報率等。大型醫用設備維修保養及質量控制管理、通過國家室間質量評價的臨床檢驗項目數這兩個指標主要是針對職能管理和學科發展提出的要求，可以用于考核相關的職能科室，不易用于醫、護、藥、技類科室的考核。

2.1.3合理用藥

合理用藥一共6個指標，其中點評處方占處方總數的比例主要針對藥劑科進行考核，可以拓展為數量指標處方量和藥事服務量進行工作量考核;抗菌藥物使用強度、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率可用于考核臨床科室和門診科室，也可拓展考核藥占比、抗菌藥物使用量等指標，相較于以前多數醫院只考核藥占比，意見中的指標指向精度更高，更傾向于基本藥物、抗菌藥物的管理，要求各醫院藥品管理再上一個臺階;基本藥物采購品種占比、國家組織藥品集中采購中標藥物使用比例更傾向于對藥品采購部門的管控，可作為此類部門評價的指標。

2.1.4服務流程

服務流程管理涵蓋三個指標，門診患者平均預約診療率、門診患者預約后平均等待時間兩個指標主要針對門診管理質量進行考核，可以拓展考核科室單日門診量、門診預約人次、門診人次、單日出診人次、分診人次等數量類指標;電子病歷引用功能水平等級重點考核醫院信息能力和醫療管理質量，可作為對相應職能科室的考核指標。

2.2運營效率

2.2.1資源效率

資源效率一共提出兩個指標每名執業醫師日均工作量負擔和每百張床藥師人數，這兩個指標可以拓展為日均在院人數、床位使用率、醫生床數比等指標分解考核進而達到控制對應指標的目的。

2.2.2收支結構

收治結構提出10個指標，除資產負債率由財務管理實現外，其他指標均可在全成本核算的基礎上進行拓展形成，并可以提煉相應指標考核臨床科室，這里就不再贅述。

2.2.3費用控制

費用控制提出5個指標，門診均次費用增幅、住院均次費用增幅、醫療收入增幅三個指標可以拓展為門診量、出院人次、醫療收入額等數量指標的考核，進而達到控制均次費用的效果;門診次均藥品費用增幅、住院均次藥品費用增幅可以拓展為門診藥占比、住院藥占比指標進行考核。

2.2.4經濟管理

經濟管理涉及兩個指標，全面預算管理可以作為職能輔助科室的考核指標，還可以拓展為預算完成度，預算完成比等指標;規范設立總會計師是對醫療機構的指導性指標，不適宜作為院內考核的指標。

2.3持續發展2A6D48F3-B6E9-4858-A24A-77A9CE883EA3

持續發展設置9個指標，人員結構、人才培養、學科建設、信用建設四個分類，這些指標多是針對醫院整體考核的指標，也是醫院發展的指導性指標，不適宜作為院內考核的指標，如果想加入可以將學科建設類、人才培養類設置專項將的形式進行激勵。

2.4滿意度評價

滿意度涉及三個指標，門診患者滿意度、住院患者滿意度、醫務人員滿意度三個考核指標審核分解為科室維度的滿意度進行考核，但是考核的難點在于數據的收集辦法，需要醫院建立有效的數據收集、數據分析、持續改進的制度。

3醫院內部考核體系的建立

通過對所有指標的分析，可以將54個績效指標進行分類、分解，通過任務分解、明確職能、制定標準等手段融入到醫院的管理中，進而形成持續改進、有效控制、持續監控的目的。

3.1部分指標通過醫院整體規劃持續改進

部分整體類指標無法通過分解進行考核，我們可以作為醫院發展規劃進行持續改進，比如麻醉、兒科、重癥、病理、中醫醫師的占比、科級成果轉化、資產負債率等作為醫院管理重點關注的問題，持續改進。

3.2部分指標確定為職能科室職責專項提高

有些指標可以直接下達到相關的職能科室進行管理，如大型設備維修保養及質量控制管理可以由醫學工程類科室作為工作職責有效控制、監管;衛生技術人員職稱結構可以由人力資源管理相關部門作為工作重點持續優化。另外科研類的、公共信用類的也可以由專門的部門負責監管。

3.3部分指標化解為臨床績效考核指標持續監控

通過之前的分析，大部分指標我們可以通過分解融入到醫療類科室的績效考核中。可以按照考核辦法不同區分類工作量類、效率類、專項類，如各類手術量、門診人次、出院人次、門診預約人次等可以作為工作量類考核[2]，通過組合的工作量考核達到預期考核目的;如輔助用藥占比、手術并發癥發生率、萬元收入能耗支出、醫療服務收入占醫療收入比例、各類滿意度等設定各科室標準，通過是否達標進行考核;如學科建設類、人才培養類可以設定為專項獎勵。

4醫院績效考核需要注意的其他問題

4.1選擇的考核指標要和階段性發展戰略保持一致

意見提出的績效指標是針對全國的三級公立醫院，我們在構建自己院內的績效考核指標時要選取符合自己發展現狀的指標。如門診量較少的醫院，科室適當減少關于門診預約、門診等候時長等指標的考核;如果醫院偏外科性質，可以減少相關藥品考核的比重，加大手術類考核比重，還可以根據醫院的總體規劃分階段的選取績效指標，意見指出的部分績效指標縱深較大，如藥品相關績效指標有針對基本用藥的、輔助用藥的、抗菌藥物的、次均藥品費用的，可以分階段進行考核，如先有效控制總開單藥占比，當達到預期后，再進一步的控制基本用藥和輔助用藥的比例結構，或者控制總藥占比的基礎上再分別控制門診、住院藥占比。

4.2選取科室考核指標應盡可能易于計算

根據在長期的臨床科室成本核算和績效考核經驗，越復雜的指標體系設計對科室的引導性越差，全成本核算的基礎上計提獎金的做法，科室會非常明確的擴大收入同時降低成本，進而有效的提高獎金，當實施績效考核初期，科室面對復雜的指標體系無所適從，不知道該如何改進。科室對數量類指標和達標類指標較敏感，如果我們直接考核門診等候時長，科室不好控制，如果我們一邊考核門診人次，一邊要求出診醫生人次，引導科室增加同門診量的出診醫師人次進而就能較好的減少等待時間。工作量為基礎的考核辦法有利于激發醫護人員的工作積極性，進而提高醫療質量、技術水平，促進學科發展。[3]

4.3形成定期調整績效考核指標制度

績效考核制度一旦確定，很多醫院長時間不調整，根據實際經驗這樣效果并不太好，當醫院的整體經濟情況發生變化時，要適時、適當調整績效考核指標，或者調整參照標準，這樣才能起到持續改進的作用。當醫院的中期經濟管理目標達成，或中心工作進行了調整，也應該及時的調整考核體系，綜上所述建立起一套完整的績效考核體系還需要定期分析醫院整體經濟數據，及時調整績效考核的引導方向，這樣才能保證醫療工作的持續改進。

參考文獻：

[1] 許大國 羅芳 羅杰等 醫院綜合績效考核體系的構建與實施[J] 《中國醫院管理》2014年4期 73-74

[2] 汪卓赟 周典 張新書等 基于工作量核算模式的綜合性醫院績效考核探討[J] 《中國醫院管理》2014年3期 27-29

[3] 王東 張亮 基于工作量核算模式的民營醫院績效考核實證研究：與湖北省黃石愛康醫院為例[J] 《中國衛生經濟》2015年6期 81-832A6D48F3-B6E9-4858-A24A-77A9CE883EA3