一期雙通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療重復(fù)腎雙輸尿管畸形合并腎結(jié)石的體會（附21例報告）*

潘東山，楊水法，李康，洪德時，王飛，王俊龍，楊恩明，王世先

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，福建 廈門 361026）

重復(fù)腎雙輸尿管畸形是較為少見的一種臨床先天畸形性疾病，合并復(fù)雜性腎結(jié)石更為少見，患者常因腰痛、血尿和感染等就診，主要采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治療。2013年5月－2020年12月本院21例采用一期雙通道PCNL治療重復(fù)腎雙輸尿管畸形合并復(fù)雜性腎結(jié)石患者，臨床治療效果理想。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21 例重復(fù)腎雙輸尿管畸形合并腎多發(fā)結(jié)石患者中，男15 例，女6 例，年齡21～61 歲，平均（39.2±10.1）歲；左腎結(jié)石12例，右腎結(jié)石9例；結(jié)石直徑1.0～4.5 cm。其中，合并尿路感染者6例（發(fā)熱患者體溫控制正常后3 d），合并腎功能不全者3例，合并慢性阻塞性肺疾病者2例，合并糖尿病和高血壓病2 例；10 例曾接受體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 治療，但效果不佳。16 例采用雙通道PCNL，5 例采用標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道相結(jié)合的PCNL。21例患者均行泌尿系彩超和計算機體層攝影尿路造影（computed tomography urography，CTU）/腎、輸尿管及膀胱平片（kidney ureter bladder position，KUB position）+靜脈腎盂造影，完善三大常規(guī)、心電圖、生化全套、胸部CT和心臟彩超等檢查。排除凝血功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法

21 例患者行全身麻醉成功后，先擺截石位并常規(guī)消毒鋪巾，輸尿管鏡直視下在患側(cè)輸尿管內(nèi)留置F5 輸尿管導(dǎo)管，預(yù)備行人工腎積水。體位更換為俯臥位，手術(shù)部位消毒鋪巾，GPS引導(dǎo)下，彩超定位于患側(cè)腋后線和肩胛線之間11肋間，行上腎腎盞穿刺，留置導(dǎo)絲并固定，再行下腎腎盞穿刺做第二個通道，同法留置導(dǎo)絲并固定。然后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，于第一穿刺通道內(nèi)用F6～F22 擴(kuò)張鞘依次擴(kuò)張，最后保留F22外鞘，置入腎鏡找到腎盞內(nèi)結(jié)石，并用瑞士超聲碎石系統(tǒng)（EMS 四代）將結(jié)石擊碎至直徑約0.2 cm后，吸出碎石，較大碎石或硬度較高的結(jié)石，用取石鉗取出，明確未見殘石后，檢查通道是否有活動性出血，及時處理明顯的活動性出血，予輸尿管內(nèi)留置F6雙J管，通道內(nèi)留置一根F18腎造瘺管，固定并夾閉腎造瘺管。隨后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下對第二穿刺通道進(jìn)行擴(kuò)張，用F6～F18或F6～F22擴(kuò)張鞘依次擴(kuò)張，保留F18或F22外鞘，再置入鈥激光擊碎結(jié)石或超聲碎石取石，激光碎石者利用循環(huán)水壓力沖出碎石，較大碎石者用取石鉗取出，仔細(xì)觀察是否存在殘石，檢查通道是否有活動性出血，及時處理明顯活動性出血，再次留置及固定腎造瘺管。

1.3 術(shù)后處理

大于0.4 cm 的碎石，術(shù)后4 周配合ESWL 治療；無結(jié)石殘留或碎石小于0.4 cm的不予特殊處理。

1.4 臨床療效判定

根據(jù)術(shù)前彩超、靜脈尿路造影或CTU 結(jié)果，了解重復(fù)腎盂輸尿管、腎積水及腎結(jié)石等情況，術(shù)后3～5 d常規(guī)復(fù)查KUB或泌尿系CT，了解雙J管位置和結(jié)石殘余情況，無結(jié)石殘留或碎石小于0.4 cm視為結(jié)石清除。觀察有無腰痛、發(fā)熱、大出血、腹痛、尿液外滲及周圍臟器損傷等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

