環孢素與伏立康唑聯用致血液系統疾病患者肝損傷的相關性研究

倪斌，方春云，高暢，郭春鈺

贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000

環孢素（cyclosporine A，CsA）能特異性地抑制輔助T 淋巴細胞的活性，恢復骨髓造血功能，并可免疫刺激促進生長因子合成釋放，加速造血干細胞增殖［1-2］，目前已成為自身免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜及造血干細胞移植患者的常用藥。伏立康唑（voriconazole，VRZ）作為第二代三唑類抗真菌藥物，其特點是抗真菌譜廣、生物利用度高、安全且可通過血腦屏障等，目前已成為血液系統疾病的首選藥物［3］，故臨床常將環孢素與伏立康唑聯合應用于血液系統疾病。

CsA 治療窗較窄，同時免疫抑制的效果和不良反應都呈量效依賴型，劑量過大、應用時間過長有可逆性肝腎損傷［4］。CsA 是CYP3A4 和CYP3A5 的底物，VRZ 通過細胞色素P450 同工酶代謝，并抑制細胞色素P450 同工酶的活性，包括CYP2C19、CYP2C9 和CYP3A4，因此CsA 與VRZ 聯用，導致CsA 血藥濃度的升高，增加患者發生肝損傷的可能性。本文通過回顧性分析血液系統疾病患者聯合使用CsA 與VRZ 所致肝損傷的臨床特點及危險因素，探討CsA 與VRZ 聯合治療與肝損傷之間的相關性研究，以期為臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過信息系統提取贛南醫學院第一附屬醫院（以下簡稱我院）2019 年1 月至2021 年6 月聯合使用CsA 與VRZ 治療血液系統疾病患者病歷，對藥物性肝損傷進行回顧性分析研究。

1.2 研究方法

對入選病歷逐一進行查閱和分析，根據國際醫學組織理事會（CIOMS）進行臨床分型，按照我國藥物性肝損傷指南進行嚴重程度分級，對發生藥物性肝損傷的患者的相關危險因素進行分析。

1.2.1 病例排除標準有如下因素之一者排除：（1）聯合使用CsA 與VRZ 前無肝功能檢查值；（2）聯合使用CsA 與VRZ 前肝功能指標丙氨酸轉氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）等高于正常值上限；（3）入院診斷已有肝損傷的相關診斷，如肝功能不全、肝硬化等；（4）合并其他易致肝功能損傷的藥物。

1.2.2 藥物性肝損傷病例納入標準在住院期間聯合使用CsA 與VRZ 前肝功能正常的患者，用藥后ALT≥3 倍正常值上限（upperlimit of normal，ULN）和（或）ALP≥2 ULN［5］。ALT 正常參考范圍（9～50）U/L，ALP 正常參考范圍（45～125）U/L。

1.2.3 藥物性肝損傷分型及嚴重程度分級按照CIOMS的判斷標準分為［6］：（1）肝細胞損傷型：ALT≥3 ULN，且R≥5；（2）膽汁淤積型：ALP≥2 ULN，且R≤2；（3）混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2＜R＜5。R=（ALT實測值/ALT ULN）/（ALP實測值/ALP ULN）。嚴重程度分級按照我國藥物性肝損傷指南由輕到重分為0～5 級［5］，其中輕度、中度和重度肝損傷診斷標準如下：1 級（輕度肝損傷）：血清ALT 和/或ALP 呈可恢復性升高，TBIL＜2.5 ULN，且凝血酶原時間國際標準化比率（international normalized ratio，INR）＜1.5，多數患者可適應，可能有乏力、虛弱、惡心、厭食、右上腹痛、黃疸、瘙癢、皮疹或體質量減輕等癥狀。2 級（中度肝損傷）：血清ALT 和/或ALP 升高，TBIL≥2.5 ULN，或雖無TBIL 升高但INR≥1.5，上述癥狀可有加重。3 級（重度肝損傷）：血清ALT 和/或ALP 升高，TBIL≥5 ULN，伴或不伴INR≥1.5，患者癥狀進一步加重，需要住院治療，或住院時間延長。

1.2.4 用藥方案和血藥濃度監測選取CsA 軟膠囊（北京雙鷺藥業股份有限公司，國藥準字H20093398，規格：50 mg）與VRZ 治療血液系統疾病患者病歷，對藥物性肝損傷進行回顧性分析研究。其中VRZ 包含注射用伏立康唑（晉城海斯制藥有限公司，國藥準字H20058963，規格：0.2 g)；伏立康唑膠囊（四川美大康華康藥業有限公司，國藥準字：H20080787，規格：50 mg）。注射用VRZ和VRZ 口服劑型均按照藥品說明書治療方案進行給藥（靜脈滴注：第1 個24 h 6 mg/kg，每12 h 1 次，24 h 后4 mg/kg，每12 h 1 次；口服或鼻飼：第1 個24 h 400 mg，每12 h 1 次，24 h 后200 mg，每12 h 1 次，其中體質量小于40 kg 的患者負荷劑量和維持劑量均減半）；CsA 軟膠囊初始給藥劑量為（3～6）mg·kg-1·d-1，患者結合治療反應、肝功能變化及血藥濃度結果進行劑量調整。根據藥品說明書，已接受CsA 治療患者開始應用VRZ 時，CsA 軟膠囊給藥劑量減半，并監測CsA 的血藥濃度。在聯合用藥3～5 d 達到穩態血藥濃度及懷疑藥物濃度異常波動時監測CsA 的血藥谷濃度及肝功能。

