腹膜假黏液瘤合并卵巢Brenner瘤1例并文獻復習

張廷鳳，許麗，安亞麗，王曉慧

1蘭州大學第一臨床醫學院，蘭州 730000

2蘭州大學第一醫院婦產科，甘肅省婦科腫瘤重點實驗室，蘭州 730000

腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）是一種罕見的、生長緩慢的腫瘤，主要由穿孔的闌尾上皮細胞引起，其特征是腹膜內黏液性腫瘤沉積物的逐漸積累[1]。國際腹膜表面腫瘤協作組將PMP分為3類：低級別PMP（low grade PMP，LGPMP）、高級別 PMP（high grade PMP，HG-PMP）和印戒細胞 PMP（signet ring cell PMP，SRC-PMP）[2]。卵巢Brenner瘤也是一種罕見的卵巢上皮性腫瘤，最早由德國病理學家Fritz Brenner于1907年描述并命名，占所有卵巢腫瘤的2%～3%，被認為是通過移行細胞化生，從輸卵管上皮和基質中分化而來，分為良性、交界性和惡性[3-4]。卵巢Brenner瘤的臨床癥狀和病理表現復雜多變，影像學多無特異性，術前確診困難，與其他卵巢囊實性腫瘤鑒別困難，易誤診[5]。因兩種腫瘤發病率極低，卵巢Brenner瘤與PMP并存的患者十分少見。本文報道1例蘭州大學第一醫院婦科收治的PMP合并卵巢Brenner瘤患者的病歷資料及診斷結果。

1 病歷資料

患者77歲，女性，因腹痛腹脹2個月余就診于蘭州大學第一醫院，查體時下腹部捫及約12 cm×10 cm質軟腫物，邊界不清，輕壓痛，婦科檢查：外陰發育正常，已婚已產型，陰道暢，宮頸光，萎縮，子宮及雙附件觸診不滿意。患者已自然絕經20年，絕經后無異常陰道流血流液史。盆腔MRI增強掃描示（圖1A）：①子宮前位，體積減小，輪廓光整，宮腔內未見明顯異常血流信號；②未見雙側附件；③盆腔內見巨大異常囊實性占位，多發囊壁結節樣強化，周圍腸管受壓；④盆腔諸構成骨的骨質形態及信號未見明顯異常。婦科超聲示（圖1B）：盆腔巨大囊實性包塊（約125 mm×99 mm），邊界欠清，形態不規則，內可見少量血流信號，雙側附件顯示不清。腹部MRI增強掃描示（圖2）：腹腔積液，腹膜彌漫性增厚，右側膈下多發結節，考慮腹膜轉移，肝臟形態、大小正常，肝緣清晰、規整，肝裂不寬，肝內信號均勻，未見明顯局灶性異常強化信號影，血管走形自然，膽囊形態及大小正常，壁不厚；脾胰腎未見明顯異常。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎（C1），胃竇隆起性病變黏膜下來源？胃體、竇交界處隆起性病變外壓性？十二指腸球部炎癥。電子腸鏡示：結腸息肉，內痔。腫瘤標志物：糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）＞1000 U/ml，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）65.2 ng/ml，糖類抗原 724（carbohydrate antigen 724，CA724）100.0 U/ml，糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）168.0 U/ml。

