甲狀腺功能亢進患者行乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術的技巧探討

檀誼洪，張永泉，陳曉意，王昆

（華南理工大學附屬第六醫院 甲狀腺血管外科，廣東 佛山 528200）

甲狀腺功能亢進患者多為中青年女性，全乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術用于治療Ⅱ度腫大的甲狀腺功能亢進，能滿足患者對美容的需求[1]。相比其他甲狀腺外科疾病，甲狀腺功能亢進腔鏡術中操作的兩個關鍵難點是：出血多[2]和腺體大[3]，術者需采用相應的技巧，才能安全、順利地完成手術?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2018年8月－2019年4月期間，共為34例甲狀腺功能亢進患者實施經乳暈入路腔鏡下手術。其中，男8 例，女26 例；年齡18～63 歲，平均（34.3±12.2）歲；病程3～12年，平均（5.5±2.4）年。術前診斷：毒性彌漫性甲狀腺腫23 例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎5例，結節性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進6 例；患者均有美容需求，既往無頸部手術史。根據美國甲狀腺學會指南[4]要求，毒性彌漫性甲狀腺腫患者術前服用復方碘溶液0.5 mL，1 天3 次，共10 d，術前需控制游離甲狀腺素和基礎代謝率在正常范圍內。術前除行常規檢查外，一律行頸部CT 平掃，本組病例的甲狀腺腺葉左右徑為2.7～4.5 cm，前后徑為2.8～4.8 cm，最長徑為5.6～9.5 cm。

1.2 手術方法

根據標準的方法[5]建立操作空間，男患者適當調整戳孔位置[6]，用絲線懸吊雙側頸前帶狀肌協助暴露，先切除甲狀腺峽部及錐狀葉，對于腺體較大者，峽部連同雙側部分腺葉同時切除（圖1）。分離腺葉的基本順序為“內外結合、由下而上”。遇到粗大的甲狀腺下血管，予以7 號絲線結扎（圖2）。上極體積大或高位者，予以分塊切除，充分顯露上血管（圖3）。手術方式均為近全切除術，雙側腺葉殘留約1 g，腺體保護喉返神經入喉點，切除的腺體經隧道用標本袋取出，術中送快速病理檢查。

圖1 峽部切除示意圖Fig.1 Diagram of isthmus resection

圖2 術中處理5 mm粗的甲狀腺血管Fig.2 Thyroid vessels with 5 mm thick were treated intraoperatively

圖3 術中分塊切斷上極后處理上血管Fig.3 Intraoperative block transection of the upper pole and post-treatment of the upper blood vessel

2 結果

2.1 手術相關情況

本組34 例均完成腔鏡下甲狀腺手術，無中轉病例。手術時間95～275 min，平均（128.9±28.6）min；術中出血量1～600 mL，平均（75.3±28.4）mL；術后2～4 d 拔除胸壁引流管；住院時間5～7 d，平均（5.3±0.7） d。 術后2例出現甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）低于正常值，2周后復查血鈣和PTH 均恢復正常；本組無聲嘶、失音、飲水嗆咳、胸壁皮下瘀斑和術后出血等情況發生。術后第1天開始服用左甲狀腺素鈉片替代治療。

2.2 術中處理

2.2.1 出血本組術中發生血管活動性出血6 例（17.6%）。其中，甲狀腺下靜脈出血1 例，甲狀腺中靜脈出血1 例，甲狀腺上動脈出血1 例，甲狀腺最下靜脈（峽部氣管旁）出血1例，出血量均在200 mL以上；腺體斷面及甲狀腺下動脈大出血600 mL者2例。

2.2.2 分塊切除27 例（79.4%）術中因甲狀腺太大影響觀察和操作，將甲狀腺進行分塊切除。其中，21 例共32 側腺葉行上極分塊切除，11 例行峽部+腺葉分塊切除。

3 討論

3.1 解決出血問題的重要性

術中出血是腔鏡手術治療甲狀腺功能亢進首先需要解決的技術難點。與開放手術不同的是，腔鏡手術中，術者必須在沒有他人協助的情況下，自己反復切換吸引器、超聲刀和分離鉗，才可解決出血問題。而出血后超聲刀無法在血泊中工作，整個視野變成紅色，導致難以辨識解剖結構，且煙霧多，需反復擦拭鏡頭，加重了術者的心理負擔，在出血沒有止住之前，任何手術操作都無法實施。因此，解決出血問題至關重要。

3.2 出血的類型

3.2.1 腺體表面出血最常見于表面張力高的甲狀腺區域，為牽拉和抬舉腺體時器械擠壓所致，也可為刺戳后甲狀腺纖維囊表面血管破損所致。超聲刀試圖止血時，會因擴大破損而加重出血。

3.2.2 腺體斷面出血多因切破腺體或用力牽拉后腺體破裂所致，若合并腺體表面血管的斷裂則出血更嚴重。超聲刀快擋切割腺體時，凝血不充分也會發生出血。

3.2.3 腺體供應血管斷裂出血當超聲刀未能可靠凝閉血管，或是沒有觀察到腺體血管而誤燒，以及牽拉用力時，可能導致血管斷裂，血管的近心端和遠心端都會發生出血。

3.2.4 甲狀腺上血管出血該類出血最為兇猛，多因未能直視下可靠操作所致。

3.3 出血的預防及處理

3.3.1 腺體表面出血術者應減少反復更換位置鉗夾腺體的動作，也要避免用腔鏡器械頭端暴力推擠腺體，若必須推擠可用小紗塊覆蓋在腺體表面隔離。若超聲刀難以電凝止血，可用小紗布塊壓迫止血[7]，出血創面較大時，腔鏡下縫扎止血較為可靠。早期開展該類手術時，筆者術中反復用超聲刀燒灼，試圖止血，但止血效果不佳，且煙霧大，視野不清，導致手術時間耗費較多。

