OCT在非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者介入治療及預后評估中的價值分析

薛增明，李雅超，楊彥立，高海燕，王祥金，安 蕾，王敬堯，趙志剛

非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)病死率較高[1]。研究表明，高危患者早期采用介入治療的遠期效果更佳，且若保守治療患者發生自發性、可誘導的心肌缺血亦需立即轉行介入治療[2]。NSTE-ACS患者情況穩定時，病理變化并不一定穩定，病變仍處于快速發展階段[3]。預測介入術后患者預后，有助于提前采取預防措施，延長患者生存期。光學相干斷層掃描(OCT)是一種高分辨率血管內成像技術，能觀察管腔組織微觀情況[4]，有助于醫生更加了解NSTE-ACS患者血管病變性質，或可預測患者病情發展。本研究對107例NSTE-ACS行OCT檢測，探究其應用價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年1月—2020年10月在本院接受治療的107例NSTE-ACS，據患者預后分為預后良好組60例和預后不良組47例。納入標準：診斷為NSTE-ACS，有冠狀動脈造影(CAG)指征，冠狀動脈狹窄≥50%，存在斑塊；患者自愿接受OCT檢查；患者意識清晰，能正常交流。排除標準：伴血管栓塞性疾病者；伴惡性腫瘤及腎、肝功能不全者；血管迂曲無法行OCT檢查者；伴心臟瓣膜病、心肌炎者；存在免疫缺陷或嚴重創傷者。患者術后心肌缺血癥狀及體征緩解維持6個月以上為預后良好，否則為預后不良。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢查方法

1.2.1CAG：患者取平臥位，1%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger技術穿刺橈動脈建立路徑；穿刺成功后置入6F動脈鞘管；后予普通肝素6000 U行CAG，右側冠狀動脈2個體位投照、左側冠狀動脈4個體位投照，判斷冠狀動脈靶病變位置、形態。診斷標準：冠狀動脈左主干狹窄≥50%，右側冠狀動脈及左前降支、左旋支狹窄≥70%。

1.2.2OCT檢查：CAG檢查結束后，換成6F指引導管，送入0.014英寸導引鋼絲至目標血管遠端，將成像導管沿導絲放置于靶病變血管遠端定位，注入造影劑后自動成像；再次選擇血管段成像，后行數據定量分析，由2位高年資醫師測量，要求結果一致。測量指標主要為脂質核心度數、纖維帽厚度、血栓。

1.3檢測指標 術前抽取所有患者晨起外周靜脈血10 ml，離心取上清液、冷置后檢測心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平。

2 結果

2.1NSTE-ACS患者OCT檢查結果 OCT檢查示，107例有205處病變，薄纖維帽粥樣硬化斑塊(TCFA)病變95處，非TCFA病變110處。107例共植入134枚冠狀動脈支架，130枚支架成功構建，其中3例前降支嚴重狹窄而并發心絞痛。

2.2不同預后患者OCT參數比較 預后良好組纖維帽厚度大于預后不良組，脂質核心度數小于預后不良組，血栓形成、斑塊內鈣化及斑塊破裂率均低于預后不良組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

2.3不同預后患者血清學指標比較 預后良好組血清hs-CRP、cTnI水平低于預后不良組(P<0.01)，見表2。

2.4OCT參數、血清學指標對NSTE-ACS患者介入治療預后的評估價值分析 纖維帽厚度、脂質核心度數、hs-CRP、cTnI是NSTE-ACS介入治療預后影響因素(P<0.01)，見表3。構建NSTE-ACS介入治療預后預測方程：Log=10.344+(1.025纖維帽厚度)-(1.362脂質核心度數)-(1.154 hs-CRP)-(1.721 cTnI)。

2.5NSTE-ACS介入治療預后預測模型預測價值分析 NSTE-ACS介入治療預后預測模型預測患者預后的曲線下面積(AUC)為0.895，敏感度、特異度分別為75.00%、97.87%，最佳截斷值>-208.48，95%CI為0.821，0.946。

3 討論

CAG可有效判斷冠狀動脈病變狹窄程度，但不能分辨斑塊形成及血栓性質等重要信息。隨OCT等影像技術快速發展，實現了對血管內結構、管壁病變的直觀檢測[5]。本研究顯示，在OCT指導下行介入手術成功率較高，且可在介入術后觀察支架是否貼合，對提高介入術的安全性有重要意義。這是因OCT分辨率可達10 μm，可清晰顯示生物組織結構，從而清晰顯示冠狀動脈斑塊類型[6]。

表1 不同預后NSTE-ACS患者OCT參數比較

表2 不同預后NSTE-ACS患者血清學指標比較

表3 NSTE-ACS介入治療預后多因素Logistic回歸分析

NSTE-ACS是因動脈粥樣斑塊破裂所致血小板黏附聚集、血栓形成而引發的一種疾病[7]，故斑塊性質對NSTE-ACS介入術后病情的發展具有重要決定作用[8]。斑塊內組織特性、微環境刺激等均會導致不穩定斑塊破裂，纖維帽厚度、斑塊比例是決定斑塊穩定性的重要因素[9]。本研究結果顯示，預后良好組纖維帽厚度大于預后不良組，脂質核心度數小于預后不良組，且多因素Logistic回歸分析顯示二者為NSTE-ACS介入治療預后的影響因素。王亞梅等[10]研究指出，纖維帽厚度與冠心病患者血清hs-CRP存在一定相關性，且可評估患者動脈粥樣硬化斑塊狀態，說明纖維帽厚度確可通過反映斑塊狀態預測介入術后患者預后。鐘赟等[11]也表示，不同病情程度的冠心病患者斑塊性質、斑塊破裂率等存在顯著差異。本研究顯示預后良好組血栓形成、斑塊內鈣化及斑塊破裂率均低于預后不良組。

炎癥反應貫穿動脈粥樣硬化病變全過程，是導致斑塊不穩定的主要原因。冠狀動脈粥樣硬化性疾病的病理基礎是血管內皮損傷，黏附因子激活，內皮下沉積脂質轉化為巨噬細胞，進一步將表面的清道夫受體轉化為濾泡，形成動脈粥樣硬化斑塊。沉積的脂質及斑塊所導致的炎癥反應可促進血管平滑肌細胞增殖，從而造成動脈壁變厚、纖維化。故炎性因子與NSTE-ACS患者病情發展有一定聯系。本研究顯示，預后良好組hs-CRP水平低于預后不良組，這可能是因hs-CRP是肝臟合成的急性時相反應蛋白，機體損傷時迅速升高至正常水平的2000倍，易受外界因素影響；此外，hs-CRP可通過激活巨噬細胞來增加脂質沉積、刺激斑塊中平滑肌細胞增殖，加大斑塊破裂的可能性，故患者預后差。

綜上，OCT可協助NSTE-ACS患者介入治療進行，清晰顯示管腔內斑塊性質；纖維帽厚度薄、脂質核心度數高的患者術后預后不良可能性更大；臨床可據NSTE-ACS患者OCT檢查指標及其他檢查結果預測患者術后病情發展趨勢。