基于結(jié)構(gòu)方程模型分析子宮內(nèi)膜癌病人術(shù)后自主性感知水平的相關(guān)因素

吳 靜，黃 思

子宮全切術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)的重要手術(shù)方式之一，雖然能徹底將腫瘤病灶切除，但是由于生殖器官缺失，術(shù)后病人心理易發(fā)生改變，產(chǎn)生自卑、抑郁等不良情緒，進(jìn)而影響病人自主性感知水平，不利于預(yù)后[1]。自主性是指?jìng)€(gè)體按照自我的意愿行事的能力、動(dòng)機(jī)，自主性感知?jiǎng)t是個(gè)體在實(shí)現(xiàn)自主行動(dòng)能力時(shí)持有的主觀感知，可主動(dòng)地察覺到自身的自由性、獨(dú)立性及個(gè)體性，進(jìn)而滿足自我選擇與獨(dú)立的需求[2]。自主性感知水平降低會(huì)影響EC病人術(shù)后治療的積極性、依從性，不利于病人術(shù)后恢復(fù)[3]。張瑜等[4]研究指出，個(gè)體的自主感知水平與其生命質(zhì)量密切相關(guān)，是提升個(gè)體生命質(zhì)量的重要途徑。因此，分析EC病人術(shù)后自主性感知水平的影響因素，并采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)提高病人自主性感知水平、改善病人預(yù)后具有重要臨床意義。鑒于此，本研究就EC病人術(shù)后自主性感知水平的影響因素做以下分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年2月—2021年2月醫(yī)院收治的86例EC術(shù)后病人作為研究對(duì)象。病人簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①EC符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②全部病人均接受子宮全切術(shù)，經(jīng)術(shù)后病理明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，無(wú)法完成問卷調(diào)查；②合并卵巢癌、乳腺癌等其他惡性腫瘤；③合并抑郁癥、精神分裂癥等精神系統(tǒng)疾病；④合并嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能異常；⑤近期遭受過親人離世、離異等生活事件。86例病人年齡50～73(60.28±3.17)歲；受教育程度：初中及以下42例，高中28例，專科及以上16例；病理分期：Ⅰ期52例，Ⅱ期34例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 基線資料問卷 設(shè)計(jì)病人基線資料調(diào)查表，內(nèi)容包括病人年齡(<60歲、≥60歲)、受教育程度(初中及以下、高中、專科及以上)、婚姻狀況(已婚、離異、喪偶)、居住狀況(獨(dú)居、非獨(dú)居)、醫(yī)療付費(fèi)方式(自費(fèi)、非自費(fèi))、病理分期(Ⅰ期、Ⅱ期)。

1.2.2 自主性感知 采用中文簡(jiǎn)版自主性感知量表(Simplified Chinese Version of the PEA Scale，PEAS-SCV)[6]評(píng)估病人自主性感知水平，量表Cronbach′α系數(shù)為0.910；PEAS-SCV包括自由性(8～32分)、個(gè)體性(9～36分)、獨(dú)立性(4～16分)3個(gè)維度，共21個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～4分，總分21～84分，評(píng)分越高病人自主性感知水平越高。

1.2.3 自我效能感 采用一般自我效能感量表(General Self Efficacy Scale，GSES)[7]評(píng)估自我效能感，GSES共10項(xiàng)問題，總分10～40分，Cronbach′s α系數(shù)為0.870，GSES評(píng)分越高則病人自我效能感越強(qiáng)。

1.2.4 應(yīng)對(duì)方式 采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)[8]評(píng)估應(yīng)對(duì)方式，包括屈服(5～20分)、回避(7～28分)及面對(duì)(8～32分)，Cronbach′s α系數(shù)為0.600，0.760，0.690；評(píng)分越高則越傾向于該應(yīng)對(duì)方式。

1.2.5 社會(huì)支持 采用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)[9]評(píng)估社會(huì)支持度，包括朋友支持(4～28分)、家庭支持(4～28分)、其他支持(4～28分)，量表總分12～84分，Cronbach′s α系數(shù)為0.946；PSSS評(píng)分越高則病人社會(huì)支持度越高。

1.2.6 生活滿意度 采用生活滿意度量表(Satisfaction With Life Scale，SWLS)[10]評(píng)估生活滿意度，共5個(gè)問題，總分5～35分，Cronbach′s α系數(shù)為0.853；SWLS評(píng)分越高則病人生活滿意度越高。