21 例均成功一期建立雙腎臟通道，平均手術(shù)時間（80.20±10.25）min；術(shù)后平均住院時間（7.30±1.90）d；術(shù)中平均出血量（85.38±10.14）mL；術(shù)中無感染性休克、通道丟失和大出血等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后1 例出現(xiàn)高熱，及時更換高級抗生素（亞胺培南）處理后治愈，患者無尿液外滲、腰痛、腹痛、腎功能不全和感染性休克等并發(fā)癥。術(shù)后5～7 d復(fù)查泌尿系CT提示：19例未見腎殘石，2例存在腎殘石。腎造瘺管夾閉后，未出現(xiàn)腰痛、尿液外滲和發(fā)熱等不適，于次日拔出造瘺管。其中，1例拔除腎造瘺管后出現(xiàn)明顯出血，數(shù)字減影血管造影檢查提示存在腎動靜脈瘺，及時行超選擇性腎動脈栓塞止血治療。術(shù)后4周復(fù)查泌尿系CT，顯示均無腎臟殘石，拔出雙J 管。2例腎殘石配合ESWL 處理，術(shù)后4 周復(fù)查，殘余腎結(jié)石擊碎并完全排凈。

3 討論

3.1 重復(fù)腎雙輸尿管畸形的診斷和治療

重復(fù)腎雙輸尿管畸形是泌尿系統(tǒng)疾病中較為少見的畸形性疾病，臨床上分為不完全性和完全性重復(fù)腎雙輸尿管畸形，其發(fā)病率為0.5%～0.9%[1-2]。以女性、單側(cè)多見，由于其解剖異常，尿液引流不暢，易出現(xiàn)感染及反流，進(jìn)而并發(fā)泌尿系結(jié)石，極少數(shù)合并復(fù)雜性腎結(jié)石。重復(fù)腎患者多無臨床癥狀，常因結(jié)石、感染和積水等并發(fā)癥而被發(fā)現(xiàn)，其診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，如：靜脈尿路造影、彩超和CTU等[3-4]。

PCNL 為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選處理方式。李志軍等[5]指出，大于3.0 cm 的腎結(jié)石和重復(fù)腎合并復(fù)雜性腎結(jié)石均建議行PCNL，文獻(xiàn)[6-7]有同樣結(jié)論。由于重復(fù)腎雙輸尿管畸形集合系統(tǒng)的解剖異常和腎鏡不能拐彎等客觀因素，PCNL僅能取出腎盂和部分腎盞結(jié)石，無法取出上、下夾角較小的腎盞結(jié)石或平行腎盞的結(jié)石，過多扭動腎鏡易撕裂腎盞，導(dǎo)致腎實質(zhì)損傷及明顯出血，如：腎盂腎盞穿孔、輸尿管損傷、感染性休克和失血性休克等[8]。術(shù)后腎殘石需要再次PCNL 或結(jié)合ESWL，但多次ESWL 可導(dǎo)致腎萎縮等損害，對腎功能造成不可逆的損害[9]，且需要再次住院，會增加患者痛苦，還會增加術(shù)后血尿和發(fā)熱等發(fā)生風(fēng)險，影響患者生活質(zhì)量。

3.2 PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石

本研究顯示，一期雙通道PCNL處理復(fù)雜性腎結(jié)石是安全、有效和可行的手術(shù)方式。

3.2.1 術(shù)中出血量和感染性休克本組患者平均出血量為（85.38±10.14） mL，術(shù)中無需輸血處理。SINGLA 等[10]采用多通道PCNL 治療149 例復(fù)雜腎結(jié)石，術(shù)后主要并發(fā)癥是出血、假性動脈瘤和膿毒血癥等，該學(xué)者認(rèn)為，采用多通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石是一種安全、有效的方式，精準(zhǔn)穿刺可有效減少術(shù)中術(shù)后出血和感染等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)[11-12]報道，GPS超聲導(dǎo)航定位下行PCNL術(shù)，可提高精準(zhǔn)定位穿刺率及結(jié)石清除率，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。BULDU 等[13]將標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道PCNL相結(jié)合，獲得了較高的清石率，且未出現(xiàn)術(shù)中輸血和感染性休克等并發(fā)癥。周可義等[14]報道，在超聲碎石時，采用負(fù)壓吸引，使腎盂內(nèi)處于低壓狀態(tài)，可減少術(shù)后高熱和菌血癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。以上研究[10-14]均與本組病例手術(shù)方式一致，可見一期雙通道PCNL是安全的。

