個案管理模式在踝關節骨折手術患者中的應用

張麗娟，沈黎文，韋小梅，張亞麗

(上海市第六人民醫院急診醫學科，上海 200233)

踝關節骨折發生在脛腓骨遠端內外后踝，發病率0.08%～0.13%，是臨床最常見的骨折之一，約占全身骨折病例的3.92%[1]。目前，臨床中最常用的治療策略為手術恢復，可在較短時間內恢復骨骼結構，但因踝關節面受重較大且接近地面，承重無法得到緩沖，術后需長時間的臥床休養，并進行專業的康復訓練和針對性護理，以改善預后[2]。踝關節骨折后畸形愈合的發生率為5%～68%[3]，嚴重影響患者的日常生活質量。個案管理是一種以個案為中心，提供患者需求的全面醫療服務，滿足患者的多重照護需求，將多學科聯合在一起，暢通合作渠道，整合現階段資源，從而提高照護水平，減少醫療資源的浪費[4]。本研究擬探討個案管理模式在踝關節骨折患者的術后康復中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月1日至2021年10月31日上海市第六人民醫院骨科收治的230例行踝關節骨折復位固定術患者為研究對象，采用便利抽樣法進行抽樣，將所有患者隨機分為對照組和觀察組，每組各115 例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)經X線或CT檢查確診為踝關節骨折，且需進行踝關節骨折切復內固定手術；(3)外傷原因所致的骨折；(4)認知行為能力正常，可配合治療；(5)患者自愿參與研究，完全知情，同時已在知情同意書等相關文件進行了簽字確認。排除標準：(1)肝、腎等臟器嚴重受損；(2)免疫及凝血功能異常；(3)病理性骨折；(4)合并其他部位骨折。對照組中，男性46例，女性69例；年齡(48.58±13.66)歲；Lange-Hansen骨折分型：Ⅰ°骨折患者22例，Ⅱ°骨折患者32例，Ⅲ°骨折患者34例，Ⅳ°骨折患者27例；損傷原因：車禍80例，扭傷11例，摔傷12例，重物砸傷12例。觀察組中，男性50例，女性65例；年齡(46.83±12.67)歲；Lange-Hansen骨折分型：Ⅰ°骨折患者29例，Ⅱ°骨折患者35例，Ⅲ°骨折患者30例，Ⅳ°骨折患者21例；損傷原因：車禍78例，扭傷13例，摔傷11例，重物砸傷13例。兩組患者性別、年齡、骨折分型及損傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照常規的骨科護理模式進行護理。術后，監控患者的生命體征，觀察術后情況，包括患肢感覺、術后疼痛、創面恢復情況等，并對患者進行功能鍛煉、病情觀察、出院健康指導等。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上加用個案管理模式，具體干預措施如下。(1)成立個案管理小組，護士長為組長，組員為科室護士，成員要求：①工作5年以上的骨科護士；②本科及以上學歷；③護師及以上職稱；④具有良好的溝通、表達和協調能力。由研究者組織對小組成員培訓，內容為崗位職責、個案管理的案例與方法、踝關節骨折手術期的鎮痛方案、踝關節骨折手術護理相關知識、藥物知識、個案管理手冊的建立以及隨訪內容等，培訓周期為兩周，培訓結束后進行理論知識和標準化病人考核，考核合格后方可對患者進行個案管理。(2)管理方法：個案管理小組成員從患者入院開始篩查符合標準的個案，建立個案手冊及相關患者數據庫，并對患者進行全程的個案管理，具體包括：①收集患者一般資料信息，并評估病史、疼痛、肢體腫脹等疾病相關情況及心理狀態、家庭支持情況等，與醫生溝通患者的診斷和治療方案；②術前對患者心理情況及對踝關節骨折疾病相關知識進行評估，根據患者心理狀態以及對踝關節骨折疾病相關知識的掌握程度實施個體化的心理護理和踝關節骨折疾病的健康宣教，與患者講述手術的重要性和經踝關節骨折手術治療成功的案例，以消除患者的負性情緒，使其保持積極、良好、樂觀的心態，并根據患者疼痛情況給予相應的疼痛干預，包括疼痛宣教、預防性用藥等；③術后全面觀察患者病情，根據術后肢體腫脹情況給予多種物理方法，如冰敷、抬高患肢等進行消腫處理；針對患者的需求進行詳細的溝通和了解，與主治醫生及時溝通患者的病情及需求，并給予相應的措施。對患者進行飲食、睡眠等指導，幫助患者形成良好的生活規律，并給予相應的支持，幫助患者保持良好的心理狀態；④鼓勵患者積極配合術后康復治療：手術當天，在麻醉蘇醒之后，依照患者的實際身體狀況與疼痛程度等實施個體化的康復方案，若患者在術后疼痛程度反應較輕，且身體素質較好，則指導患者進行脛前肌及足趾肌肉的等長收縮，100 次/d，后續根據患者的疼痛程度適當進行增減。若患者在進行完脛前肌及足趾肌肉的等長收縮后，無不適癥狀，則繼續進行被動踝泵練習，30～50次/d；術后1 d，護理人員根據患者的疼痛感對其運動方案進行調整，若情況好轉，疼痛感較輕，則可以重復前一日的練習，若情況不理想，疼痛加重，則適當減少踝泵練習，一般考慮減少20下；術后2 d，根據實際情況，重復以上操作，在可調式支具的輔助下使用主動踝泵運動代替被動踝泵運動，50～100次/d，根據患者的實際疼痛感增加主動踝泵運動次數；術后第3天，根據患者的實際恢復情況以及疼痛程度調整以上練習。每天分別進行20下的膝關節屈曲練習以及直腿抬高練習；術后4～6 d，繼續以上練習，可增加恢復良好且疼痛感不明顯的患者踝泵運動量；術后7 d，繼續以上練習，如果患者恢復情況良好，在可調式支具的輔助下加大踝關節活動度；出院后，逐步加強恢復運動量，包括踝關節的關節活動度及肌力鍛煉。⑤出院當天告知患者出院注意事項，并做好出院前宣教。⑥隨訪和復診，在患者出院后階段性隨訪。分別在1、3、6個月進行隨訪，主要方式是微信聯系，隨訪內容包括患者的關節功能恢復情況，功能鍛煉計劃執行情況等，同時對預防關節僵硬等相關知識進行宣教，解答患者及家屬提出的與疾病康復相關的疑問。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我效能 使用自我效能量表(general self-efficacy scale，GSES)[5]分別在踝關節骨折手術患者術前、術后8周對評估自我效能。該共10個條目，采用四級評分法，總分40分，分數越高表示踝關節骨折手術患者的自我效能越好。

