早產兒消化道穿孔的病因及影響預后的危險因素分析

吳曉霞，任紅霞，詹江華

（1.天津醫科大學研究生院，天津 300070；2.山西省兒童醫院外科，太原 030013；3.天津市兒童醫院普通外科，天津 300134）

早產兒消化道穿孔是嚴重威脅患兒生命的疾病之一，病情進展快，病死率高，延誤治療將導致膿毒性休克、多臟器功能衰竭。近年隨著手術麻醉學和重癥監護技術的提高，消化道穿孔的病死率也呈下降趨勢，但仍高達25%[1]。早產兒消化道穿孔的病因及影響預后因素的信息偏少，本研究回顧性分析探索早產兒消化道穿孔的病因及影響短期預后的因素，以期望今后的診治過程中規避風險，不斷提高早產兒消化道穿孔的治愈率、降低病死率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析山西省兒童醫院新生兒外科2015 年1 月—2021 年5 月收治的89 例新生兒期發生消化道穿孔的早產兒臨床資料。其中男54 例，女35 例。根據術后3 月齡結局分為生存組和預后不良組，其中生存組66 例，預后不良組23 例。收集患兒一般資料（胎齡、出生體重、性別、分娩方式、發病時日齡和手術時體重）及術前（首診醫院、發現氣腹至手術時間及術前是否機械通氣）、術中（診斷、穿孔部位及手術方式）及術后（術后是否機械通氣、術后并發癥、術后是否合并短腸綜合征及膿毒性休克）可能與預后不良的相關因素。

納入標準：（1）早產兒糾正胎齡至42 周時發病日齡仍≤28 d。（2）腹部立位X 線片證實氣腹。（3）手術治療明確消化道穿孔病因者。剔除標準：（1）既往有手術病史。（2）早產兒糾正胎齡至42 周時發病日齡＞28 d。（3）未行手術治療氣腹原因不明者。（4）失訪預后不明者。本研究所有患兒家屬知情同意，經山西省兒童醫院倫理委員會審核通過（IRB-KY-2018-003）。

1.2 診斷標準 自發性腸穿孔（spontaneous intestinal perforation，SIP）診斷標準：立位腹部X 線或彩超無門靜脈積氣、腸壁積氣等壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）影像學證據，手術證實腸管對系膜緣的一個或多個孤立的局灶性腸穿孔，周圍腸管正常，組織病理學改變無NEC 證據。預后不良定義為死于消化道穿孔或其合并癥（如吻合口漏、膿毒性休克等）或家屬因患兒病情危重放棄治療院外死亡者。術后并發癥定義為術后合并切口裂開、吻合口漏或氣腹等需要非計劃再次手術的疾病。膿毒癥是指因感染（可疑或證實）引起的全身炎癥反應綜合征；膿毒性休克指膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙[2]。

1.3 統計學處理 采用IBM SPSS version 22.0 進行統計分析。所有計量資料先行正態性檢驗，符合正態分布采用±s 表示，兩樣本均數比較采用獨立樣本t 檢驗，多個樣本均數的比較采用方差分析；非正態分布資料采用中位數（四分位數）M（Q25，Q75）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗進行組間比較；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗、連續性校正皮爾遜χ2檢驗或Fisher 確切概率法。將單因素分析中P＜0.1 的所有變量采用Logistic 回歸分析篩選早產兒消化道穿孔預后不良的危險因素。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 早產兒消化道穿孔的病因、部位和一般資料 早產兒消化道穿孔的病因（表1）：50.56%為NEC，其次為胃壁肌層缺損導致的胃穿孔（30.34%）。早產兒消化道穿孔的部位：腸穿孔占69.66%，胃穿孔占30.34%。早產兒消化道穿孔的病死率為25.84%。

表1 早產兒消化道穿孔的病因[n（%）]Tab 1 Etiology of gastrointestinal perforation in preterm neonates[n（%）]

預后不良組NEC 占比高于生存組，但兩組穿孔病因差別無統計學意義（χ2=1.05，P＞0.05）。兩組性別、出生體重和分娩方式無顯著差別（P＞0.05）。預后不良組手術時體重和發病時日齡與生存組相比無顯著差別（P＞0.05，表2）。

表2 生存組與預后不良組一般資料比較[±s，n（%），M（Q25，Q75）]Tab 2 Comparison of general data of survival group and poor prognosis group[ ±s，n（%），M（Q25，Q75）]

表2 生存組與預后不良組一般資料比較[±s，n（%），M（Q25，Q75）]Tab 2 Comparison of general data of survival group and poor prognosis group[ ±s，n（%），M（Q25，Q75）]

組別 例數 性別 出生體重（g） 分娩方式 手術時體重（g）男女順產 剖宮產發病時日齡（d）生存組 66 41（62.12） 25（37.88） 1 818.94±552.91 27（40.91） 39（59.09） 1 825.00（1 500，2 285） 5（3，18）預后不良組 23 13（56.52） 10（43.48） 1 790.43±667.96 13（56.52） 10（43.48） 1 700.00（1 400，2 390） 10（2，22）χ2/t/Z 0.22 0.20 1.68 -0.11 -0.40 P 0.64 0.84 0.20 0.91 0.69

2.2 早產兒消化道穿孔預后不良的單因素分析 早產兒消化道穿孔預后不良的單因素分析見表3。預后不良組與生存組在早產兒分型和術前機械通氣比例的差別無統計學意義（P＞0.05）。預后不良組中外院轉診比例高于生存組，但差別無統計學意義（χ2=3.28，P＞0.05）。生存組患兒穿孔部位和手術方式與預后不良組比較無顯著差別（P＞0.05）。生存組患兒從發現氣腹至手術時間在8 h 之內的比例顯著高于預后不良組（χ2=15.22，P＜0.01）。預后不良組合并膿毒性休克的比例顯著高于生存組（χ2=33.19，P＜0.01）。預后不良組術后合并非計劃二次手術的并發癥比例顯著高于生存組（χ2=7.24，P＜0.05）。兩組術后機械通氣和短腸綜合征的比例差別無統計學意義（均P＞0.05）。

