醫院介入醫學影像檔案的現狀與改進

文/青島大學附屬醫院 徐淳 徐浩；青島市立醫院 王子軒

醫院的醫學影像檔案范圍很廣，CT、MR、PET、CR （計算機X線攝影）、DR（數字X線攝影）、DSA（數字 減影血管造影）、乳腺鉬靶、數字胃腸、伽馬刀、血管外介入導航儀等醫學檢查與治療所形成的影像資料都屬于醫學影像檔案。隨著PACS系統的廣泛應用，特別是在大型三甲醫院中的普及，其中CT、MR、PET、CR（計算機X線攝影）、DR（數字X線攝影）等這些多以靜態抓取圖像為特征的影像檔案已經實現數字化診斷、海量存儲、信息共享等功能，還能節省大量儲存空間。為患者和利用者提供良好的利用體驗，大幅提高利用效果。而DSA （數字減影血管造影）、血管外介入導航儀等以動態圖像存儲的醫學影像檔案，因其對介入手術過程關鍵環節的完整記錄，采集、利用與保管具有特殊性，往往容易被忽視，本文重點討論這部分醫學影像檔案的現狀，以期發現問題，進行分析，找出規律，提出改進措施。

一、研究對象及方法

（一）研究對象。筆者從兩個方面調查了青島市某三甲醫院2019～2021年介入手術室近3年來的介入手術影像檔案現狀。一是近3年介入手術影像檔案的構成及院內外利用情況；二是該檔案利用登記的流程。

（二）研究方法。經過統計分析每年介入手術影像檔案的構成比，及近3年的變化趨勢，分析檔案利用登記的流程，找出規律，分析原因，探討規范改進的途徑。

二、現狀及存在的問題

2019～2021年，青島市某三甲醫院介入手術影像檔案庫存及利用情況如表1所示，介入手術影像檔案院內主要用于教學科研、醫療糾紛的判定，院外主要用于患者需求或法醫鑒定等。2019～2021年共有介入影像檔案10309份，利用158份，總的利用率為1.53%；其中2019年利用率為1.7%，2020年利用率為1.72%，2021年利用率為1.25%，總體利用率都不是很高，而且利用率有下降的趨勢。具體原因如下：一是因PACS系統的使用大幅提高了工作效率，既縮短了工作時間，又提高了服務質量。現在患者出院時都可以拿到介入手術影像記錄光盤，患者因復診、轉診或外地就診等可直接攜帶光盤完成，不用再次到醫院查閱記錄，極大方便了患者。目前因患者需求而再次查閱介入影像檔案的多是因時間久遠、光盤丟失等原因；二是因醫療糾紛或法醫鑒定原因利用介入影像檔案近3年來變化不大，這方面的需求基本維持在一個固定水準上；三是介入手術影像檔案是對介入手術過程中關鍵步驟的真實記錄，在教學和科研方面有廣泛的應用前景，特別是在疑難病例、罕見病的研究方面有很強的針對性，其在教學科研方面應該能夠大有作為，但數據顯示近3年的利用率并不高，說明科室對該工作明顯重視程度不夠，這方面的利用并沒有得到深入開發，介入影像檔案在教學科研方面的作用大有潛力可挖；四是介入手術影像檔案是對介入手術過程中關鍵步驟的、動態的真實記錄，也就意味著其在圖像的采集及利用流程等方面不同于一般的醫學影像檔案，信息采集需要更加專業，更加規范，利用審批流程的設計需要更加科學與合規，才能讓這些以醫務人員知識、經驗與汗水凝結的智慧結晶發揮更大的作用。

表1 2019～2021年青島市某三甲醫院介入手術影像檔案庫存及利用情況（n,%）

青島市某三甲醫院介入手術影像檔案利用登記的內容包括日期、姓名、序列號、科室、刻錄人、領取人共六項，從登記的情況來看，登記項目簡單，登記質量不高，形式單一，既不能清楚體現出介入手術影像檔案指向，也沒有利用目的，介入手術影像檔案利用統計、分析與整合意識淡薄。而且，該表自2012年開始使用，期間一直沒有調整過，已不能適應數字化醫院發展的需求。造成這些短板的主要原因：一是介入手術影像檔案的直接管理者一般為介入手術室內的技術或護理工作人員兼管，其檔案管理僅限于科室內部管理，他們具備一定的醫學知識背景，但缺乏檔案管理的專業技能，缺少檔案專業培訓，在保管和使用流程上不規范、不嚴謹；二是管理者和利用者對此項工作的重視程度不夠，怕麻煩、應付表面工作的情況時有發生，責任意識、檔案意識需要進一步提高；三是沒有系統完善的登記利用的臺賬，項目過于簡單，不利用于后期的統計、分析與整合；四是登記流程采用紙制手工登記，沒有嵌入介入手術影像檔案系統，為后期的研究工作帶來困難；五是介入手術影像檔案采用科室服務器與光盤同時保存，光盤僅刻錄保存一套，且沒有定期抽檢，重新刻錄，在檔案保管的安全性方面尚存在漏洞。