1.3.2 術后疼痛評分 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[6]分別在術前和術后3 d對患者的疼痛程度進行評分，總分為10分，分數越高表示踝關節骨折手術患者的疼痛越嚴重。

1.3.3 關節腫脹消退率 分別于患者術前和術后3 d，采用尼莫地平法測量踝關節骨折手術患者的關節腫脹消退率[7]，腫脹消退率(%) =(干預前周徑-干預后周徑) /干預前周徑×100%。

1.3.4 術后并發癥及住院時間 統計術后并發癥的發生情況以及住院時間長短。

1.3.5 踝關節功能 采用美國骨科足與踝關節協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分系統[8]評估術前以及術后8周踝關節功能。共9個項目分級評分，包括疼痛、功能和自主活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行等。總分100分，優為90～100分，良為75～89分，一般為50～74分，差為<50分，評分越高表示患者情況越良好。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者的自我效能比較

術后8周，兩組患者的自我效能評分均高于術前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后自我效能評分情況對比分)

2.2 兩組患者術后疼痛評分與術后關節腫脹消退率比較

術前，兩組患者疼痛評分和關節腫脹消退率比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，觀察組疼痛評分低于對照組，關節腫脹消退率高于對照組，差異均有統計意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后疼痛評分和術后關節腫脹消退率評分比較分)