3.2.2 清石率高本組患者一期清石率為90.5%（19/21），這與國內(nèi)外學(xué)者[10，15]處理復(fù)雜性腎結(jié)石效果一致。SINGLA 等[10]報道，2個以上通道PCNL 一期清石率可達(dá)70.7%，腎殘石行ESWL 后，清石率可達(dá)到90.0%；李遜等[15]采用微創(chuàng)PCNL 治療重復(fù)腎并發(fā)上尿路結(jié)石16例，一期清除率為81.3%，且術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，重復(fù)腎雙輸尿管畸形合并復(fù)雜性結(jié)石，也可采用PCNL 處理，且清石率高。有報道[16-17]指出，對于復(fù)雜性腎結(jié)石來說，雙通道PCNL避免了單通道中過度撥撬和扭轉(zhuǎn)等造成的損傷，可以減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間。因此，雙通道對于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療效果更為明顯。潘鐵軍等[18]采用不同大小雙通道PCNL成功治療25例復(fù)雜腎結(jié)石，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，可一期完整取出腎結(jié)石。說明：治療復(fù)雜性腎結(jié)石可采用不同大小的雙通道PCNL，成功的關(guān)鍵是精準(zhǔn)穿刺和碎石技巧。

3.3 一期雙通道PCNL 治療重復(fù)腎雙輸尿管畸形合并腎結(jié)石的關(guān)鍵

本院在PCNL 中積累的經(jīng)驗：配合GPS 超聲導(dǎo)航定位，可精準(zhǔn)穿刺目標(biāo)腎盞，且成功率高，減少出血量，縮短手術(shù)時間，結(jié)石清除率高。本組21 例中，有18例配合GPS超聲導(dǎo)航定位穿刺（另3例為普通彩超定位穿刺），均一次性建立雙通道，并完成手術(shù)。筆者認(rèn)為，一期雙通道PCNL治療重復(fù)腎并發(fā)復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)該注意的是：①術(shù)中行逆行插管時，檢查是否為重復(fù)輸尿管開口，防止漏診；如果是完全性重復(fù)腎盂輸尿管患者，重復(fù)輸尿管內(nèi)盡量分別留置1條輸尿管導(dǎo)管，方便術(shù)中制造人工腎積水及精準(zhǔn)穿刺；不完全性重復(fù)腎盂輸尿管，在插輸尿管導(dǎo)管時，不要越過重復(fù)輸尿管的融合處；②重復(fù)腎盂輸尿管的上腎位置，一般比傳統(tǒng)的腎臟位置略高，常伴有旋轉(zhuǎn)不良，GPS引導(dǎo)下可以精準(zhǔn)穿刺，減少胸膜損傷，術(shù)后需復(fù)查CT，了解有無腹腔積液或胸腔積液積氣等并發(fā)癥發(fā)生；③成功穿刺的第一穿刺點，可先保留導(dǎo)絲暫不擴(kuò)張，這樣人工腎積水不易消失，有利于第二通道的穿刺；④術(shù)前常規(guī)行CTU 及三維重建，了解重復(fù)腎盂輸尿管情況及腎結(jié)石的位置、大小及腎盂輸尿管畸形情況。

綜上所述，采取一期雙通道PCNL治療重復(fù)腎雙輸尿管畸形合并復(fù)雜性腎結(jié)石，術(shù)中、術(shù)后無危及生命的并發(fā)癥發(fā)生，一期可清除絕大部分結(jié)石，清石率高，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，是一種臨床療效確切和安全性高的手術(shù)治療方式。