基于“從肺治肝”理論探討干預細胞焦亡對非酒精性脂肪性肝炎的影響*

尚東方，劉鳴昊，張麗慧，馬慶亮，趙文霞△

(1.河南中醫藥大學研究生院，鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州 450004)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是以肝臟中彌漫性脂肪浸潤為特征的代謝應激性肝損傷[1]。在全球范圍內，NAFLD是慢性肝病的主要病因之一，其中非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH) 占NAFLD患者的10%～30%，進一步發展可能會導致肝硬化和肝細胞癌(hepatocellutar carcinoma，HCC)，截斷NASH向HCC的進展是改善預后的有效手段[1，2]。NASH的發病機制涉及胰島素抵抗、脂毒性、氧化應激、內質網應激、腸道菌群紊亂和炎癥等多個方面[3，4]，其中腸道菌群紊亂可能發揮了較為核心的作用[5]?，F代研究發現，脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)可以誘導肝臟庫普弗細胞(kupffer cells，KCs) 焦亡，放大炎癥反應，參與NASH的發生和進展，此過程類似于“痰濕瘀濁”在肝臟的形成和沉積。有學者認為，細胞焦亡可能是中醫理論中痰濁、瘀血、毒邪的一種微觀體現[6]。

中醫理論認為，“肝升于左，肺降于右”形成人體的氣機樞紐，影響著全身氣血津液的運行輸布。肝藏血，肺朝百脈，為水之上源，肝肺的氣機正常是津液和血液正常代謝的前提，異常情況下，“痰濕瘀濁”沉積于肝臟則形成NASH。“肝升肺降”高度概括了肝肺兩臟的生理功能，也為兩臟病變提供了一種治療思路[7]。中藥治療具有多靶點等特點，在NASH的治療中具有一定的優勢。國醫大師張磊謹守病機，應用葦莖湯加減治療NASH效果顯著，且“肝與大腸相通”“肺與大腸相表里”，“大腸”可以作為“從肺治肝”的中介。本文依據“從肺治肝”理論探討中藥干預細胞焦亡對NASH的治療作用，探索中醫經典理論的微觀機制，為中醫藥治療NASH提供新的思路。

1 非酒精性脂肪性肝炎的主要病機是“痰濕瘀濁”

NASH屬于中醫學“肥氣”“肝癖”等范疇[8，9]。在《景岳全書·雜證謨·非風》中描述了“飲食之痰，亦自不同……有因肥甘過度者……各有虛實之辨”[10]，認為肥甘過度可生痰，而此類痰飲之證應當明辨虛實?！夺t學傳燈·積聚癥瘕痃僻痞塊》中提到“癖，痰與氣結也”[11]，久坐的生活方式，不合理的膳食結構是本病的主要原因，導致氣機紊亂，肝脾腎功能失職，痰、濕、濁、瘀、熱蘊結于肝而發病[12]。痰和濕都是水液的異常代謝產物，異名而同類，而濁邪的產生與氣血津液的運行失常有關[13]，可以分為痰濁、濕濁、瘀濁。痰濕是NASH疾病進程中炎癥發生發展的關鍵因素，痰濕阻滯的程度越嚴重疾病就越向痰濕內阻-濕熱蘊結-痰瘀互結的趨勢發展，肝臟會出現炎癥反應，導致NASH逐漸發展為肝纖維化病變。

2 “肝升肺降”是“從肺治肝”的理論基礎

“左肝右肺”最早見于《黃帝內經》，結合五行、臟腑等理論將肝肺的氣機升降功能概括為“肝生于左，肺藏于右”。肺主氣朝百脈，為水之上源，肝藏血主疏泄，兩者與氣血津液代謝密切相關。