表3 生存組與預后不良組單因素分析結果[n（%）]Tab 3 Univariate analysis results of survival group and poor prognosis group[n（%）]

2.3 早產兒消化道穿孔預后不良的多因素分析 Logistic 回歸分析結果顯示（表4），膿毒性休克和氣腹至手術時間大于8 h 是早產兒消化道穿孔短期預后不良的危險因素（P＜0.05）。

表4 早產兒消化道穿孔預后不良危險因素分析結果Tab 4 Risk factors for poor prognosis of gastrointestinal perforation in preterm neonates

3 討論

早產兒消化道穿孔是新生兒期災難性疾病。消化道穿孔可能導致膿毒性休克的進展，進而導致暫時性或永久性器官損傷或死亡。

本研究顯示近70%的早產兒消化道穿孔系腸穿孔，且多位于末端回腸。NEC 是早產兒腸穿孔最常見的病因，約50%的消化道穿孔由NEC 所致[1]。消化道畸形如腸閉鎖、肛門閉鎖等導致梗阻性畸形是腸穿孔的次要病因，其次是SIP。胃穿孔占早產兒消化道穿孔的30%，胃壁肌層缺損是早產兒胃穿孔的主要病因[3-5]，腸旋轉不良等胃遠端機械性梗阻[1]和醫源性損傷如留置鼻胃管或面罩通氣[6-7]等亦可導致新生兒胃穿孔。

膿毒性休克是早產兒消化道穿孔短期預后不良的最主要因素。膿毒性休克是世界范圍內面臨的一個公共衛生問題，是世界范圍內導致死亡和嚴重疾病的一個主要原因[8]。雖然近十余年國內外學者對膿毒性休克的研究不斷深入，在病理生物學、管理和流行病學方面取得了長足的進展，但膿毒性休克相關的死亡率仍高達46.5%[8-9]。早期識別與恰當處理可改善膿毒癥患者的預后[10]，然而臨床上尚缺乏早期識別早發性膿毒癥的最佳檢測指標或特異性癥狀，往往直到患兒有明顯的血流動力學障礙時才被發現[11]。應及時病情評估，對早產兒心率、呼吸節律、體溫等生命體征進行密切檢測，對于心律不齊、呼吸暫停發作的頻率或嚴重程度增加、喂養不耐受的早產兒應高度警惕感染相關性疾病；當存在腹脹、嘔吐和（或）便血等癥狀時應考慮NEC 和消化道穿孔的可能，及時新生兒外科醫師會診協助治療，以期能早期發現、及時治療，降低病死率。

氣腹發生后8 h 以上手術是早產兒消化道穿孔預后不良的主要因素。消化道穿孔需緊急手術以挽救患兒的生命，延誤診治將會導致預后不良。本研究中32 例（35.95%）患兒手術時間在氣腹發生8 h以上，其中62.5%由外院轉入，分析原因：（1）早產兒自身病理生物學特點，早產兒疾病早期的臨床表現無特異性，容易忽視。（2）醫療發展不平衡，基層醫院小兒外科醫師匱乏，一旦患兒發現消化道穿孔不能得到及時手術治療，需轉診至具有小兒外科專業的中心治療。（3）省級網絡范圍的早產兒急診轉診綠色通道機制、流程尚有待于健全和完善。

本研究尚未發現術后合并非計劃再次手術的并發癥是早產兒消化道穿孔預后不良的因素，但術后非計劃再次手術給患兒和家長帶來了精神和經濟的壓力，應盡可能避免。本組病例中術后需再次手術以術后消化道穿孔為主，多見于胃穿孔術后，分析其原因與吻合口漏和醫源性損傷如留置鼻胃管等有關，而吻合口漏主要與縫合技術、吻合口胃壁肌層發育情況、吻合口血供等因素有關，術中在胃壁修補完畢后可經胃管內注入氣體檢查吻合口是否滲漏。本組病例顯示胃穿孔病死率為22.22%，既往報道新生兒胃穿孔的病死率為27%～37%[12-13]，極低出生體重兒胃穿孔病死率高達62.5%[14]，膿毒癥是影響預后的主要因素[13]。早期發現、早期診斷和及時治療，有利于減少毒素吸收、改善預后。

既往報道胎齡和低出生體重是影響NEC 預后的危險因素[15-17]，低出生體重NEC 死亡率高達41.7%，是我國嬰兒總死亡率的34 倍[15]。本研究并未發現胎齡和低出生體重是早產兒消化道穿孔預后不良的危險因素，分析原因考慮與以下因素有關：首先，NEC僅占本組病例50.56%，近50%病例為非NEC 導致的穿孔；其次本組病例均系早產兒，而胎齡28周以下超早產兒比例相對較低，僅占6.74%。本研究中尚未發現不同的手術方式、穿孔部位、術后機械通氣等因素是早產兒消化道穿孔短期預后不良的危險因素。

本研究為回顧性觀察性研究、納入病例數偏少，且缺乏母孕期用藥史、疾病史、患兒生后喂養情況和伴發畸形等因素的研究，結果可能存在偏倚，但基于本研究，提倡應提高對早產兒消化道穿孔及膿毒性休克早期識別、早期診斷、早期治療，以降低早產兒消化道穿孔的發病率及病死率。