獨立透析中心探路基層之可行性與展望

文/王九生 王新 王蓓

在鄉村振興的國家戰略中，為農村醫療服務的振興，農民健康保障體系的振興，獨立透析中心可以發揮出一臂之力。

重癥尿毒癥透析治療屬于醫療保障體系的門診特殊疾病之一。一部分鄉村患者屬于鄉村振興的重點關注人群，一旦確診往往面臨著因病致貧、因病返貧風險。血液透析中心就是為這些重點關注人群服務的醫療機構，能夠幫助上述鄉村患者脫貧，進而實現鄉村振興。

獨立透析中心則是國家衛生健康委2016年67號文件出臺的具有獨立法人資格的新型醫療機構，多是第三方社會資本投資興建，為尿毒癥患者提供就近就便的血液透析治療。政府鼓勵獨立透析中心向集團化、連鎖化、社區化發展。在縣域及以下行政區鄉村，發展獨立透析中心，解決上述透析患者透析難透析花費多的問題，有助于實現“鄉村振興一個都不能少”的目標。

透析患者是醫療鄉村振興中的重要關切

根據全國血液凈化病例信息登記系統（Chinese national renal data system，以下簡稱“CNRDS”）分享的數據，截至2020年12月31日，全國有透析患者806759人，其中血液透析692736人，腹膜透析114023人。按照2021年第七次全國人口普查結果的比例計算，約有1/3以上的透析患者常住在鄉村，大約是26萬人。

有專家預測，到2030年，我國尿毒癥患者將達到300萬，目前我國在透患者除了治療率不足以外，還存在著由于治療不充分導致的存活率不高。2020年12月28日,日本透析醫學會（JRDR，JSDT Renal Data Registry）發布日本的5年以上透析患者占比達到52.4%，而我國的5年生存率僅30%左右。

鄉村透析服務資源不足

據CNDRS統計，我國血液透析機構6377家，大部分集中在省會城市及地級市以上城市。同時，全國800多個縣和中西部醫療資源薄弱地區的血液透析資源匱乏，無法滿足基層患者需求。

同時鄉村透析機構存在醫護人員短缺，透析條件一般、透析質量有待提高的現象。加上鄉村患者居住相對分散，透析便利性不夠。

如，2012年江西某百萬人口的大縣，人民醫院透析室床位只有5張，許多患者都排不上床位。2013年某公司在該縣開設了40臺機器的獨立血透中心，情況才得到改善。

鄉村透析患者就診成本高

根據《中國衛生統計年鑒2021年》材料顯示：鄉村患者的就診成本，包括時間、距離等成本都高于城市，鄉村患者看病的便捷性仍不足，見圖1。

圖1 調查地區住戶距最近醫療單位距離和時間構成（%）

從管理政策看,農村患者到最近的醫療機構的距離和花費時間都遠高于城市，因此農村患者仍面臨就醫不便的困境，尤其是透析患者。新冠肺炎疫情期間，就有鄉村透析患者由于要跨區域交通就醫，面臨了與防控政策沖突的巨大困難。

從區域分布看,中部/西部農村地區到5公里以外最近醫療點就診的比例遠遠高于東部，尤其是目前大多數透析機構設立在二級及以上醫院，意味著鄉鎮居民去透析治療必須通勤。

從成本支出看,自付費用、通勤成本以及透析的“一周三次”特點決定了如果無法把透析機構下沉，就只能把患者虹吸到二級及以上醫院。這對本身就沒有經濟來源的透析患者及家庭更是雪上加霜。

在云南省某縣透析室，患者每次去透析治療患者需要坐車從村到鎮，從鎮到縣，從縣到醫院折騰，所有患者的交通往返時間2～6小時，最長的1名患者每次的交通往返時間甚至達到6小時。

多數透析患者生活困難

尿毒癥患者幾乎喪失了勞動能力，無法適應農村的重體力勞動；同時由于每周需要透析3次，也很難找到適合的工作。

雖然血液透析已經覆蓋了大多數縣級醫院，但是農民居住分散，縣域透析室往往遠離其居住地，交通費、租房、陪護人工和自費部分讓其難以承受，基本上一人生病拖累全家。

以每次透析收費400元，報銷比例90%，每次自費40元為例，一個透析患者每個月透析12～13次，加上用藥、家人陪伴、交通等費用，每月需要自己掏1000多元，患者又很難有工作收入，其家庭經濟狀況可想而知。

綜上，國家鄉村振興政策必然包含農村生活設施便利化初步實現，城鄉基本公共服務均等化水平明顯提高。農村透析患者這個特殊群體必須納入鄉村振興戰略的統一考慮。

獨立透析中心發展的國際經驗

鄉村患者透析困難是全球共同面臨的挑戰

雖然美國有保障透析服務的相關保險和法律法規，但在一些偏遠地區，還存在著相應的挑戰。美國有近1/4的新透析患者生活在農村地區，農村醫院經濟拮據，負擔不起透析設備和服務所需的相關支持，比如透析用水的輸送和能處理復雜情況的護理人員。

美國疾病控制和預防中心（CDC）曾報告，平均而言，農村患者接受透析的路程是城市患者的2.5倍。生活在農村社區的老年人患肥胖癥、心血管疾病和糖尿病的風險也明顯較高，這些疾病會導致腎病的發生。