《素問·經脈別論篇》中指出：“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺，通調水道……水精四布，五經并行”，高度概括了肺在人體津液代謝中的作用。肺氣的宣發功能正常水液輸布全身，水液可隨皮毛肌膚的開闔作用蒸發于體外；肅降功能正常則水液下行至膀胱，隨三焦、大腸、小腸代謝排出體外，使痰濕無以聚集于體內。肝氣向上向外升動發散，肝升肺降，氣機條達則血液運行通暢，瘀血無所生，二者成龍虎回環，為全身氣機升降的樞紐。何夢瑤[14]在《醫碥·五臟生克說》中云：“氣有降則有升，無降則無升。”可見肝升肺降既相互制約又相互為用。此外，“肝升肺降”也為兩臟病變提供了一種治療思路?！峨y經·五十六難》言：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯……肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。[15]”若肝氣無力左升、血行不暢滯則為瘀，肺氣右降無權失于宣降，脾運化水濕亦受其礙，津液不行停而為痰。“痰為瘀之漸，瘀為痰之變”，痰可生瘀，瘀可生痰，痰和瘀兩者在體內互相轉化膠結，成為NASH難治和反復發作的主要原因[16]。此外，《靈樞·經脈》還描述了肺臟和肝臟通過經絡傳感而相互影響。如《靈樞·經脈》曰：“肝……起于大趾叢毛之際……其支者……上注肺?！北静〔∥浑m然在肝，但痰濕濁瘀的產生卻與肺的功能失常關系密切，臨證不能拘泥于治肝還可以從肺論治。國醫大師張磊運用滌濁法以葦莖湯加減治療脂肪肝療效顯著，詮釋了“從肺治肝”的思想。張赤志自擬“宣肺降濁湯”[17]治療NASH，也取得了滿意的效果，并認為肺氣的宣發肅降功能在NASH的治療中至關重要，其方由“玉米須、荷葉、薏苡仁、冬瓜皮、山楂、綿萆薢、蘆根、郁金、丹參”組成，宣肺滌濁、祛瘀通絡。基礎研究發現，麻黃能顯著下調NASH模型大鼠血中膽固醇的含量[18]。上述研究分別從臨床和科研角度為“從肺治肝”提供了依據。

3 腸道菌群紊亂是NASH發生的主要因素

腸道微生物在NASH的發生發展中起重要作用。有研究發現，給無菌小鼠喂飼高脂肪、高糖飲食后未出現異常現象，但是將常規飼養小鼠的腸道菌群定植在無菌小鼠體內后，出現了胰島素抵抗和體脂肪含量增加[19，20]，NASH患者和動物模型中腸道微生物的豐度降低，兒童NASH中的大腸埃希氏菌水平顯著增加，腸道菌群失衡可通過腸-肝軸增加機體能量攝入，影響膽汁酸、膽堿代謝，增加內源性乙醇產量、腸道通透性等多種途徑引起肝臟損傷[21]，恢復腸道菌群可以逆轉肝臟脂肪沉積、血清LPS增高、腸道屏障功能損傷和胰島素抵抗等[22]。林海飛[23]研究發現，疏肝降脂湯治療NASH能降低患者血清LPS，降鈣素原(procalcitonin,PCT)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor alpha,TNF-α)水平，抑制腸源性內毒素血癥的產生，保護和改善腸黏膜屏障功能，改善肝功能指標。

“肝與大腸相通”這一理論源于《五臟穿鑿論》，指的是大腸的傳導糟粕功能與肝的疏泄功能相輔相成、相互影響?，F代研究還發現，肝臟與腸道的共同分化來源于胚胎時期的前腸，肝臟還是腸道相關淋巴細胞前體的來源，且以“腸肝軸”為中介[24]。越來越多的研究發現，肝腸常相互影響，腸道黏膜屏障可以阻止腸道內毒素進入肝臟，是肝臟防御系統的一部分[25]?！胺闻c大腸相表里”最早見于《黃帝內經》，指的是肺氣的肅降有助于大腸傳導功能的發揮，大腸傳導功能正常也有助于肺氣的肅降?，F代研究發現，肺與大腸在黏膜免疫、血管活性肽、微生態、神經-內分泌-免疫網絡等方面密切相關[26]。NASH最主要的表現是膏脂、痰濕等濁氣聚于肝臟。肺與大腸相表里，肺氣通暢，大腸降濁功能正常，則痰濕膏脂有所出。中藥麻黃、黃芩、木蝴蝶等多用于治療肺臟或呼吸系統疾病，現代研究發現黃芩苷元是存在于黃芩和木蝴蝶中的單體，可提高糖尿病模型大鼠腸道中多種有益菌的豐度，減少有害菌和條件致病菌的豐度，增強腸道屏障功能，減少通過腸肝循環進入肝臟的LPS，改善低炎癥狀態，增加胰島素的敏感性[27]。用由佩蘭、麻黃、黃連組成的佩連麻黃方給高脂飲食制造的肥胖大鼠模型灌胃后，可增加其腸道微生物中的有益菌，減少腸桿菌屬等致病菌，減少LPS和炎癥因子，提示本方可能是通過調節模型大鼠的腸道菌群，改善機體的能量代謝，減輕慢性炎癥發揮療效[28]。

