468例新的和嚴重的藥品不良反應分析

劉國彬,王 俊

六安市中醫院藥劑科,六安 237000

2020年國家藥品不良反應(ADR)監測系統共收到藥品不良反應/事件報告(ADR報告)167.6萬份,其中新的和嚴重的ADR報告50.6萬份[1]。醫療機構是藥品使用的主要場所,也是國家ADR報告監測系統的報告主體,是開展上市后藥品安全性監測與評價的主要和重要數據來源。新的和嚴重的ADR是藥品上市后臨床使用的安全性資料,對藥品安全性評價發揮著重要作用[2]。本文對我院2018～2020年新的和嚴重的ADR進行統計分析,并對重點病例報告進行分析,以期為臨床安全用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該院2018年1月1日～2020年12月31日上報至國家ADR監測系統中已完成評價,且已確定為新的和嚴重的ADR報告。

1.2 研究方法

收集患者的性別、年齡、藥品的種類、劑型與給藥途徑、累及系統/器官及對原患疾病的影響、關聯性評價和上報人職業等,利用Excel對數據進行錄入、篩選及統計,并進行分析和總結。

2 結果

2.1 總體情況

2018年1月1日～2020年12月31日共上報1 520例ADR報告,其中新的一般的ADR報告219例,嚴重的ADR報告188例,新的嚴重的ADR報告61例,共468例,占比30.79%。

2.2 涉及患者情況

在468例ADR報告中,男性257例,女性211例,男女比例為1.22∶1。年齡在60歲以上的ADR報告占比最大(52.35%),年齡最小的為11歲。見表1。

表1 ADR報告涉及患者情況

2.3 涉及給藥途徑

新的和嚴重的ADR報告涉及的藥品主要為注射劑型(75.21%)和口服劑型(21.37%);注射劑型導致嚴重的ADR報告最多,為192例。見表2。

表2 468例ADR報告涉及給藥途徑分布

2.4 涉及藥品種類

在468例新的和嚴重的ADR報告中,根據《新編藥物學》(第18版)[3]的藥品分類方法進行分類統計,引起ADR的藥品可分為17大類150多種,主要為抗腫瘤藥物210例(44.87%),其次為抗感染藥物43例(9.20%),中藥注射液及其他36例(7.69%)。見表3。

表3 468例ADR報告涉及藥品種類及構成比

2.5 累及器官/系統情況

468例新的和嚴重的ADR報告累及多個系統/器官,其中ADR報告累及最多的為消化系統和全身性損害,低血鉀等電解質異常較少,這可能與該類ADR難以直接觀察有關。結果見表4。

表4 468例ADR報告累及器官/系統及主要臨床表現

2.6 ADR轉歸情況

468例新的和嚴重的ADR報告好轉或痊愈的有399例,未有死亡ADR報告。結果見表5。

表5 468例ADR報告轉歸情況

2.7 關聯性評價

ADR報告關聯性評價依據國家ADR監測中心關聯性評價方法[4],將關聯性劃分為6個等級,依次為肯定、很可能、可能、可能無關、待評價和無法評價。依據上述評價依據,在468例新的和嚴重的ADR報告中,關聯性評價為肯定的最少,僅3例。結果見表6。

表6 468例ADR報告關聯性評價

2.8 上報人職業分布

468例新的和嚴重的ADR報告,上報人以護士為主,上報435例(92.95%);其次為藥師,上報26例(5.55%);醫生占比最少,上報7例(1.50%)。

3 討論

3.1 ADR報告與性別、年齡的關系

ZUCKER I等[5]分析發現,由于藥物潛在生殖毒性,藥品臨床試驗曾大多排除女性參與,這導致獲批藥物更易誘發女性患者出現ADR。但在468例新的和嚴重的ADR報告中,男性發生例次高于女性(275∶211),這可能與男性群體多數有吸煙史、飲酒史有關。IQBAL E等[6]研究顯示,ADR與吸煙呈正相關。酒精或含有酒精的飲料可導致藥效學或藥動學的改變(如肝藥酶的影響),進而誘導ADR發生[7]。基于上述發現,從保障患者治療有效性及降低ADR發生率角度出發,醫務工作者應建議患者嚴禁吸煙飲酒。大約有十分之一的老年人在住院期間出現過ADR或者因ADR住院,尤其是服用藥物在6種以上的老人[8-9],本研究也證實了老年患者更易發生ADR。