發生藥物性肝損傷時，出現以下情況之一考慮停用肝損傷藥物：（1）血清ALT 或AST＞8 ULN；（2）ALT 或AST＞5 ULN，持續2 周；（3）ALT 或AST＞3 ULN，且TBil＞2 ULN 或INR＞1.5；（4）ALT 或AST＞3 ULN，伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發熱、皮疹和/或嗜酸性粒細胞增多（＞5%）［7］。

1.3 統計學方法

采用Excel 軟件對數據進行收集整理，采用SPSS 19.0 軟件進行分析。符合正態分布的計量資料采用表示，非正態分布采用中位數及上下四分位數M（Q1，Q3）表示；組間比較采用t檢驗或單因素方差分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共21 例患者聯合使用CsA 與VRZ 治療，按照排除標準排除7 例，實際納入研究病例14 例（注射用伏立康唑7 例，伏立康唑膠囊7 例）。14 例患者均無飲酒史及乙肝病史，具體信息見表1。

表1 納入研究病例患者特征（）

表1 納入研究病例患者特征（）

2.2 肝損傷發生情況

病例分析結果顯示聯合使用CsA 與VRZ 相關肝損傷6 例，發生率為42.9%（6/14）。按照國際醫學組織理事會（CIOMS）的判斷標準進行計算，結果顯示4 例為肝細胞損傷型肝損傷，2 例為膽汁淤積型肝損傷；嚴重程度分級評估結果顯示中度肝損傷2 例，輕度肝損傷4 例，其中2 例出現乏力、食欲減退、厭油等消化道癥狀。6 例病例中有4 例總膽汁酸含量顯著升高。詳細結果見表2。

表2 聯合使用CsA、伏立康唑相關肝損傷的臨床分型及其肝功能指標比較

2.3 肝損傷發生時間及轉歸

6 例患者聯合使用CsA 與VRZ 后最早3 d 發生肝損傷，最遲12 d，肝損傷發生時間中位數4 d，其中使用3 d 發生肝損傷3 例。在住院期間，4 例肝細胞損傷型患者中3 例經過處理后恢復正常，平均處理周期（11±1）d，其處理措施分別為1 例繼續聯合使用（CsA 調整給藥劑量）并給予護肝藥物治療；1 例停用CsA 并給予護肝藥物治療；1 例停用VRZ并給予護肝藥物治療；1 例中度肝損傷肝細胞損傷型患者停用VRZ、調整CsA 給藥劑量并給予護肝藥物治療后未恢復至正常。在住院期間，2 例膽汁淤積型肝損傷患者經過處理后轉氨酶恢復正常，而ALP＞2 ULN，其處理措施為1 例調整CsA 給藥劑量并給予護肝藥物治療12 d 出院、1 例停用CsA。

2.4 CsA 穩態血藥濃度谷濃度分布

14 例患者聯合使用CsA 與VRZ 治療時，根據藥品說明書，接受CsA 治療患者開始應用VRZ 時，CsA 軟膠囊給藥劑量減半［8］。14 例患者CsA 穩態谷濃度最低107.9 ng/mL，最高為1 473.6 ng/mL，中位數175.7 ng/mL，2 例CsA 穩態谷濃度＞200 ng/mL；其中肝損傷陽性CsA 穩態谷濃度最低為163.1 ng/mL，最高為1 473.6 ng/mL，中位數193.4 ng/mL，除1 例濃度異常升高至1 473.6 ng/mL，濃度集中于100～200 ng/mL；CsA 聯合VRZ 治療患者中肝損傷陰性CsA 穩態谷濃度最低為107.9 ng/mL，最高為420.4 ng/mL，谷濃度中位數151.9 ng/mL，除1 例濃度異常升高至420.4 ng/mL，濃度集中于100～200 ng/mL 之間。排除2 例CsA 谷濃度異常升高，陽性組與陰性組CsA 穩態谷濃度差異有統計學意義（P=0.008），詳見表3。

表3 患者肝功能與CsA血藥谷濃度的變化

3 討論

3.1 相關肝損傷結果分析

本研究結果顯示CsA 聯合VRZ 有關肝損傷發生率42.9%，高于CsA、VRZ 藥品說明書和相關文獻中肝損傷發生率［9-10］，其原因可能是CsA 與VRZ 聯用導致CsA 血藥濃度升高，增加患者發生不良反應的可能性［11］。本研究參照CIOMS 的臨床分型、嚴重程度標準進行研究，診斷和分型標準更加規范，對CsA 聯合VRZ 臨床運用更具有參考意義。

