損傷控制理論在骨科下肢創傷救治中的應用效果

李付彬，高樂才，左建剛，馬超，劉官磊，魏金棟

(滄州中西醫結合醫院創傷骨科，河北 滄州 061000)

下肢創傷屬于常見的骨科創傷，發病率和致殘率均較高，主要包括股骨干、股骨頸、脛腓骨及髕骨骨折等[1]，且大多為重物砸傷、交通事故等外部力量沖擊所致，若未得到及時有效的治療，可造成神經損傷和腦損傷，并誘發多種嚴重并發癥，使治療難度顯著提升[2]。目前臨床治療仍以及時手術為主，雖然具有一定修復創傷效果，但易繼發二次創傷，嚴重影響預后轉歸。因此，非手術治療策略尤為關鍵，其中，損傷控制理論與創傷后生命支持理論對骨科創傷患者的傷情評估和復蘇救治的療效已得到驗證[3]。損傷控制理論救治過程可分為早期臨時固定、早期生命復蘇、全身生理狀態調節以及延期確定性手術等環節，但既往多應用于腹部臟器創傷、骨盆骨折[4]，其在下肢創傷中的具體療效尚未明確。因此，本研究擬探討損傷控制理論指導下的創傷治療方案對骨科下肢創傷的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年3月滄州中西醫結合醫院收治的82例骨折下肢創傷患者作為研究對象，按照治療方法不同分為觀察組和對照組，每組各41例。納入標準：(1)經X線片及臨床癥狀診斷為股骨骨折、脛骨骨折、髕骨骨折或足部骨折者；(2)均屬下肢單側骨折；(3)年齡18～60歲；(4)患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：(1)存在先天性下肢畸形或功能障礙者；(2)存在嚴重骨代謝疾病或凝血功能障礙者；(3)存在精神疾病或惡性腫瘤者；(4)處于急性感染期或存在免疫缺陷性疾病；(5)臨床及隨訪資料不全者。觀察組中，男性26例，女性15例；年齡(41.06±7.63)歲；骨折類型：脛骨骨折16例，髕骨骨折7例，股骨骨折8例，足部骨折10例。對照組中，男性28例，女性13例；年齡(41.85±7.95)歲；骨折類型：脛骨骨折14例，髕骨骨折8例，股骨骨折7例，足部骨折12例。兩組患者性別、年齡、骨折類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾基辛宣言》原則，并經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組實施骨科下肢創傷常規救治方案，包括積極止血、清除腐肉及壞死組織、生理鹽水消毒等措施，根據具體情況予以對癥治療。觀察組則實施損傷控制理論指導下的創傷治療方案，具體可分為三個階段：(1)入院創傷評估：待患者入院后，及時進行傷情檢查，確定創傷類型及嚴重程度，根據創傷原因及收集到的傷情信息快速制定早期治療方案，并全面評估患者身體情況，除常規生命體征監測外，重點關注呼吸情況、出血情況，確定搶救方法。(2)復蘇治療及針對性創傷救治：將患者送入重癥監護室后，持續監測患者各項生命指征，糾正低體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒、電解質紊亂等不良狀態，必要時引入呼吸支持，保證凝血功能正常，紅細胞比容、血清乳酸水平處于正常水平，并根據檢查結果掌握創傷精準部位，結合第一階段制定的治療方案迅速展開救治，內容同對照組。(3)擇期確定性手術治療：待患者各項生理功能恢復穩定后擬行確定性手術治療，時間控制在進入重癥監護病房的4～24 d，具體手術方式視患者骨折類型、創傷嚴重程度等情況而定。(4)術后康復指導及并發癥預防：于術后1周內對患者及其家屬講解術后長期制動的潛在危害，并根據患者實際情況于術后1～2周安排康復訓練以保持良好的患肢血供，通過股四頭肌收縮、腓腸肌收縮、踝關節跖屈等輕微動作預防肌肉萎縮、緩解局部腫脹，每次運動30 min，2次/d；術后3～4周則可指導患者進行中期康復訓練，逐步增大訓練強度，擴大訓練范圍；術后4周，進一步加強訓練強度，如負重訓練、抗阻訓練等，以改善肌肉力量，擴大關節活動范圍，并于患者出院前發放康復訓練資料，對院外患者定期通過微信平臺指導訓練，囑咐其定期入院檢查。

1.3 觀察指標

(1)臨床效果：評定術后3個月兩組臨床效果，評定標準為：以骨折愈合良好、X線顯示骨骼對位良好、關節功能基本正常為顯效；骨折延遲愈合、X線顯示骨骼對位部分下移，關節功能有所恢復為有效；若隨訪仍未發現骨折愈合或骨折畸形愈合，且關節功能較差則為無效。總有效率=顯效率+有效率。(2)創傷后成長情況：于術前及術后3個月采用創傷后成長評定量表(PTGI)進行評估[5]，該量表涉及與他人關系、新可能性、個人力量、精神變化、生活欣賞等評估維度，共21項條目，每項5分，總分105分，得分越高表示患者創傷后成長情況越良好。(3)膝關節功能：于術前及術后3個月時采用美國膝關節協會評分(KSS)評估[6]，該評分系統涉及臨床評分、功能活動評分兩個維度，每個維度共4個條目，總分均為100分，得分越高表示患者膝關節功能越良好。(4)踝關節功能：于術前及術后3個月時采用美國足踝外科協會后足量表(AOFAS)進行評估[7]，涉及疼痛、功能、力線等評估領域，總分100分，得分越高表示患者踝關節功能越良好。(5)并發癥發生情況：記錄術后3個月內切口感染、肺部感染、肌肉萎縮等并發癥的發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術后臨床效果比較

