創傷嚴重程度評分與早期預警評分應用于多發傷院前急救中的效果觀察

竇愛華

近年來隨著我國工業及交通事業的發展，使多發傷已成為群眾致傷、致死的重要因素之一[1]。自20世紀50年代起，國外在創傷嚴重程度的評估已逐步量化，且隨著科學的進步，創傷評分已逐漸被廣泛應用于臨床[2]。從急救醫學角度而言，可將急救過程分為院前急救、急救處置及重癥監護室(ICU)觀察3個階段，其中院前急救是指病人到達醫院前所實施的現場搶救和途中監護的醫療活動。醫護人員于每個階段均需高度重視病人病情變化，特別是在病人生命陷入威脅前，其各項生理指標通常已出現顯著變化，若病人未能及時發現并采取相應措施則可引發不良事件，并對其生命健康造成嚴重威脅[3-4]。多發傷病人通常病情復雜危重，且轉運路途較長，風險較高。因此一套簡潔、高效的院前多發傷病人評估系統對于提前評估病人病情具有重要意義。創傷嚴重程度(CRAMS)評分作為醫院急診科常用評分系統，其具有操作簡單、迅速等優點，且能夠對病人病情進行有效分類[5]。早期預警評分(Leeds EWS)是一種簡單且便捷的評估危重病人病情的評分系統，同時其運行成本較低[6]。在本研究中對鹽城市急救醫療中心進行院前急救的多發傷病人實施基于CRAMS評分與早期預警評分的院前急救干預，對比常規院前急救效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2020年12月鹽城市急救醫療中心進行院前急救的多發傷病人85例作為對照組，其中男45例，女40例；年齡21～69(40.83±7.15)歲；選擇2021年1月—2021年12月鹽城市急救醫療中心進行院前急救的多發傷病人85例作為觀察組，其中男47例，女38例；年齡20～71(41.05±7.29)歲。納入標準：年齡≥18歲；多發傷病人。排除標準：不配合治療；合并精神疾病；合并嚴重器官功能衰竭；轉運途中發生突發狀況。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規院前急救干預，干預人員采用Leeds EWS評分對病人病情進行評估，并保持病人呼吸通暢，給予及時止血止痛、心肺復蘇，并嚴密監測病人生命體征。

1.2.2 觀察組 實施基于CRAMS評分與早期預警評分指導的院前急救干預，具體如下。

1.2.2.1 接診時病情評估 干預人員通過呼吸、氣道、意識、循環及全身檢查的“簡易五步法”評估病人病情，并在實施Leeds EWS評分的基礎上應用CRAMS評分對病人病情進行評估，評估其是否適合轉診及盡早發現“預警信號”。此外根據評估結果制定轉診過程中的干預方案，并與病人家屬溝通，告知其病人病情。

1.2.2.2 強化轉運過程中的干預 ①保持病人氣道通暢，對需頸椎固定的病人，解除呼吸道梗阻，對頸、胸部存在外傷及意識障礙者注重其高危因素管理，并采用體位管理、放置口咽通氣管道及制動以避免病人發生誤吸、窒息等情況。對需接受通氣者，準備好呼吸機及相關吸痰裝置。②循環管理。根據病人病史及評分結果評估病人循環系統狀況，做好止血及傷情的動態評估，預先開放2個靜脈通路，觀察其血壓、遠端肢體循環及溫度情況、尿量及心率等，并備好血管活性藥物，對存在活動性出血者，若存在非控制性失血性休克則遵循“限制性液體復蘇策略”。③觀察病人意識狀態。在轉診時，對評估結果為危重癥者，強化對其意識觀察，若發現其瞳孔發生變化、抽搐、心率等異常后，立即告知醫生并做相應處理。④傷情評估及局部干預。轉診時對病人病情進行動態評估，并結合初次評估結果觀察病人病情變化情況，包括傷口包扎固定、傷口滲血情況等。⑤并發癥預防。根據多發傷診斷及評分結果，給予病人抗生素、維持內環境穩定等措施，從而盡可能避免致死“三聯征”的發生。⑥在轉運過程中聯系醫院相關科室，并向其匯報病人病情變化情況，聯系安排好“綠色通道”，做好相關手術治療準備。

表1 早期預警評分標準

表2 CRAMS評分標準

1.3 觀察指標 ①比較觀察組CRAMS評分系統與早期預警評分系統轉運途中并發癥發生率、轉運死亡率，轉運途中并發癥指病人院前轉運途中發生病情惡化，生命體征顯著改變；轉運死亡指病人院前轉運途中死亡。②比較兩組轉運途中并發癥發生率、轉運死亡率。③比較兩組救治滿意度情況，采用自制滿意度問卷評價，分為非常滿意、一般滿意、不滿意3個等級。滿意度=(非常滿意+一般滿意)總例數×100%。該量表Cronbach′s α系數為0.903，具有較高信效度

