1例出血壞死型胰腺炎伴重度腹瀉致失禁性皮炎病人的護理

余 倩，章 棋，韓 娟

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是指長期暴露于尿液和(或)糞便中所造成的會陰、肛周、臀部甚至腹股溝及大腿內側皮膚的炎性反應，是大小便失禁病人常見的一種并發癥[1]，也是重癥監護病房(ICU)病人常見的并發癥之一，臨床發病率為5.6%～50.0%[2]。根據皮膚受損程度失禁性皮炎可分為三級，輕度：皮膚潮濕呈粉紅色并向外擴展，邊界不規則，皮膚完整無水皰。中度：皮膚發亮或呈紅色，可伴有少量皮膚破損，滲血或針尖狀出血，或呈凸起狀，皸裂，病人出現疼痛感。重度：皮膚缺損部分呈紅色伴有滲出或出血，在深色皮膚表現為發白、發黃[3]。出血壞死型胰腺炎病情進展迅速、并發癥多及預后差等特點，病死率高達20%～30%[4],如果伴腹瀉引起中度失禁性皮炎會導致繼發感染，從而加重病情。如何有效地進行重癥胰腺炎伴重度腹瀉致失禁性皮炎病人的傷口護理是危重癥護理亟需克服的難題。本科于2021年9月3日收治1例出血壞死型胰腺炎合并失禁性皮炎的病人，經過多學科團隊54 d的治療和護理，病人腹瀉癥狀消失，受損皮膚完全愈合。現報告如下。

1 病例介紹

病人，男，46歲，身高170 cm，體重61 kg。病人于2021年7月3日無明顯誘因出現上腹痛，呈持續性脹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，遂于本院消化內科就診，診斷為“重癥胰腺炎”，給予抗感染、抑酶、止痛及補液等治療后癥狀無明顯好轉。遂于2021年6月23日收入本科室，診斷為“出血壞死型胰腺炎”。入科時，病人體溫36.5 ℃，心率100/min，血壓107/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實驗室檢驗結果提示：白細胞計數6.33×109/L，血紅蛋白90 g/L，白蛋白36.4 g/L，胰淀粉酶222 U/L，脂肪酶692.5 IU/L，尿胰淀粉酶621 U/L，尿淀粉酶689 U/L。自理能力評估(Barthel量表)：70分(輕度依賴)，數字笑臉評分疼痛(NRS評估法)：0分(無痛)，壓瘡風險等級評分(Braden評分)：19分(無壓瘡風險)，營養風險篩查NRS2002：為5分(有營養風險)；深靜脈血栓評分(VTE)：1分(低危)；跌倒/墜床評估(Morse評分)：15分(低風險)。電子計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)提示：急性出血壞死型胰腺炎可能性大，胰腺周圍滲出、多發包裹性積液。病人于2021年6月29日在全身麻醉下行壞死胰腺清創+胰腺修補+腹膜后膿腫內引流+結腸腸壁修補+空腸營養管置入+小腸修補+腸粘連松解術。至2021年8月1日13：00病人突發腹腔大出血，心率170/min，皮膚濕冷，血氧飽和度差，考慮為休克代償期，遂轉重癥監護室繼續治療。9月2日病人病情相對穩定，遂于9月3日轉入膽胰外科專科監護室繼續治療。治療期間因重癥胰腺炎引起的全身并發癥：包括系統性炎性反應綜合征(SIRS)、器官功能障礙及胃腸道功能障礙致病人腹瀉，肛周持續潮紅，出現輕度失禁性皮炎，后因病情導致消化道出血，便血及腸液腐蝕肛周潮紅皮膚出現破潰，導致難免重度失禁性皮炎，在醫生治療重癥胰腺炎并發癥的同時護士對失禁性皮炎進行護理，歷經54 d，病人失禁性皮炎痊愈，并繼續積極治療原發病。入院診斷：急性重癥胰腺炎(出血壞死型)、胰腺包裹性壞死、胰腺假性囊腫。