本研究顯示CsA 聯合VRZ 有關肝損傷ALT、ALP 均有升高且以轉氨酶升高為主。按照CIOMS 標準計算結果顯示，肝損傷臨床分型以肝細胞損傷型為主，多數伴有總膽汁酸升高，可能是由于CsA 與VRZ 均經肝細胞色素酶代謝而增加肝毒性相關［12］。CsA 引發肝細胞早期以線粒體粗面內質網、滑面內質網、細胞核的改變為主，肝細胞及毛細膽管內膽汁疲積，溶酶體及微體增多集中于細胞核周圍［13］。本研究中患者肝損傷主要為輕中度為主，經過護肝藥物治療的患者肝功能多數能夠恢復正常；若患者出現TBIL、ALP 顯著升高，與僅ALT、AST 升高的肝損傷比，其恢復周期較長。

3.2 相關肝損傷發生時間

本研究顯示，患者聯合使用CsA 和VRZ 后發生肝損傷中位數4 d（3～12 d），且66.7%發生于聯合用藥5 d 之內，提示在聯合用藥期間特別是前5 d內需要加強ALT、ALP 及TBIL 等指標的監護，發生肝損傷后需要護肝治療，根據肝損傷嚴重程度和發展趨勢等決定繼續使用或更換藥物。

3.3 CsA、VRZ 相關肝損傷危險因素分析

既往研究中CsA 有關肝損傷的影響因素主要包括CYP3A5 基因多態性、CsA 血藥峰濃度及CsA血藥谷濃度等。何曉靜，菅凌燕［14］的研究表明，CYP3A5 基因型多態性對CsA 血藥濃度有顯著影響，慢代謝性人群發生肝功能異常的比例顯著增加。王欣晨、商玉萍［10］研究表明，CsA 的肝毒性與其血藥濃度存在一定相關性，峰濃度值可能是更有價值的藥物性肝損傷預測指標。

VRZ 有關肝損傷的影響因素主要包括CYP2C19基因多態性、低蛋白血癥、炎癥以及VRZ 血藥谷濃度等。王百喬等［15］研究表明，CYP2C19 基因型多態性對VRZ 血藥濃度有顯著影響，慢代謝人群導致肝損傷風險增加。徐丙發等［16］研究表明，低蛋白血癥患者降低伏立康唑血漿蛋白結合率，血清中游離藥物濃度和不良反應發生率均顯著升高。趙博欣等［17］研究表明，重度炎癥（CRP≥100 mg/L）抑制伏立康唑代謝，增加穩態谷濃度，增加不良反應發生率。趙全鳳等［9］伏立康唑所致肝損傷的主動監測研究亦表明，當伏立康唑谷濃度高于5 mg/L時肝損傷風險顯著增加。

伏立康唑主要通過肝臟細胞色素P450 同工酶CYP2C19、CYP3A4 和CYP2C9 代謝，其中CYP2C19是其主要代謝途徑，同時伏立康唑也是細胞色素CYP3A4 的強抑制劑，是CYP2C19、CYP2C9 的弱抑制劑［18］，故伏立康唑可能通過抑制相關代謝酶，與經CYP3A4 和CYP3A5 代謝的環孢素發生相互作用。未調整環孢素給藥劑量時，聯合用藥環孢素的藥時曲線下面積是合用伏立康唑前的1.7 倍，血藥峰濃度是合用前的1.13 倍［19］。Kikuchi 等［20］研究表明，環孢素的血藥濃度/劑量比值的增加與伏立康唑血藥濃度無相關性。環孢素聯用伏立康唑時，使環孢素的血藥濃度/劑量顯著提高，導致肝酶升高的比例增加。本研究中患者接受環孢素與伏立康唑聯合治療時，當環孢素給藥劑量減半，大部分患者環孢素血漿谷濃度處于指南推薦濃度范圍（100～200 ng/mL）。肝損傷陽性患者與陰性患者比較，環孢素谷濃度顯著升高，對肝損傷發生有顯著影響。肝臟對血中氨基酸濃度相對穩定有重要作用，近30 種血漿蛋白是在肝細胞合成，特別是白蛋白，每天約合成12 g，占肝合成蛋白的25%，肝損傷使白蛋白合成減少，產生低蛋白血癥。肝損傷陽性患者與陰性患者比較，血清白蛋白水平顯著下降，對肝損傷發生有顯著影響。提醒臨床對聯合使用環孢素與伏立康唑的患者需要密切監測肝功能指標、血清白蛋白水平和血藥濃度。

本研究局限于回顧性研究，因患者例數少、未進行伏立康唑血藥濃度和基因監測，對伏立康唑血藥濃度、基因多態性未進行因素分析，可能對分析造成一定影響。