2 結果

2.1 觀察組兩種評分系統轉運途中并發癥發生率、轉運死亡率比較 將CRAMS評分系統≤6分作為危重組，將≥7分作為輕癥組；將早期預警評分系統0～3分作為輕癥組，4～6分作為重癥組，>6分作為危重組。觀察組CRAMS評分系統≤6分組病人轉運途中并發癥發生率、轉運死亡率與早期預警評分系統>6分組病人相比，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組CRAMS評分系統≥7分組轉運途中并發癥發生率、轉運死亡率與早期預警評分系統0～3分組、4～6分組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。表明CRAMS評分系統與早期預警評分系統均可判斷病人病情嚴重程度，提示并發癥發生風險。詳見表3。

表3 觀察組兩種評分系統轉運途中并發癥、轉運死亡情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組轉運途中并發癥發生率、轉運死亡率比較 觀察組轉運途中并發癥發生率、轉運死亡率均低于對照組(P<0.05)。表明采用CRAMS評分聯合早期預警評分指導的院前急救干預可提高救治效果。見表4。

表4 兩組轉運途中并發癥、轉運死亡情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組救治滿意度比較 觀察組救治滿意度高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組救治滿意情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 基于CRAMS評分與早期預警評分應用于多發傷院前急救中的意義 目前國內外關于多發傷的判定標準并未統一，我國多發傷學術會議內容指出，多發傷是指單一因素引發兩個及以上解剖部位的損傷[7-8]。因為多發傷病人起病較急，且病情復雜，因而死亡率較高，需盡早準確判斷病人病情，從而降低死亡率，挽救病人生命[9]。目前隨著創傷評分的發展，其已發展為院前和院內兩大系統，而院前評分方法包括有創指數、院前指數、病傷嚴重指數、CRAMS評分法等，上述方法各有其優點和缺點[10]。而由于解剖部位評分的AIS等需要醫生具備較高創傷外科水平，同時需依賴于影像學診斷結果，此外上述評分方法僅限于病人創傷部位并非嚴重度，并且易由于鈍性損傷等因素而出現遺漏評估情況。而大部分多發傷院內評分并不適合應用于院前急救評估[11-12]。本研究通過對多發傷病人實施基于CRAMS評分與早期預警評分指導的院前急救干預取得了顯著效果。

3.2 基于CRAMS評分與早期預警評分的指導對多發傷病人并發癥發生率及轉運死亡率的影響 本研究結果可見，觀察組CRAMS評分系統≤6分組病人轉運途中并發癥發生率、轉運死亡率與早期預警評分系統>6分組病人相比，差異無統計學意義(P>0.05)。表明對不同損傷程度的多發傷病人實施基于CRAMS評分與早期預警評分指導的院前急救干預均可有效降低其并發癥發生率及死亡率。分析原因主要為，CRAMS評分具有較高靈敏度和特異度，是評估病人生理指標和損傷部位相結合的方案，在對病人實施初步急救處理及評分后，在急救途中對其再次評估從而可及時發現病情變化，從而降低死亡率[13-14]；而Leeds EWS評分作為一種操作簡便，運行成本較低，且數據獲取方便，能夠快速評估病人院前轉運風險，并且能夠作為病人入院時評估其預后急診分診的標準[15]。因此兩種評分結合指導下的院前急救干預可作為評估風險的客觀標準，幫助醫護人員采取及時有效措施，從而有效降低各病情程度病人轉運途中并發癥發生率及死亡率[16]。

3.3 基于CRAMS評分與早期預警評分的指導對多發傷病人救治滿意度的影響 本研究結果中，觀察組轉運途中并發癥發生率、轉運死亡率均低于對照組，且觀察組救治滿意度高于對照組(P<0.05)。表明基于CRAMS評分與早期預警評分指導的院前急救干預可有效降低病人并發癥發生率及死亡率，提高病人滿意度。分析原因主要有如下幾點：①該模式可使病人在院前轉運時能夠全面、客觀評估病人病情，為醫患雙方均提供客觀評分標準，從而使病人及其家屬明確其存在的風險，促進醫患溝通，進而減少醫患糾紛事件的發生，提升病人滿意度[17-18]。②該模式可幫助干預人員在轉運前制定有效轉運方案及風險應急方案，從而有效降低死亡率及并發癥發生率。③在轉運途中，干預人員根據評分對病人進行持續病情觀察，從而盡早發現遺漏情況及病變變化狀況[19]。④通過首次和后續動態病情評估，能夠盡早識別潛在風險，從而在轉運過程中能夠從容應對突發狀況，為院內救治做好充足準備[20]。

綜上所述，基于CRAMS評分與早期預警評分的指導應用于多發傷院前急救中可有效評估病人病情嚴重程度，便于及時采取應對措施，從而提高救治效果，減少并發癥及死亡發生，提升滿意度。