2 護理

2.1 病因護理

2.1.1 針對性采取控制感染的措施 出血壞死型胰腺炎是高分解代謝性疾病，病人因胰液大量分泌外滲導致毒素進入血液循環系統，引起炎性反應綜合征，使得多器官功能受損嚴重，引發胃腸道功能障礙，使得大便失禁污染肛周皮膚[5]，病人于2021年8月2日在引流液中檢出革蘭陰性菌，8月4日血標本中檢出肺炎克雷伯菌，白細胞計數反復升高，9月20日達最高峰21.49×109/L，降鈣素原1.62 ng/mL，白細胞介素6 211.9 pg/mL，多次邀請感染科會診后，除常規補液治療外，遵醫囑予以長期多粘菌素B 1.2 mg+生理鹽水100 mL靜脈輸注，每12 h 1次，予以頭孢他啶阿維巴坦鈉500 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，每8 h1次，控制全身感染。由于長期使用高級別抗生素導致腸道菌群失調，促使了腹瀉的發生，所以在積極控制感染的前提下，運用調節腸道菌群的藥物來改善腸道內環境，減少水樣便及腸液的排出，從而減少糞便對肛周皮膚的刺激。在該病人感染得到控制，遵醫囑及時調整抗生素，改用頭孢三代予以廣譜抗菌后，病人未出現發熱情況，白細胞計數、乳酸及降鈣素原均維持在正常范圍。通過針對性地采取全身抗感染的治療和護理，可以及時為病人建立傷口愈合的基礎。在局部控制感染措施方面，為防止引流管及周圍傷口感染，醫護配合每日換藥1次或2次，保持傷口清潔、干燥；每日為病人沐浴擦拭2次(除開傷口)；遵醫囑使用5%碳酸氫鈉250 mL與生理鹽水250 mL混合后漱口，每天5次；在保證該病人病情穩定的情況下于11月4日拔除尿管后病人自行排尿，未發生尿潴留及尿路感染。通過對病人全身和局部抗感染的治療和護理，減少抗生素的使用，可以及時為病人建立傷口愈合的基礎，避免肛周破損皮膚出現繼發感染。

2.1.2 糾正低蛋白血癥 病人因原發病導致腸道感染，腸黏膜屏障受損，毛細血管通透性增加，大量白蛋白經腸黏膜微血管壁滲漏至腸腔內流失，出現低蛋白血癥[6]。長期低蛋白血癥會引起腸黏膜水腫，吸收障礙，成為腹瀉發生的原因之一[7]，機體水電解質酸堿平衡失調、營養素丟失、肛周皮膚破潰，嚴重影響病人生活質量且增加護士工作負擔。目前白蛋白被認為是評估營養狀態的最佳指標[8]。糾正蛋白血癥能夠改善胃腸道的灌注，減輕腸道水腫，抵抗感染[9]，同時又能緩解腹瀉所引起的皮膚受損的情況。臨床對于手術后低蛋白血癥最常用的對癥治療方法是輸注人血白蛋白(HSA)，此外腸內營養也是臨床上糾正低蛋白血癥的常用手段，盡早行腸內營養，可以提高腸內營養耐受力，增強免疫功能改善營養狀況，同時可使血清白蛋白的濃度明顯升高[10]。因此，糾正低蛋白血癥對病人原發疾病進行積極治療的同時也能改善腸道并發癥所出現的腹瀉和皮膚狀況。病人開始腹瀉時血漿白蛋白：25.9 g/L，復查胸部CT仍見胸腔積液，遵醫囑予病人靜脈輸注人血白蛋白10 g，每天1次，持續監測血漿白蛋白的變化，保證維持在30 g/L。

2.2 提高腸內營養耐受性，預防相關性腹瀉 腸內營養支持并發腹瀉的危險因素有很多：其中包括病人的低蛋白血癥，腸內營養制劑使用時長、劑量、速度等。本例病人早期每日予以腸內營養700 mL經空腸營養管以50 mL/h進行輸注，但腸內營養明顯不耐受，頻繁發生腹瀉，大便性狀逐漸從正常變為水樣便，使肛周一直處于潮濕狀態，導致失禁性皮炎的發生。出血壞死型胰腺炎發生后最先受累的器官就是胃腸道，臨床采用腸內營養支持手段，通過減少菌群移位，促進胃腸道蠕動，加強腸道屏障功能，減少腸源性感染，減輕炎癥反應并且達到改善機體營養狀態的目的[11]。2021年《中國急性胰腺炎指南》也指出：早期腸內營養支持對重癥胰腺炎病人恢復有促進作用，有助于保護腸黏膜屏障，抑制胃腸道的細菌移位，從而降低感染性胰腺壞死和全身炎性反應的發生風險[12]。為了盡快控制失禁性皮炎的進展，病人10月15日腹瀉緩解后在胃腸功能耐受的情況下，盡早進行鼻空腸營養管進行腸內營養輸注[13]，逐步提高病人腸內營養耐受性來改善大便性狀和減少排便次數為破損的皮膚提供修復的時間和營養；腹瀉期間對病人使用培菲康、億活等益生菌來調節腸道內環境，使用蒙脫石散保護胃黏膜，病人胃腸道功能緩慢恢復及腹瀉癥狀完全消失，邀請營養科會診開始緩慢輸注營養液，每日根據病情及耐受調節營養泵速度、劑量及時長，根據每日評估結果逐步增加輸注量，從輕度IAD時大便平均每天6次,到中度IAD時大便平均每天21次，到重度IAD時大便平均每天11次，10月15日—10月21日病人大便平均每天3次，由糊狀轉變為軟便，腸內營養加量至1 000 mL/d后，無明顯腸內營養不耐受表現。

2.3 制定失禁性皮炎傷口各級的護理方案(見表1)