術后3個月，觀察組總有效率為90.24%，與對照組的80.49%相比，差異無統計學意義(χ2=1.562,P=0.211)。見表1。

2.2 兩組患者創傷后成長情況比較

術后3個月，兩組PTGI各項評分均高于術前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者術后臨床效果比較[n(%)]

表2 兩組患者創傷后成長情況比較

2.3 兩組患者膝關節功能比較

術后3個月，兩組患者KSS臨床評分、功能活動評分均高于術前(P<0.05)，且觀察組評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者踝關節功能比較

術后3個月，兩組AOFAS疼痛、功能、力線等維度評分均高于術前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者術后并發癥發生情況比較

術后3個月內，觀察組并發癥總發生率為2.44%，低于對照組的19.51%(χ2=4.345,P=0.037)。見表5。

表3 兩組患者膝關節功能比較分)

表4 兩組患者踝關節功能比較分)

表5 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

下肢創傷作為骨科創傷病癥中的常見類型，主要表現為下肢部位遭受直接或間接外力沖擊，因沖擊方式、角度不同可出現不同程度、部位的損傷，嚴重者甚至面臨截肢或死亡風險，急需采取科學規范的救治方法。

骨折創傷患者神經、臟腑及腦組織均可伴隨明顯創傷，導致臨床救治難度較高。傳統的救治策略以傷口消毒包扎為主，對于部分嚴重患者則及時采取手術內固定等方式促進創傷愈合。但在實際應用中，復雜手術操作的長時間持續可使患者機體耐受性進一步降低，損傷部位血循不暢、皮膚壞死等情況愈發顯著，誘發多種嚴重并發癥，影響創傷愈合。損傷控制理論作為一類誕生于戰場的早期快速處理理論，近年來被臨床引入到嚴重多發性骨折的救治中[8]，強調積極處理創傷早期的傷口及合并損傷，如止血、臨時外固定及抗感染等措施，待患者各項體征趨于平穩再行針對性手術治療，旨在糾正機體代謝紊亂、通氣障礙等負面狀態，提高患者治療耐受性，改善救治效果。本研究中，術后3個月，觀察組總有效率高于對照組，但組間比較差異無統計學意義，兩組PTGI各項評分均較術前明顯更高，且觀察組顯著高于對照組，提示損傷控制理論應用于骨科下肢創傷救治中可有效促進患者術后創傷愈合，改善創傷后成長情況。分析其原因可能為：嚴重的下肢創傷可造成全身炎癥反應增強，并進一步誘發低體溫、凝血功能異常及酸中毒等死亡三聯征表現，甚至可引發多器官功能障礙、急性呼吸衰竭等嚴重并發癥，在上述不良狀態未調整前，長時間的手術操作可對患者機體造成二次損傷，從而加重病情。損傷控制理論注重將早期全面治療轉變為損傷控制，阻斷機體不良狀態的惡性循環，在確保生理功能穩定的情況下進行手術治療。在該理論指導下，醫護人員優先確保生命復蘇，其次才為骨折最終治療，控制出血、臨時外固定等措施為科室降低死亡、致殘風險起到顯著作用，而延期確定性手術在實施過程中可免受血流動力學異常、酸堿平衡紊亂等因素影響，手術治療效果更佳[9]，患者創傷后成長情況亦表現更好。

損傷控制理論最初應用于腹部槍傷的救治，即早期并不進行全面止血及臟器吻合類手術治療，而僅僅給予腹部引流、填塞等簡治療措施控制傷情，待患者接受重癥監護病房生命復蘇后再行確定性手術，這種思路的應用使得戰場中傷員救治成功率得到顯著提升。自上世紀80年代起，損傷控制理論逐漸被推廣應用于不穩定性盆骨骨折、四肢多發骨折、脊柱脊髓損傷等骨科創傷疾病救治中，在救治早期主要實施包扎創面、固定骨折、控制出血、防止污染等措施，重點在于改善內環境平衡、糾正機體休克狀態、保證生命安全，使患者可順利度過創傷后第一次打擊[10]，待機體內環境恢復穩定后再行延期確定性手術，以規避不當操作造成的第二次打擊。本研究中，術后3個月，兩組KSS、AOFAS各項評分均顯著高于術前，且觀察組顯著高于對照組；術后3個月，觀察組并發癥總發生率低于對照組，提示損傷控制理論應用于骨科下肢創傷救治中有助于患者術后踝膝關節功能恢復，同時可預防有效預防感染、骨不連等并發癥。究其原因可能為：在入院早期，損傷控制理論下的創傷救治更注重處理下肢動靜脈出血，可有效預防出血致死、致殘情況。此外，外固定支架已可起到穩定骨折斷端、減少骨折斷端位移損傷的作用，可為臨床其他救治措施的實施爭取時間[11]。在確保機體炎癥狀態、內環境平衡狀態、血流動力學、呼吸功能趨于穩定時，再予以延期確定性手術治療，此時患者治療耐受性較佳，更利于手術進行，術后則分階段指導患者進行下肢康復訓練，促進踝膝關節功能恢復，有效預防肌肉萎縮等并發癥發生。

綜上所述，在骨科下肢創傷救治中應用損傷控制理論可促進患者術后創傷愈合，改善創傷后成長情況及踝膝關節功能，同時可預防術后并發癥