圖1 腹膜假黏液瘤合并卵巢Brenner瘤患者的盆腔增強MRI和超聲

圖2 腹膜假黏液瘤合并卵巢Brenner瘤患者的腹部增強MRI

初步診斷：①卵巢腫瘤？②腹腔積液；③慢性萎縮性胃炎；④結腸息肉；⑤內痔。為進一步明確腫塊性質，行盆腔穿刺活檢，病理檢查結果結合臨床及形態學，考慮黏液性腫瘤，目前未找到明確的惡性成分，穿刺組織局限，不代表病變全貌。排除手術禁忌證后行剖腹探查術，術中見：盆腹腔大量淡黃色膠凍樣黏液，盆腹腔廣泛粘連，腸管粘連，子宮萎縮，表面可見果凍樣組織，附著大量膠凍樣黏液，與膀胱、腸管粘連，活動度差，右側附件形態失常，可見一大小8 cm×7 cm菜花樣組織，質地糟脆，與道格拉斯窩粘連，與周圍組織粘連，闌尾形態失常，頂端可見一大小約4 cm×3 cm菜花樣組織，質地糟脆，大網膜呈餅狀，可見大量黏液及菜花樣組織，腸系膜、盆壁、腹壁、肝、膈肌表面均可見大小不等的菜花樣組織。遂行開腹探查術+卵巢癌細胞減滅術（全子宮切除術+雙側附件切除術+闌尾切除術+盆腹腔腫物切除術+大網膜切除術）+盆腔粘連松解術+腸粘連松解術+腹腔引流術+化學藥物特殊治療。術畢，100 mg奈達鉑配入1000 ml生理鹽水中進行腹腔灌洗。

2 病理診斷

2.1 術中冰凍病理

腸系膜贅生物：考慮轉移性黏液腺癌。闌尾：闌尾高級別黏液性腫瘤伴PMP形成。右卵巢：卵巢系膜見黏液性腫瘤，與闌尾腫瘤形態相似，待免疫組化明確腫瘤來源。

2.2 術后病理檢查

①右側卵巢形態學及免疫組化支持PMP；右側輸卵管形態學支持PMP；左宮旁未見腫瘤組織；右宮旁可見腫瘤組織。②子宮內膜呈萎縮性改變。③宮頸形態學支持慢性炎癥伴那氏囊腫形成。④左側卵巢形態學及免疫組化支持Brenner瘤（圖3A）；左側輸卵管可見腫瘤組織。⑤腸系膜贅生物可見腫瘤組織。⑥闌尾形態學支持PMP（圖3B）。⑦大網膜可見腫瘤組織，黏膜腺上皮異型增生，呈不規則腺管狀、乳頭狀排列，浸潤性生長，腫瘤細胞間可見大片黏液。

圖3 術后病理檢查結果[蘇木素-伊紅（hematoxylin and eosin，HE）染色，×200]

2.3 免疫組化染色

右側卵巢組織：CK7（-），CK20（2+），絨毛蛋白（villin）（2+），尾型同源盒 2（caudal type homeobox 2，CDX2）（2+），CEA（2+），Ki-67（50%），p53（-），腎母細胞瘤蛋白1（Wilms tumor protein，WT1）（-），配對盒基因 8（paired box 8，PAX8）（-），雌激素受體（estrogen receptor，ER）（-）。左側卵巢組織：CK5/6（2+），p63（2+），GATA 結合蛋白 3（GATA binding protein 3，GATA3）（2+），CK7（2+），CK20（-），Ki-67（＜5%），p53（-）。

3 最終診斷

PMP，卵巢Brenner瘤，腹腔積液，慢性萎縮性胃炎，結腸息肉，內痔，宮頸納氏囊腫。

4 討論

4.1 PMP和卵巢Brenner瘤的臨床表現

PMP多無典型的臨床特征，部分患者可表現為食欲不振、腹脹等消化道相關癥狀，部分患者表現為腹部包塊或腹腔積液，由于腹腔內腫瘤負擔增加，導致腹部受壓，引起膈肌上抬，影響患者進食，長期會形成慢性消耗性疾病、惡病質等，是最終導致患者死亡的主要原因。本文中的患者消化道癥狀明顯，伴有腹部包塊，消瘦。

卵巢Brenner瘤與一般卵巢相關腫瘤的臨床表現相同，無特異性，患者可有因腹腔積液或腫塊引起的壓迫癥狀，如下腹脹、腹痛，可有不規則陰道出血、月經紊亂等癥狀，或無自覺癥狀，因卵巢Brenner瘤大部分為良性，故多無自覺癥狀，可因其他原因于手術探查時偶然發現，可發生于任何年齡。

4.2 PMP和卵巢Brenner瘤的影像學特點

PMP的CT表現：診斷標準為肝脾邊緣呈扇形，腹腔積液分隔或密度略高于水，以及可能引起腸袢外部壓力的低密度腹膜植入物[6]。超聲及MRI無特異性。

卵巢Brenner瘤的超聲表現：卵巢實性或囊實性包塊，伴多形性鈣化，后方伴扇形聲影，提示包塊為Brenner瘤的可能性很大[7]。彩色多普勒血流顯像對于區分良性、交界性卵巢Brenner瘤具有一定的參考意義。