4 “細胞焦亡”與“痰濕瘀濁”機理類同

LPS是重要的腸源性產物，可以通過腸-肝軸轉移至肝臟，通過核苷酸結合寡聚化結構域樣受體蛋白3(nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein 3，NLRP3)炎性小體通路激活細胞的焦亡，此過程伴隨細胞內大量炎性因子的漏出及免疫細胞的活化[29]。在肝臟中焦亡可以由LPS/NLRP3/半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶1(caspase1)/半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶11(caspase11)/消皮素D(gasdermin D,GSDMD)信號通路介導。NLRP3炎性小體是焦亡通路中的一個重要因子，肝組織中能夠完整表達NLRP3炎性小體的細胞有肝細胞、KCs及肝星狀細胞，它在KCs中更易被激活，KCs的活化和焦亡被認為是肝臟炎癥的主要驅動力之一[30-32]。NLRP3炎性小體與NASH密切相關，抑制NLRP3炎性小體的活化可以有效緩解NASH，且NLRP3炎性小體的激活可能是單純性脂肪肝發展為脂肪性肝炎和肝纖維化的關鍵點[33-35]。有學者認為，包括NLRP3炎性小體在內的炎癥介質屬于中醫“毒邪”范疇，可以造成臟腑功能紊亂，津液代謝障礙，毒邪可以轉化為痰濁，痰濁郁而化熱，侵犯血絡形成瘀血[36]。楊關林等[6]認為，參與細胞焦亡的炎癥因子是痰濁、瘀血、毒邪痹阻過程的微觀體現。

5 “痰濕瘀濁”與焦亡的微觀聯系是“從肺治肝”的機制之一

NASH是單純性脂肪肝進展至肝硬化和HCC的中間階段，難以自行康復，至今尚無公認的保肝藥物可推薦用于NASH的常規治療。趙文霞治療非酒精性脂肪肝已有27年，積累了豐富的經驗，自擬滌濁化瘀方“從肺治肝”，取得了良好的臨床療效。該方由蘆根30 g、冬瓜子30 g、薏苡仁15 g、丹參15 g、半夏6 g、萊菔子15 g、浙貝母10 g、海藻10 g、山楂6 g組成，由葦莖湯加減而成。葦莖湯治療痰濁瘀滯之證，與NASH“痰、濕、濁、瘀”互結于肝的病機契合。清·張秉成注解葦莖湯“通瘀化痰之力，實無所遺”[37]。細胞焦亡通過放大炎癥反應促進NASH發生的過程，與毒邪停滯于肝臟轉化為痰濁和瘀血形成NASH的過程相吻合?；凇皬姆沃胃巍崩碚摚瑧脺鞚峄鏊?，減輕“痰濕濁瘀”在肝臟的沉積，或許就是滌濁化瘀藥干預KCs焦亡治療NASH的中醫理論解釋。

中醫理論認為，肝藏血主疏泄，而肺主氣通調水道，故肝肺均與水液代謝和氣血津液的運行相關。此外，肺與大腸相表里，而肝與大腸相通，故肺又通過大腸與肝的功能密切相關。結合中醫理論“肝升肺降”“肺-大腸-肝”相關和NASH的病機，聯系現代醫學中腸道菌群通過“腸-肝”軸對NASH的影響，認為運用中藥從肺治肝，可能是通過干預細胞焦亡通路中的相關因子來發揮治療作用(見圖1)。本課題組前期的預實驗應用滌濁化瘀方干預KCs焦亡模型后，可顯著減輕模型組細胞NLRP3、Caspase1、Caspase11、GSDMD基因和蛋白的表達，降低模型組細胞培養液上清中炎癥因子的表達，繼之將通過臨床研究和實驗研究相結合的方法，沿此方向進行系統的探索，以期豐富中醫經典理論，為中醫藥治療NASH提供新的理論依據。此外重視“從肺治肝”理論，并非否定其他臟腑在NASH發生中的作用，而是強調臨證治療痰濁瘀阻型NSAH，要充分考慮到“肝升肺降”的氣機運動規律，辨證選用滌濁化瘀法。

圖1 “從肺治肝”機理示意圖