全科醫生臨床思維診治精神心理疾病總結

趙曦

一個正確診斷或診療方案離不開恰當的臨床思維方法。由于工作在基層社區衛生服務機構中的全科醫生沒有大醫院那樣先進設備和輔助檢查的幫助，因此全科醫生診療水平的高低更取決于他的臨床思維是否正確。在診療過程中要正確運用全科醫生的臨床思維，充分發揮基層全科醫生較大醫院專科醫生特有的臨床思維，對精神心理疾病診治有很大幫助。下面我們通過一個案例來闡述。

案例：患者葉某，女，49歲，主訴“反復噯氣、燒心”，7個月之久就診。患者自稱噯氣很嚴重，影響進食和與人交流，自我感覺很難堪。同時患者還伴有很明顯的燒心，反流癥狀，且燒心是持續性的，一天到晚都會發作。多次到大醫院就診進行胃鏡檢查，結果均提示“淺表性胃炎”，給予促進胃動力和抑酸藥治療，但效果不佳。

該患者居住在轄區某小區，離社區醫院近，所以經常到我中心來看病開藥，一來二往我們彼此很熟悉，建立起朋友式的醫患關系。通過深入交流，患者打開心扉，談到家庭隱私，自己的丈夫一直鬧離婚，夫妻關系不和，她感到很緊張，擔心被別人嘲笑，越緊張打嗝噯氣越厲害。經入戶家訪家屬敘述，患者睡眠質量差，入睡后噯氣現象消失，經了解其陳述“夫妻關系緊張”情況屬實。綜合考慮，患者應為功能性疾病，精神心理因素在疾病發展中起了一定作用。經SCL-90篩查陽性，SDS總分55分，SAS總分52分，均異常。最后診斷為：（1）抑郁障礙 （2）焦慮障礙 （3）非特異性過度噯氣 （4）胃食管反流。

治療方案：1、入戶家訪，每周隨訪一次，協調改善家庭關系，對患者家屬說明病情，配合治療。2、支持性心理治療，認知行為治療。為患者詳細講解疾病情況，使之對疾病有一個正確的認識，并告知患者這不是嚴重疾病，只要遵從醫囑，規律用藥和治療，一定能治愈，以緩解患者精神壓力。同時向患者解釋燒心，經常噯氣會造成胃食管反流，引起燒心。打嗝是精神心理因素引起的，沒有器質性疾病，患者要放松，正確對待社會、家庭問題和生活事件。3、藥物治療。應用質子泵制劑（PPI）、抑制劑，同時給予胃動藥和抗抑郁藥。治療2周后，患者癥狀明顯改善，打嗝次數很少，燒心癥狀消失，睡眠質量改善，患者對治療效果非常滿意。

在全科門診中，就診者病情多樣，軀體疾病與精神心理問題交錯，紛繁復雜。作為全科醫生除了具備一般的臨床思維外還具有以下基本特征：

1、以病人為中心，而不是以疾病為中心，以家庭為單位，以社區為范圍，注重醫患交流、醫患互動，建立朋友式的醫患關系。

2、以服務對象的健康問題為導向的臨床思維是全科醫生診療思維一大特征，有別于專科醫生的以疾病為導向的臨床思維。

在醫療實踐中很多患者的軀體疾病癥狀是由于心理社會因素所致的精神疾病，而非單純的軀體疾病。這也是全科醫生臨床思維適應于生物—心理—社會醫學模式，對精神心理疾病診斷發揮著獨特作用。全科醫生在接診疑似患有精神心理問題的患者時，要揚全科醫學的“長”，即全科醫生臨床思維適應于生物—心理—社會醫學模式;避全科醫學的“短”，即缺少高精尖醫療設備，全科醫生必須遵循以下原則開展精神心理疾病的診治：1.尊重患者，醫生的尊重和同情本身就對患者有一定的治療意義。很多患者對精神心理疾病存在疑慮，怕被當成精神病，有病恥感。如醫生能在交談中體現對患者的尊重，表現出對患者病痛的同情，則有利于消除他們對精神心理疾病的疑慮。因此，對前來就診的患者要加以鼓勵，使他們相信醫生可以給予幫助，傾訴內心不快既有利于醫生了解他們的情況，也減輕了他們的精神心理負擔。2.嚴守秘密，精神心理疾病常涉及患者的隱私，如夫妻關系、人際關系、個人經歷和社會問題等，患者不希望為其他人知曉。因此非相關醫務人員不得參與交談，如果處理不當，也構成法律問題。醫生對患者所談的個人隱私應嚴守秘密，不應隨便談論，這是醫生應當遵守的最起碼的職業道德。但對于一些緊急情況，如自殺、傷人等應及時通知相關人員和專業醫療機構。3.應對慎重，醫生在交談過程中如未弄清楚問題的性質和原因之前，切勿輕易回答問題。對問題的解釋要恰如其分、有理有據、細致耐心，應用科學知識，引導患者自己尋求問題答案。回答患者的問題既不能簡單、草率地敷衍患者，也不能單純說教。如一時難以回答，也應說明，可請患者進一步提供資料、進行精神心理檢測等增加對問題的分析4.記錄詳實，對于每一個交談的患者都應該予以客觀并盡可能詳盡的書面記錄，并寫明對病情的敘述和描寫是來源于患者的自述，還是親友的描述，尤其是對于一些情況難以核實的內容更需要寫明。如果患者或其家庭成員之間描述不一致，則應該將每一方面的內容均如實記錄，并親自向第三方核實，以獲得最真實可靠的信息。

在與精神心理疾病患者交談要掌握談話技巧，首要是弄清楚患者想要咨詢的問題是什么。由于患者不知道、不愿意或者不知如何說明就診原因，因此患者開始向醫生講述的問題有時并非是他們就診的真正原因。或者出于各種原因，患者采取迂回曲折的方式說明就診的原因。這就需要全科醫生能察覺、分辨、引導患者說清就診原因。如患者訴說常常心悸、胸悶，但真正的問題是焦慮;患者訴說乏力、食欲減退、記憶力減退，但其真實原因卻是情緒抑郁。此外，醫生還需明確詢問問題的性質、對患者的影響程度、問題原因、誘發因素等。全科醫生在診療精神心理疾病時應該注意的以下幾個問題：1.采用生物-心理-社會醫學模式;2.防止漏診器質性疾病;3.適當運用心理治療;4精神藥物的應用;5.全科醫生必須掌握精神心理疾病的轉診指證，適時適當的轉診是全科醫生的職責。

綜上，全科醫生在全科門診診療過程中要充分發揮全科醫學和社區衛生服務的特點，運用全科醫學臨床思維和理念對精神心理疾病進行診療。正確的思維是醫療質量的保證，要避免“設備現代化，思維簡單化”的臨床傾向。