3.3.2 腺體斷面出血慢擋切割能凝閉腺體內和進入腺體的表面血管，從而避免腺體斷面出血。若腺體牽拉或表面燒灼后斷裂范圍較大，出血量往往較大，應盡快將腺體從甲狀腺窩內拖出，將其頂在氣管水平面以上，否則出血難以控制。本組1 例出血600 mL 的病例，因甲狀腺左側葉內3 cm 鈣化結節表面與帶狀肌粘連，牽拉后腺體斷裂，又無法將整個腺體頂出腺體窩，腺體斷面和表面的血管彌漫出血，最后將腺體拖出后才止住血。另外1例因牽拉腺體造成大范圍撕裂，多支血管破損后持續出血，一邊壓迫，一邊切除腺體后，成功止血。

3.3.3 腺體供應血管斷裂出血腺體的供應血管需反復凝閉，直徑5 mm 左右的血管，需要絲線結扎或可吸收血管夾來處理。超聲刀的頭端應在術者視野內，并超出擬切斷的組織。腺體端的較粗靜脈也需要反復凝閉，否則，出血不亞于近心端。本組1例中靜脈出血，其腺體端約4 mm 粗靜脈出血洶涌，予以多個紗布塊壓迫解決。

3.3.4 甲狀腺上血管出血較大的腺體一般上血管都很粗，術者務必在直視下進行處理。本組發生1例上動脈出血，因為上極較大，無法觀察到整根上血管的走行，超聲刀未能完全凝閉，導致發生大出血。后來筆者改進方法，先切斷上極，留下一段2.0～3.0 cm的腺體，再處理上血管。

3.3.5 甲狀腺下極血管出血多見于腺體較大，下極位于鎖骨下的情況，向上牽拉過猛時，會拉斷較細的靜脈。本組1例甲狀腺最下靜脈撕裂后出血，甲狀腺窩積滿血液，無法繼續操作，筆者先用多個紗布塊壓迫控制出血，待切除腺體后獲得足夠空間，再返回止血操作，將雙側帶狀肌間白線向下切開，牽拉出血側帶狀肌，暴露鎖骨下區域，左手拎起頸總動脈鞘表面軟組織，右手持吸引器尋找出血點，此時，需仔細操作，避免盲目鉗夾，誤傷喉返神經。

3.4 較大腺體的一般處理

對于較大的腺體，空間被占據，腔鏡下操作較為困難。首先，皮瓣空間可適當擴大到雙側的胸鎖乳突肌外側緣，借助橫向的空間擴展來增加空間的高度。若腺體下極較大，位置低于鎖骨平面，且鎖骨頭還較高時，需充分切斷Berry 韌帶、外側筋膜和附著血管的束縛，才可將其向頭側牽拉出鎖骨下平面。下極的牽拉切忌暴力，一旦血管斷裂回縮，出血不易控制[8]，應該保持適當的力度，邊分離邊牽拉，本組1 例血管斷裂回縮出血，止血時間約1.5 h。

3.5 分塊切除較大腺體

分塊切除是腔鏡甲狀腺手術的常用方法[9]。筆者常采用的兩種分塊切除方法是：①在切除峽部的過程中，連同雙側的部分腺葉一并切除，取出標本后，再分別切除雙側剩余的腺葉；這種方法特別適合峽部腫大和突出于氣管水平之上的腫大腺葉，在快速安全地減少腺葉體積之后，可獲得良好的操作空間，以處理剩余的腺葉；②分塊切除腺葉上極：在處理較大的腺葉上極時，由于空間不足，不能較好地觀察到上甲狀旁腺、喉上神經和上血管，而分塊切除上極后，操作變得極其簡單和安全。本組分塊切除的比例占79.4%（27/34）。筆者觀察發現，若術前CT顯示腺體的甲狀軟骨下角平面腺體最大徑≥3 cm 或腺葉的最長徑≥7 cm，則采用分塊切除為宜[10]。

3.6 確保切除腺體足夠

早期開展腔鏡技術時，因未能妥善控制出血，導致視野不清，畏懼損傷背側喉返神經和甲狀旁腺，筆者直接在下極切進腺體試圖做次全切除，結果腺體斷面廣泛出血后，無法判斷殘余腺體量，導致術后復發1例?，F在改為先用“全被膜剝離法”游離腺葉的下極[11]，分離到喉返神經入喉點下1.0 cm才開始切入腺體，僅僅留下1.0 cm的腺體，類似近全切除，確保術后不會復發。近全切除的術式，目前也得到了很多術者的認可[12]?；颊吣苷J同術后的甲狀腺功能減退，補充左甲狀腺素鈉片，并不影響患者的生活質量，但筆者認為，術后復發意味著手術失敗。

綜上所述，腔鏡手術治療甲狀腺功能亢進，與開放手術具有同樣的治療效果[13]，但對術者的技術和心理素質要求都較高。醫師需掌握控制術中出血和腺體切除的技巧，還要通過一定數量病例學習曲線的練習，方能保障手術的成功。