1.3 調(diào)查方法 全部病人于術(shù)后1個(gè)月采用填寫問卷調(diào)查表的方式進(jìn)行調(diào)查，每份問卷填寫時(shí)間30 min，由專業(yè)護(hù)理人員對(duì)填寫完成的問卷進(jìn)行核實(shí)，補(bǔ)充漏填項(xiàng)目。本次共發(fā)放86份問卷調(diào)查表，成功回收86份，成功回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 EC病人術(shù)后自主感知水平 86例EC病人術(shù)后自主感知PEAS-SCV評(píng)分27～84(55.79±11.18)分，處于中等水平。見表1。

表1 EC病人術(shù)后自主感知水平 單位：分

2.2 不同基線特征病人PEAS-SCV評(píng)分比較 不同基線特征病人PEAS-SCV評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

單位：分

2.3 EC病人術(shù)后自我效能感、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持及生活滿意情況 86例EC病人術(shù)后自我效能感、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持及生活滿意度均處于中等水平。見表3。

單位：分

2.4 各因素影響EC病人術(shù)后自主性感知水平的線性回歸分析 將EC病人術(shù)后PEAS-SCV評(píng)分作為因變量，將GSES評(píng)分、MCMQ評(píng)分(屈服、回避，面對(duì))、PSSS評(píng)分及SWLS評(píng)分作為自變量(均為連續(xù)變量)，經(jīng)多元線性回歸分析得到方程：Y=23.101+0.625X1-0.552X2-0.161X3+0.620X4+0.064X5+0.528X6，其中回歸模型F值為2077.764，R2為0.994，調(diào)整后R2為0.993；結(jié)果顯示，GSES評(píng)分高、面對(duì)評(píng)分高、PSSS評(píng)分高、SWLS評(píng)分高是EC病人術(shù)后自主性感知水平的保護(hù)因素，屈服評(píng)分高是其危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。詳見圖1。

表4 各因素影響EC病人術(shù)后自主性感知水平的線性回歸分析

2.5 EC病人術(shù)后自主性感知水平影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型 建立EC病人自主感知水平模型，結(jié)果顯示，自我效能感、應(yīng)對(duì)方式(屈服、面對(duì))、社會(huì)支持及生活滿意度對(duì)EC病人術(shù)后自主性感知水平的總效應(yīng)分別為1.130，-0.720，-0.710，0.900，2.540，1.000；模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果：χ2=112.668，df=26，χ2/df=4.333，P<0.001，符合參考標(biāo)準(zhǔn)；優(yōu)化后模型擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.787，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.965，表明模型和數(shù)據(jù)擬合度較好。見圖2。