三、改進措施

（一）改進介入手術影像檔案的分類方法。目前介入手術影像檔案的分類方法是按照年度分類法進行分類保存，即年度期限—類別—影像號（序列號）。這種分類方法按年度查找檔案資料，方便管理。但不區分按病種、手術級別，不利于后期檔案的利用分析。建議可以按照類別分類方法進行歸檔保存，即機構（科室）—年度期限—病種—手術分級—影像號（序列號）。這種分類方法可以按照病種和手術級別進行查詢，為深入挖掘介入手術影像檔案的價值創造了條件，便于后期數據統計、分析、整合，能夠有效提升檔案潛在的價值。

（二）規范介入手術影像檔案的保存機制。介入手術影像檔案是醫學影像檔案中很重要的一部分，為保證檔案資料的安全，要建立“雙軌制”保存影像檔案資料，并定期備份數據。一方面，利用PACS系統及相關信息平臺，將介入手術影像檔案保存在科室（醫院）服務器上，既實現了海量保存，又解決了軟件新舊系統更新及相關數據維護問題；另一方面，利用系統的刻錄功能把介入手術影像檔案信息轉移到光盤進行保存。光盤的分類保存方法參照上述類別分類法進行保存。同時，按照《電子文件歸檔光盤技術要求和應用規范》要求保存光盤，存放光盤時要垂直置于光盤架內，不宜過多，防止擠壓引起損壞。溫度控制在4～20℃，相對濕度 20%～50%。要定期抽檢光盤，對疑難病例、罕見病的介入影像檔案要定期拷貝。

（三）合理確定介入影像檔案的保存年限。介入影像檔案可以參照住院病歷的保管年限，一般按照30年進行保存，但其中典型病例、罕見病或是在教學、科研等方面有重大利用價值的檔案，應該永久保存。

（四）完善介入影像檔案各項管理制度及流程。從介入影像檔案的采集、整理、保存、利用各個環節建章立制，規范流程。介入手術影像的采集要按照要求力求完整、規范，重要的手術過程不能遺漏。要按照檔案管理的技術要求和規范進行整理與歸檔。健全介入影像檔案保存制度，嚴格執行。完善介入影像檔案借查閱制度與流程，確定科室副主任或護士長具體分管介入影像檔案的管理工作。本科室工作人員或本院其他醫務人員，如需使用，填寫借查閱申請單，經科室分管領導同意后，方可使用。患者及家屬需提供身份證，填寫借查閱申請單，經介入影像檔案管理人員核對身份后，提供利用。如果用于司法或醫療事故、糾紛等用途，需要醫院醫務部門同意后，方可提供利用。

（五）采取技術手段保證介入影像檔案的安全性。介入影像檔案的信息化給廣大利用者帶來巨大便捷的同時，其本身也存在一些安全隱患，信息的刪減變得很容易且不易被發現，還有計算機、服務器病病毒感染、黑客攻擊等等。因此，日常信息安全防護工作至關重要，可以建立從網絡層、系統層和應用層面的安全機制，安裝智能防火墻和病毒入侵自動檢測系統，自主完成病毒攔截并阻止網絡攻擊。系統管理人員和使用人員分級授權，采集、編輯、刪減、復制、刻錄等各項操作必須留有記錄，通過身份驗證、加密、數字簽名等技術對用戶訪問權限進行控制，切實保證介入影像檔案的真實性與完整性。

（六）深入挖掘介入影像檔案的潛在價值，在日常管理與維護的基礎上，構建介入影像檔案教學科研資料數據庫。介入影像檔案是對手術過程中，手術記錄的動態記錄，其中蘊含主刀醫師對手術方案的選擇、手術技巧、患者反應、手術細節的處理等等關鍵因素。醫學既是一門自然科學，又是一門實踐科學，通常一名合格介入醫師的培養既離不開醫學基礎知識的學習，更重要的是需要培養實踐操作能力，在臨床手術實踐中不斷積累經驗，豐富學識，掌握各項手術技巧，才能從容應對手術過程中因患者個體情況、病情的復雜程度等各種突發或常見的狀況，為患者解除病痛，挽救生命。所謂見多才能識廣，介入影像檔案在臨床帶教、規范化培訓等方面具有重大作用，構建介入影像檔案教學科研資料庫顯得尤為迫切和必要。在實際操作中，應該從以下幾點著手：