2.3 兩組患者術后并發癥以及住院時間比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照租，住院時間短于對照組，差異具有統計意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥和住院時間比較

2.4 兩組患者踝關節功能比較

術后8周，觀察組踝關節功能得分高于對照租，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不同時間踝關節功能得分比較分)

3 討論

踝關節的重要作用體現在對人體的承重支持。此處關節的皮下組織較少，外界的沖擊會造成嚴重影響。比如，在受到外力的撞擊或踝關節被強行扭動后極易出現骨折現象，對患者的運動健康產生嚴重的影響。治療過程需嚴謹，若治療不當，不僅不會緩解病痛，甚至可能誘發創傷性關節炎等繼發癥，加劇疼痛和關節功能丟失，直接影響患者日常活動能力和生活質量，而對行外科手術的踝關節骨折患者實施規范有效的護理可促進預后轉歸[9]。

通常踝關節骨折患者都通常有各類心理障礙，比如術前緊張、缺乏信心等心理障礙，依從性較差。良好的術前宣教可有效緩解患者的心理障礙，還縮短住院時間，降低手術并發癥發生率，提高患者滿意度[10]。個案管理模式通過多學科合作，從入院即對患者進行全面評估，建立患者電子檔案，為患者提供個性化的治療和護理措施，使患者參與整個治療和護理過程，增加治療依從性[11]。本研究結果顯示，觀察組患者干預后自我效能明顯優于對照組(P<0.05) ，說明對患者采用個案管理模式，從入院評估、術前宣教、術后指導、出院隨訪等方面進行全程化、個性化的評估與指導能為提高踝關節骨折手術治療效果提供良好的保障。患者圍手術期中，疼痛的控制至關重要。為了提升患者的舒適度，當前快速康復理念更注重疼痛的控制，以此來降低應激反應[12]。個案管理模式中從入院起即對患者進行動態的疼痛評估，密切關注患者的疼痛感，及時給予疼痛宣教，并根據患者疼痛情況給予針對性地治療。本研究顯示，觀察組患者術后疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)，可能因傳統圍手術期方案沒有做到預防性鎮痛，而且麻醉方式單一，造成患者術后疼痛難忍，負性情緒增加，個案護理模式通過人文關懷和麻醉鎮痛的護理，從而降低了患者的疼痛。踝關節周圍腫脹關系到踝關節骨折手術時機的選擇。如果處理不當，會增加切口相關并發癥及術后感染的風險，還會加劇術后切口周圍腫脹的疼痛，從而導致周圍肌肉強度降低，延遲術后康復進程[13]。本研究通過對圍術期患者給予踝關節腫脹評估，了解肢體腫脹情況，并給予肢體制動、冰敷、鼓勵患者進行功能鍛煉等方式，有效減輕了術后患者關節腫脹情況，觀察組術后踝關節腫脹消退率高于對照組。早期康復鍛煉可有效的促進病患康復，有效改善回流、預防肌肉萎縮、降低或消除腫脹、加速骨折愈合、防止關節僵硬，促進軟骨細胞和關節液的新陳代謝，修復軟組織，降低術后并發癥發生率[14]。個案管理模式為踝關節骨折手術患者提供了連續和詳盡的康復訓練模式，康復訓練方案遵守循序漸進的過程，由簡入繁，根據患者的實際恢復情況實施相應的康復護理，可減少在康復訓練時對患者產生二次損傷，通過對患者實施康復護理可促進護患關系，對患者進行鼓勵和支持，提高患者的自信心。本研究發現術后患者踝關節足功能評分逐漸提高，且觀察組高于同期對照組(P<0.05)，與傅彩云等[15]研究基本一致，可能與本研究中個案管理模式針對踝關節骨折特地制定的康復鍛煉有關。

綜上所述，個案管理模式可有效提高踝關節骨折手術患者的自我效能，緩解術后疼痛感，消除關節腫脹，降低并發癥發生率，縮短住院時間，促進踝關節功能恢復。