卵巢Brenner瘤的CT/MRI表現：目前關于CT或MRI診斷卵巢Brenner瘤多數為個案報道，尚缺乏特定的診斷標準。楊青等[8]通過分析7例卵巢Brenner瘤患者的影像學表現，發現CT表現中的不定型鈣化及病灶周圍增粗迂曲的血管具有診斷價值。MRI表現亦具有一定的參考價值，可更為清晰地顯示病灶有無囊變、出血、壞死、脂肪成分等，但缺乏特異性影像學征象。本文中的患者影像學方面無特殊性。

4.3 腫瘤標志物

評估腫瘤良惡性往往需要參考血清腫瘤標志物，血清腫瘤標志物的異常升高常常提示腫瘤惡性可能性大，通過對其動態監測可以評價腫瘤的治療效果及患者的預后情況。有研究者研究了PMP的腫瘤標志物，通過檢測腹腔積液及血清CEA、CA19-9和CA125水平，發現對PMP診斷價值最大的是腹腔積液CEA/血清CEA，其對于區別髙、低級別的PMP具有一定的借鑒價值[9]。目前的研究除某些激素相關指標外，尚未發現卵巢Brenner瘤的特異性腫瘤標志物[10]。本文中的患者CA19-9、CEA、CA724、CA125水平均升高。

4.4 病理檢查

鏡檢：根據腹膜疾病的組織學特征及其臨床預后可對PMP進行分類，根據有無上皮細胞分為無細胞PMP、低級別PMP、高級別PMP和帶有印戒細胞的高級別PMP，黏液性闌尾腫瘤是導致PMP的主要原因[11]。

免疫表型：卵巢Brenner瘤中一般CK7、p63、GATA3均為陽性，CK20、PAX8、WT1均為陰性，黏液上皮化生區CK20為陽性[12]。本文中的患者免疫表型與以往文獻報道基本一致，因同時合并PMP，右側卵巢組織中CK20呈陽性。

4.5 治療方法

目前細胞減滅術和腹腔熱灌注化療是PMP的標準治療方法，也是腹膜播散型卵巢癌的治療方式，患者的5年和10年生存率分別為87.4%和70.3%[13]，但其僅有一半的治愈率，在病灶無法切除和復發的患者中，治療比較困難，此類患者對全身化療的敏感性有限。有學者發現，抑制血管生成在PMP治療中起著舉足輕重的作用，表明抗血管生成藥物可能對這類患者的治療有效，但其對PMP的抗血管生成治療的臨床經驗有限，結果尚需大批的臨床試驗驗證[14]。

手術是目前卵巢惡性Brenner瘤的主要治療方法，早期患者行卵巢癌全面分期手術，晚期患者行腫瘤細胞減滅術。鉑類聯合紫杉醇方案的術后化療在卵巢惡性Brenner瘤中顯示出了一定的生存優勢，大多數患者對化療相對敏感，但腫瘤復發率較高。腫瘤局限于卵巢的Brenner瘤患者預后較好，合并其他臟器的患者預后差，以保守治療為主。80%的卵巢惡性Brenner瘤診斷時處于卵巢癌Ⅰ期，預后較好，5年生存率達88%[15]。本文中的患者伴有廣泛腹膜受累，按照PMP和卵巢惡性Brenner瘤的標準治療方法行細胞減滅術和腹腔熱灌注化療，術后患者食欲較前明顯恢復，腹脹較前明顯好轉，出院后未定期來院進一步治療，失訪。

綜上所述，PMP、卵巢Brenner瘤的發病率極低，臨床表現不典型，往往需要依據術后病理檢查才能確診，但與其他惡性腫瘤相比預后較好。然而相關病例較少，若要提高臨床診斷率及治愈率尚需更多經驗。本文對該病例進行了報道和分析，以期更多的臨床醫師能夠更加深入地了解PMP和卵巢Brenner瘤，提高診治能力，改善患者預后。