一是利用PACS系統，以病種或手術分級為基礎，選取不同時間同一病種的介入手術記錄，或各類介入手術的影像記錄，將其導入教學系統相應的模塊中。教學系統可按介入醫學專業人才的培養方案和課程標準為指南，以介入手術目錄為框架，建立心血管介入、外周血管介入、神經血管介入、綜合介入等介入影像檔案模塊，在實踐工作中，不斷充實完善。介入影像檔案導入教學系統時，為滿足教學的需求，需要注意同時把患者的基本信息、患者的現病史、既往史等一并導入。另外，可添加隨訪情況和討論參考等，便于對術后患者進行跟蹤評價、醫師對手術近遠期效果進行評估與分析，以及相關的參考文獻資料等。

二是介入醫學影像教學檔案系統應具備強大的兼容性、通用性和靈活性。滿足檔案建立、保存、利用、分析、整合各個環節的需求，具備介入影像檔案的導入、編輯、歸類、注釋各項功能，可以方便地增加或刪除手術分類目錄，操作界面簡單、直觀、通用，易于上手，簡單培訓即可使用，避免過度復雜，增加負擔。介入醫學影像檔案可根據標題、手術級別、病種、關鍵詞等進行查詢，可以設置任意條件組合，導出所需信息。介入醫學影像教學檔案配以主刀醫師的講解，可起到手術直播講解的作用，年輕醫師可以通過反復觀看視頻，揣摩手術細節、手術要點，理論知識與實踐相結合，對加強介入醫師的實踐能力可以起到畫龍點睛的作用，有力促進了臨床帶教實習醫師的培養。同時，也能夠有效促進科室醫療質量的提升，營造求實篤學、刻苦鉆研業務的良好氛圍。

三是以PACS系統為基礎的介入醫學影像檔案，不僅在教學方面有巨大價值，而且，PACS系統海量的信息存儲，強大數據支撐，為科學研究工作提供了豐富的素材，通過對一定時期介入手術數據的分析，可以幫助我們發現規律，加深對疾病的認識，特別是對疑難病癥、罕見病的探索與研究，奠定了基礎條件。在日常工作中，應當提高廣大醫務工作者的科研意識，深入挖掘介入醫學影像檔案的科研價值，用好身邊的數據，為人民群眾的健康保駕護航。

（七）完善介入醫學影像檔案利用登記表。既要包含利用者的信息，也要包括所利用檔案的信息，還要考慮后期檔案利用統計、分析、整合等各項指標。針對目前介入醫學影像檔案利用登記表項目過于簡單，無法體現檔案去向、利用目的、利用者以及檔案利用效果評價等問題，建議在原有基礎上增加病種、手術級別、查檔數量、利用形式、利用目的、服務滿意度及利用效果評價選項，且均設置選擇項，不但方便利用者填寫，而且規范各項信息，為將來的分類統計創造條件。服務滿意度及利用效果項目留出空間由利用者自由填寫，使之更符合實際。介入醫學影像檔案利用登記表及審批手續應改變過去手工填寫的現狀，適應信息化發展的需求，實行線上審批、登記，使數據的科學統計與分析成為可能。

（八）轉變觀念，加大宣傳，提高檔案開發利用意識，讓身邊的寶藏真正發揮作用。介入醫學影像檔案管理工作要從簡單保存轉變為保存和開發利用并重。通過利用檔案效果分析，展示檔案的價值，通過各種渠道廣泛宣傳，擴大影響，推廣應用，吸引全體工作人員自覺提高檔案意識，推動介入醫學影像檔案向規范化、信息化、科學化軌道發展。

（九）想法和舉措要想落實到位，都離不開醫院各級領導的高度重視。在醫院層面，要認識到介入醫學影像檔案的重要作用和意義，適應信息化發展的要求，結合醫院實際配套相關軟硬件，給予介入醫學影像檔案管理工作必要的扶持。醫院檔案部門要定期進行業務指導，檔案工作業務培訓和繼續教育要吸納介入醫學影像檔案具體管理人員參加，同時要加強電子檔案相關知識、計算機信息技術、科學統計與分析的培訓與學習。

四、結語

規范介入醫學影像檔案采集、鑒定、保管、利用、統計等各項流程，結合醫院信息化建設實際，完善各項規章制度，調動相關管理者管好檔、存好檔、用好檔的積極性，深入挖掘介入醫學影像檔案的潛在利用價值，將介入醫學影像檔案在臨床醫療、教學、科研等方面的價值充分發揮出來，不僅有利于實現介入醫學影像檔案規范化、科學化、數據化管理，而且最終受益的還是廣大患者。