3 討論

自主性感知是指病人在進(jìn)行自我護(hù)理的過程中實(shí)現(xiàn)自我的關(guān)鍵，是感知與認(rèn)識(shí)自我需求并進(jìn)行選擇的狀態(tài)，以自由選擇與獨(dú)立需求為基礎(chǔ)[11]。本研究結(jié)果中EC術(shù)后病人自主性感知水平處于偏低水平，考慮主要是由于病人面對(duì)癌癥及手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)，容易發(fā)生心理、行為改變，使自我管理、自我護(hù)理能力降低，更多地被動(dòng)依賴家人、醫(yī)護(hù)人員等，進(jìn)而降低病人自主感知水平。而自我感知水平降低易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，使病人無(wú)法主動(dòng)配合治療，影響病人術(shù)后恢復(fù)與預(yù)后[12]。因此，在EC術(shù)后病人的護(hù)理過程中分析病人自主性感知水平的有關(guān)因素，并采取積極的干預(yù)措施，提高病人自主性感知水平尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，EC病人術(shù)后自主性感知水平可能受病人自我效能感、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持及生活滿意的影響。逐個(gè)分析原因如下：①自我效能感。自我效能感是指EC病人在進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)時(shí)所持有的信心，自我效能感越強(qiáng)病人的自我適應(yīng)能力越強(qiáng)，進(jìn)而可促進(jìn)病人主動(dòng)性角色行為，使病人術(shù)后恢復(fù)的信念感升高，有助于提升病人自主感知水平[13]。而自我效能感偏低的病人在面對(duì)疾病、手術(shù)時(shí)，易產(chǎn)生恐懼心理，無(wú)法鑒定自身的信念，導(dǎo)致病人自主行為受到限制，進(jìn)而影響病人自主感知水平[14]。對(duì)此建議，臨床在對(duì)EC病人護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人自我效能感的干預(yù)，充分評(píng)估病人心理狀態(tài)，重視健康教育，鼓勵(lì)病人在治療與恢復(fù)期間自行解決自我護(hù)理問題，給予病人鼓勵(lì)與肯定，提高病人自我價(jià)值，有利于提升病人自我效能感，進(jìn)而提高自主性感知水平。②應(yīng)對(duì)方式。部分EC病人術(shù)后由于疾病痛苦及手術(shù)創(chuàng)傷易采取消極應(yīng)對(duì)，而消極應(yīng)對(duì)方式易使EC病人術(shù)后產(chǎn)生不良心理，降低病人抗挫折能力，進(jìn)而增加病人護(hù)理負(fù)擔(dān)與心理壓力，影響術(shù)后自我護(hù)理的有效進(jìn)行，使病人自主性感知水平降低[15]。而積極應(yīng)對(duì)方式不僅能提高病人自護(hù)能力，也能改善病人負(fù)性情緒，幫助病人建立信心，提高病人積極主動(dòng)性，進(jìn)而提升病人自主性感知水平[16]。因此，在EC病人護(hù)理過程中可引導(dǎo)病人主動(dòng)的傾訴內(nèi)心想法，表達(dá)其負(fù)性情緒，采取放松干預(yù)、認(rèn)知重建等措施幫助病人樹立正確的信念，并告知病人術(shù)后有關(guān)注意事項(xiàng)及輔助治療的重要性，使病人積極面對(duì)疾病與治療，改善病人應(yīng)對(duì)方式，提高病人自主性感知水平。③社會(huì)支持。社會(huì)支持是EC病人術(shù)后恢復(fù)過程中所獲得的各種資源，是病人重要的支持力量。社會(huì)支持水平高可幫助病人在面對(duì)疾病及手術(shù)帶來的阻力時(shí)，起到一定的緩沖作用，能緩解病人多種負(fù)性情緒，使病人保持較好的心理狀態(tài)，進(jìn)而積極主動(dòng)地配合治療，提高病人自我感知水平[17]。同時(shí)社會(huì)支持水平越高，病人獲得的物質(zhì)支持也越多，良好的物質(zhì)支持也能夠減輕病人因治療、手術(shù)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而幫助病人從應(yīng)激狀態(tài)中解脫出來，使病人能為后續(xù)的治療做好充分的準(zhǔn)備，提高病人自主性感知水平[18]。因此，應(yīng)充分評(píng)估病人社會(huì)支持程度，針對(duì)不同程度病人采取個(gè)體化社會(huì)支持干預(yù)，如鼓勵(lì)病人家屬給予病人更多的支持，使病人感受到更多的關(guān)心，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通，積極了解病人內(nèi)心想法，也可通過組織座談會(huì)促進(jìn)病人之間的相處，有助于提高病人社會(huì)支持度，促進(jìn)病人自主性感知水平的提升。④生活滿意度。生活滿意度是EC病人衡量自身生活質(zhì)量的指標(biāo)，生活滿意度越高的病人越容易采取積極的方式面對(duì)疾病，并積極參與各種娛樂活動(dòng)及自主運(yùn)動(dòng)等，進(jìn)而改善病人負(fù)性心理，有利于提高病人自主感知水平[19]。而生活滿意度偏低的病人，由于長(zhǎng)期處于對(duì)生活不滿的狀態(tài)中，易引起抑郁、憤怒等多種負(fù)性情緒，使病人無(wú)法主動(dòng)配合治療，更多的需要依賴他人，降低病人自主性感知水平[20]。對(duì)此建議，臨床應(yīng)重視評(píng)估EC病人的生活滿意度，尤其對(duì)滿意度低下的病人，積極尋找不滿因素，提出針對(duì)性的干預(yù)措施，以提高病人生活滿意度，有利于提升病人自主性感知水平。

傳統(tǒng)的線性回歸對(duì)無(wú)法直接測(cè)量的假設(shè)概念進(jìn)行分析，結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定誤差，且無(wú)法同時(shí)解決觀察變量、潛在變量之間的關(guān)系，因此在分析EC病人術(shù)后自主性感知水平的影響因素時(shí)存在局限。而結(jié)構(gòu)方程模型不僅能同時(shí)觀察到觀察變量與潛在變量的關(guān)系，同時(shí)又能夠深入分析變量的效應(yīng)大小，即自我效能感、應(yīng)對(duì)方式(屈服、面對(duì))、社會(huì)支持及生活滿意度對(duì)EC病人術(shù)后自主性感知水平的總效應(yīng)分別為1.130，-0.720，-0.710，0.900，2.540，1.000。本研究中通過評(píng)估模型擬合優(yōu)度的優(yōu)劣，獲得較為理想的結(jié)果，說明構(gòu)建的模型能夠較好地評(píng)價(jià)EC病人術(shù)后自主性感知水平的影響因素，與傳統(tǒng)線性回歸相比具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，EC病人術(shù)后自主性感知水平可能受病人自我效能感、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持及生活滿意度的影響，臨床護(hù)理過程中應(yīng)針對(duì)上述因素采取個(gè)體化干預(yù)措施，提高病人自主性感知水平，有利于促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，改善病人預(yù)后。