3.2 新的和嚴重的ADR與藥品種類和給藥途徑的關系

涉及的藥品以抗腫瘤藥物、抗微生物藥物和中藥及其他構成比較高,這提示臨床用藥應將這些藥品作為藥品警戒重點對象。抗腫瘤藥物ADR是患者死亡的重要原因,約有7%的患者因抗腫瘤藥物ADR而死亡[10]。本報告中排在前5位的為細胞毒類抗腫瘤藥物,分別是順鉑、多西他賽、替吉奧、卡培他濱和紫杉醇。上述藥物由于獨特的藥理毒理特性易誘發患者出現ADR,加上臨床應用范圍較廣,因此報告例數較多。在所有鉑類抗腫瘤藥物中,順鉑常引起腎毒性和神經毒性[11],給藥前后臨床醫生應注意給予患者水化增加尿量,以保護腎臟,應用神經保護藥物,如維生素E等減輕藥物的神經毒性。多西他賽和紫杉醇同屬微管蛋白活性抑制劑,該類藥物誘發外周神經毒性的發病率為60%～70%,這可能與藥物誘導神經肽和生長因子釋放、線粒體損傷和活性氧形成等有關[12],研究顯示,甲鈷胺聯合谷胱甘肽對紫杉類藥物的神經毒性具有很好的預防作用[13]。卡培他濱和替吉奧相比于5-氟尿嘧啶,具有明顯的口服給藥優勢,但是該類藥物可導致患者出現明顯的心臟毒性,甚至誘發心源性休克[14],因此臨床使用時需要注意可能的心臟毒性,尤其是長期用藥。本報告中抗微生物藥引起的ADR主要集中在β-內酰胺類抗菌藥物,這可能與該類藥物在臨床使用廣、滴速過快、合并用藥等有關[15]。本報告的中藥由中藥飲片及中成藥組成,這提示醫務工作者或患者要改變中藥沒有ADR的錯誤觀念,另外也要求醫生和藥師進行通力合作,避免因配伍禁忌導致ADR的發生[16]。

由表2可知,靜脈給藥更易發生ADR。雖然與口服或皮膚用藥等途徑相比,靜脈給藥生物利用度更高,但靜脈給藥可使藥物輔料或雜質直接進入血液,同時部分藥物刺激性等都可誘發患者出現ADR。因此,要求醫務人員對靜脈給藥患者更加謹慎,以保護患者用藥安全。同時,臨床用藥應遵循“能口服不肌注,能肌注不靜脈注射”的原則。

3.3 新的和嚴重的ADR累及的系統/器官

由表4可知,ADR累及的系統/器官主要是消化系統、全身性損害等,這可能與消化系統易于觀察和診斷有關。抗腫瘤藥物,如順鉑、替吉奧等,抗菌藥物,如阿奇霉素、紅霉素等,由于藥理學特點易引起消化系統ADR。另外,藥物過敏也表現為胃腸道癥狀,如惡心、嘔吐等。全身性損害的寒戰、發熱、畏寒等多集中在注射液引起的輸液反應,這要求護士須嚴格遵循選用一次性使用精密輸液器,并根據藥物性質和病患情況選擇合適的靜脈及針頭型號進行輸液,根據患者的自身情況及藥物性質調節滴速等來減少ADR發生。

3.4 新的和嚴重的ADR轉歸、關聯性評價和上報人

藥品ADR可分為與劑量有關的A型ADR和與劑量無關的B型ADR,B型ADR的特點是在動物實驗中重復性較差,但可導致高死亡率[17],典型為變態反應。468例報告中有B型嚴重的ADR報道,但未有死亡案例。這可能與醫務工作者不能正確認識ADR有關,將其和醫療事故劃等號,主觀拒絕上報,在468例報告中,絕大多數在治療過程中被發現的ADR都好轉或痊愈(399,85.25%),這也側面證明我院醫務工作者有很好的ADR處理能力。

ADR是導致患者住院和死亡的重要原因之一,及時報告和處理藥品ADR是保障藥品安全使用的重要措施。本院ADR上報主要是由護士進行,這可能與護士負責患者的醫囑執行及各項護理工作有關,有機會發現和收集ADR。醫生上報的例數較少,這提示應增強醫生ADR上報意識,制定側重醫生的獎勵制度,引導醫生積極上報。

4 小結

患者年齡、性別、合并用藥、吸煙史、飲酒史、遺傳差異等都會對ADR的發生產生影響。在人口老年化、多發病、治療日益復雜化等情況下,ADR不僅影響患者的生活質量,也增加患者的經濟負擔。因此,醫生在治療之前應詳細詢問患者的既往史和用藥史,綜合基礎信息,擬定出最佳治療策略。同時應當加強醫生、護士、藥師、患者之間的溝通,提高醫院臨床用藥水平和保障治療質量,保障患者用藥有效、安全。