超聲造影在經皮腎鏡取石術后出血監測中的應用*

秦祥成，湯春波，周酉楓，齊勇，汪靜娜，周永

（寧波市泌尿腎病醫院 泌尿外科，浙江 寧波 315100）

隨著微創技術的發展，經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為治療腎結石的重要手段之一，腎出血為PCNL術后常見的并發癥[1-2]。超 聲 造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）操作簡單、安全，能在較短時間內多次重復操作，可用于腹腔實質臟器活動性出血的診斷，包括：PCNL活動性出血的隨訪監測。本研究探討CEUS監測PCNL術后出血的價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月－2020年9月該院完成PCNL 的患者1 141例，回顧性分析22例接受超選擇性腎動脈栓塞術的患者的臨床資料。患者一般資料見附表。22例患者中，男20 例，女2 例；年齡33～66 歲，平均（48.30±9.00） 歲；體重指數（body mass index，BMI）18.02～28.60 kg/m2，平均（23.46±3.13）kg/m2；血紅蛋白下降16～89 g/L，平均（51.50±20.64）g/L；合并高血壓3例，糖尿病2例，孤立腎3例，1例發生急性腎衰竭，有腎臟手術史2 例；左側PCNL 11 例，右側PCNL 11 例，其中，雙側PCNL 1 例，PCNL+輸尿管硬鏡2例；均為單通道穿刺。穿刺中盞20例，下盞2例。2例因嚴重出血行二次介入，1例因介入失敗轉開放手術。

附表 患者一般資料Attached table General information of the patients

1.2 儀器與材料

超聲診斷儀（邁瑞，型號：7S），探頭（型號：SC5-1U）；造影劑（聲諾維）主要成份為六氟化硫微泡，使用時制成混懸液。

1.3 方法

PCNL后3至4 d行常規腎臟超聲檢查。檢查正常者臨床觀察即可；檢查發現腎臟有出血表現或出現明顯腰痛伴肉眼血尿，血紅蛋白下降大于2 g/L 的患者，行CEUS 判斷是否出現假性動脈瘤（圖1）或伴有動靜脈瘺，如出血加重，行腎動脈造影檢查（圖2）進一步證實后，急診行超選擇性腎動脈栓塞術。待患者病情穩定，無活動性出血后5～7 d，復查CEUS，觀察病變部位、大小、回聲及血流信號，選取最佳觀察切面，固定探頭，進入造影模式，采用經肘靜脈團注SonoVue 法注射1.2 mL聲諾維，10 s 后腎動脈開始顯影，12 s 腎皮質開始顯影，同時計時，并存儲動態圖像60 s 留作后期分析。

圖1 CEUS所示Fig.1 Imaging of CEUS

圖2 腎動脈造影三維重建所示Fig.2 Imaging of renal arteriography 3D reconstruction

2 結果

1 141例PCNL后因腎出血經保守治療無效行超選擇性腎動脈栓塞術的共22 例，發生率為1.93%。CEUS常規應用于PCNL術后監測，術后第3天發現腎出血1 例，術后第5 天腎出血12 例，術后第8 天腎出血4例，術后第11天腎出血3例，術后第14天腎出血1例；1例術后第1天發生嚴重出血，行介入失敗轉開放手術。CEUS顯示：腎假性動脈瘤15例，腎假性動脈瘤合并動靜脈瘺5 例，動靜脈瘺1 例，腎包膜下彌漫出血1例，與數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查相符。