表1 失禁性皮炎傷口輕度、中度、重度護理方案

2.3.1 控制失禁 大小便中的尿素氨、活性酶會刺激皮膚，使會陰及肛周皮膚經常處于堿性代謝產物腐蝕的狀態，浸漬時間越長，皮膚pH值越偏堿，受損越嚴重[14]，嚴重者皮膚會產生糜爛或潰瘍，還會造成繼發感染，加重病人病情甚至危及生命。控制失禁是防止失禁性皮炎形成的有效措施，治療期間護理人員動態觀察其排便情況，并掌握控制失禁的時機和方法。

本病例因重度腹瀉導致的皮膚問題貫穿于失禁性皮炎各個分級，邀請疑難危重病人護理會診，傷口造口專業診療小組兩名主管護師分別對病人失禁性皮炎各分級給出會診意見，參照其給予的輕、中、重度各分級護理方案，責任護士對病人實施專業有效的傷口護理并對受損皮膚進行動態的評估及干預。

2.3.2 保持皮膚黏膜完整性 為保護已愈合的創面，盡早發現失禁性皮炎的危險因素，每4 h評估病人皮膚，動態關注病人皮膚愈合情況。在病人病情允許的情況下每2 h改變體位，左右側臥與平臥進行交替翻身。隨時觀察病人排便排尿情況，及時清理排泄物，保持愈合創面及周圍皮膚的干燥。在此期間及時清理病人糞便，減少刺激物停留創面的時間，擦拭時盡量輕柔，保護肉芽組織，給肉芽組織充分的爬皮時間。該病人體型消瘦，及時為其清理排泄物，保持肛周清潔干燥，協助翻身活動時需注意伸展褶皺處皮膚，骨突隆處予以軟枕或減壓貼進行減壓。進行以上護理治療后病人未發生繼發性的皮膚損傷。

2.4 嚴格執行接觸性隔離并給予充分的人文關懷 由重癥監護室轉入時已有肺炎克雷伯桿菌感染，遵醫囑采取接觸性隔離，為病人安置單獨病床并予以屏風隔離，專人看護，醒目標識，嚴格限制探視，除治療醫生及責任護士，其余人限制進入該區域。周圍環境用500 mg/L含氯消毒液擦拭，每天2次，接觸病人的所有物品均為專人專用，使用前后均進行伽瑪消毒濕巾擦拭2遍。加強房間內空氣消毒，日常開啟空氣消毒機，每天3次。地面用500 mg/L含氯消毒液拖地，每天3次。責任護士及醫生進行任何操作時均穿無菌隔離衣戴無菌手套，使用后的醫療及生活廢棄物品均丟入雙層黃色垃圾桶內并做好標注。接觸性隔離期間給予病人充分的精神支持，適時鼓勵家屬探視陪伴。

2.5 加強全身功能鍛煉，增強機體免疫力 早期康復活動能有效改善四肢肌力情況并且改善后期恢復。病人在臥床期間雙上肢及雙下肢肌力均為3級，床頭搖高30°～45°，給予床上抬腿運動每天2次，每次10 min。鍛煉肺功能：吹氣球2～5 min，每天3～5次；縮唇及腹式呼吸5～10 min，每天3～5次；予以握力器進行握力訓練，每側每日3次，每次10 min；2～4 h翻身1次；2～4 h抬臀2次；上肢功能訓練：抓握、抬舉、關節運動、抗阻力訓練：每天3～5次，每次3～5 min；下肢功能訓練：屈伸腿、抬腿、抗阻力訓練：每天3～5次，每次3～5 min；踝泵運動：每天4～6次，每次3 min；肢體氣壓：每天3次，每次15 min；予床上坐起，每天2次或3次，坐起時間從病人耐受開始到后期每次可坐1.5 h。病人換藥時可主動配合，可在護士協助下進行自主翻身，協助更換看護墊，放置便盆床上排便等。至轉出膽胰專科監護室時，病人雙上肢肌力及雙下肢肌力均提高為4級。加強康復活動，增加肌力及耐受力，改善病人基本情況，促進傷口愈合。

3 小結

本例急危重癥病人為重癥胰腺炎病情最為危重的出血壞死型，病情復雜多變，此型引發的全身性炎癥反應造成的多器官功能障礙持續時間≥48 h[13]，不僅加劇了胃腸道功能的負擔[15]，頻繁導致胃腸道出血和腸內營養不耐受，而且為減輕炎癥反應頻繁使用抗生素破壞腸道菌群，這些都不可避免地會導致IAD的發生。因病情不穩定出現難免重度IAD，需要從病人整體的病情進行分析，找出影響IAD各分級的病因，在積極治療病因的同時聯合各分級皮膚出現的不同情況進行分級護理：輕度時聯合鞣酸軟膏及液體敷料保護皮膚，中度時運用造口護膚粉、液體敷料及棉柔巾保護創面，重度時運用鞣酸軟膏、液體敷料加百多邦在保護創面的基礎上避免傷口出現繼發感染，從而有針對性地解決疑難傷口的治療問題，為病人減輕痛苦，建立信心，提高護士對危重病人治療方面的質量。但由于本報告僅為個案護理，還需要更多的數據研究為臨床護理提供參考依據。