3 討論

PCNL 是治療較大或復雜、多發腎結石的重要手段[3]，術中或術后出血是最嚴重也是危及生命的并發癥。腎臟的大出血可發生在PCNL、通道擴張或腎造瘺術中。在大多數情況下，嚴重的腎出血主要發生在節段性動脈，非較小的腎內血管，而因腎大血管或腎主要血管損傷引起的急性出血并不常見[4-5]。當腎動脈發生出血時，高壓力的動脈血流會自由滲漏，流入受傷的鄰近靜脈，導致動靜脈瘺，也會進入腎實質或腎門的結締組織導致假性動脈瘤[5-6]。臨床上PCNL術后腎血管損傷出血，在DSA 檢查時常顯示為：腎假性動脈瘤，或伴有腎動靜瘺，出血的發生風險與結石復雜性、多次穿刺、手術時間和糖尿病相關[4-5，7-8]。國際胰腺外科研究組[9]和國際肝臟外科研究組[10]將術后24 h 內出血定義為“早期出血”，24 h 以上定義為“遲發性出血”。術后早期出血可能與術中的操作技術或圍手術期潛在凝血障礙有關。PCNL 術后出血的平均時間為10.5 d（2～30 d）[11]，術后輸血的發生率為0.00%～55.00%[12-13]。大多數出血通過保守治療可控制，如：夾住腎造瘺管、水化、利尿劑、止血藥物和球囊填塞等。使用選擇性腎動脈造影的概率為1.50%[12]，使用栓塞術的概率為0.60%[13]。目前，PCNL出血后行腎血管造影沒有嚴格的指征。腎動脈栓塞術的指征包括：保守治療后血流動力學不穩定和無法控制的出血[12-13]。OGUZ 等[14]提出，代謝性酸中毒和無尿/少尿伴血紅蛋白下降是緊急干預的必要條件。

CEUS 是一種將微泡造影劑通過靜脈注射進入人體，對微血管進行實時、多平面評估的新型技術，有助于描述實體病變的灌注狀態（動脈期和延遲期），已廣泛應用于肝、腎和前列腺等器官的評估[15]。SonoVue 是六氟化硫微泡造影劑，比紅細胞體積小，可在毛細血管內自由循環且不會發生泄漏[16]，能增強超聲信號，可用于增強血液的回聲，以評估血管中的血流狀態[17-18]。另外，由于微泡造影劑不通過腎臟排泄，不會影響腎功能。因此，可以安全地將SonoVue應用于腎功能不全的患者。CEUS的優點是安全性高，操作簡便，易耐受，且輻射少。禁忌證為對造影劑成分過敏和急性期心肺疾病。

目前，關于CEUS 監測PCNL 術后出血行超選擇性腎動脈栓塞術治療腎出血的文獻較少。既往文獻[19-23]報道，腎假性動脈瘤的診斷常通過經皮血管造影證實，但其具有侵襲性，發病率和死亡率較高，且不能對整個尿路進行成像。通過CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查，可清楚地顯示腎假性動脈瘤的病變邊界。因此，CTA對腎假性動脈瘤的診斷是有價值的，但CTA 的危害往往與劑量暴露、造影劑過敏和腎毒性風險有關。有研究[24-27]報道，與CTA 相比，CEUS 被認為是檢測血管病變（如：腎假性動脈瘤或動靜脈瘺）的第二選擇，可成功診斷腎假性動脈瘤。CEUS是一種無創、快速、耐受性好、可重復且敏感的成像方式。且CEUS在引導DSA 方面，比選擇性腎動脈造影更為敏感，能縮短有創選擇性腎動脈造影的時間。因此，對于PCNL術后發生假性動脈瘤和/或動靜脈瘺者，應用CEUS，可以減少劑量暴露，并通過節省彈簧圈來降低成本。但CEUS仍存在依賴操作員和需要特定技能、培訓等局限。

通過臨床實踐，筆者認為，CEUS 用于PCNL 術后監測具有以下優點：①PCNL術后需絕對臥床休息，對于高度懷疑術后出血的患者，若行泌尿系CTA 檢查，需要搬動患者，會加重出血，而CEUS可以行床邊檢查，無需搬動患者，給患者帶來了極大的便利；②對于腎功能不全的患者，采用CTA 檢查會增加腎毒性，使腎功能惡化，導致急性腎衰竭，而超聲造影劑不通過腎排泄，對腎功能沒有影響，提高了檢查的安全性；③對于術后反復出血但血紅蛋白下降不明顯的患者，CEUS 檢查可多次、重復檢查有無假性動脈瘤和/或動脈靜脈瘺，患者容易耐受，安全性較高，可作為術后定期隨診的檢查方法；④CEUS 能明確PCNL 術后腎出血的位置，有效地減少了介入操作時間，同時避免操作醫生和患者過多的輻射暴露。

綜上所述，CEUS 能夠有效、重復監測PCNL 術后出血，明確有無腎假性動脈瘤和/或腎動靜脈瘺，為及時采取超選擇性腎動脈栓塞術提供依據，可有效縮短介入操作時間，并可作為術后隨診的檢查方法。