在歐洲的大部分國家中，腎衰竭護理最常被提及的障礙同樣是地理位置問題。與城市患者相比，農村患者獲得透析單元和家庭透析治療的機會較少，并且該地理位置與透析中心的患者就診頻率較低有關。

其他國家和地區城鎮化率較高，大部分實現鄉鎮一體化，而我國則幅員遼闊，城鄉差別較大，鄉村地區居住分散，鄉村透析中心建設和運營挑戰更大。

根據收集到的國內外相關國家透析數據，筆者從透析中心數量、社會資本投資獨立中心占比、透析人數、每百萬人口透析數，單次透析費用、單次透析報銷比例等方面比較（見表1、表2），可以看出：我國尿毒癥患者治療率低、獨立透析中心的數量和占比不高、醫保政策明顯改善，但依然任重道遠。

表1 部分國家和地區透析相關數據

表2 部分國家和地區單次透析費用和報銷比例（單位：人民幣元）

獨立透析中心能切實增加供給，形成良性競爭

數據對比表明，我國透析中心的需求仍然很大，按照美國人口的比例算，美國3.3億，我國人口是美國4倍多，透析中心（室）現在只有6377個，比美國7000多還少。

歐美等發達國家血液透析中心的發展已有50年的歷史，針對慢性病患者需求的連鎖型獨立透析中心占總透析醫療機構的80%以上。截至2021年底，我國工商注冊的獨立血液透析中心740個，還有相當部分沒有正式運營，約占所有透析中心（室）的11.6%。可見，我國獨立透析中心發展空間巨大。

探索按服務質量付費模式是方向

2012年，我國將終末期腎病納入大病醫保報銷范圍，住院報銷比例提升至70%，2014年又將報銷比例提升至90%，有的地區還通過民政救助和大病保險等方式，進一步為尿毒癥患者報銷部分自費費用。

應該說，我國尿毒癥患者的醫療保障得到明顯改善，但還無法改變透析患者的生存狀況。

美國USRDS數據顯示，2016年ESRD受益人占醫療保險人口的不到1%，但估計占醫療保險總費用支出的7.2%，總計超過354億美元。

美國醫療保險和醫療補助服務中心(Certers for Medicare & Medicaid Servoces CMS)在2011年開始，實施了ESRD前瞻性支付系統(PPS)，以提高透析護理質量，同時通過融資改革降低成本，透析中心從該PPS收取每次透析治療的捆綁付款，用于其透析服務。捆綁支付根據患者水平和設施水平因素進行調整，包括用品、設備、實驗室服務、口服藥物、注射藥物和生物制劑。

日本的維持性透析患者每月的總費用約為430000日元，約23574.6元人民幣，平均每次透析費用約1300元人民幣以上，不包括額外費用和藥物收費，只包含醫療管理費如耗材、常規實驗室檢查和技術費用。在日本,根據法律，透析患者被歸類為“殘疾人”，可以獲得進一步的“高額治療豁免”，幾乎所有費用都由政府承擔。值得一提的是，日本的報銷制度每兩年根據醫療水平和物價更新一次 。

中國臺灣地區的透析在治療人數比例全球最高，因為全民健保、患者都能得到規律性、預防性的治療，生存率高。目前是健保局每次支付4100點，2021年折合3300新臺幣，患者無須自費。

市場化配置透析資源效率與公平淺析

市場化配置透析資源核心是通過政策引導社會資本參與獨立透析中心建設與運營，增加供給，彌補國家投入不足，并與公立透析機構形成良性競爭，以提高透析服務行業整體水平。目前，我國醫療服務提供機制市場化水平仍然不足。

我國獨立透析中心發展現狀

獨立透析中心雖然作為新生事物已經誕生了5年，但是在2017-2018年社會資本大量涌入賽道，各家集團大規模布局之后，由于社會經濟環境變化及醫療行業屬性，幾乎所有企業都遭遇了各種各樣的發展瓶頸，2018年下半年開始社會資本也逐漸減少對血液透析中心的投入。

原因有三，獨立透析中心回報周期長，投資回報率較低；中國地域大，各地醫保支付政策差距很大。部分地區同樣是門診透析治療，獨立透析中心在醫保支付的定價、報銷比例、打包總額等方面比二級醫院都低很多，更不必說三級醫院；獨立透析中心對管理要求更高，需要掌握多種技能的多面手人才，人才難覓，也難留下、難管理。

在城市興建獨立透析中心都存在如此多的問題，那么在縣域或縣域以下鄉鎮建設透析中心更難。原因如下。第一，投資回報更不理想，農村人口密度小，也就意味投入成本高、利潤低、回收投資周期長；第二，鄉村患者意識上仍認可公立大型醫院，對民營機構認可度不高；第三，鄉村地區醫護人員招聘困難，大多數醫護人員不愿意回鄉村工作，畢竟生活條件、孩子的就學跟城市存在較大差異；第四，患者居住分散，往返交通費不低，時間也不少。

據不完全統計，到目前為止，我國良性運營獨立透析中心不超過400家。

市場化配置透析資源能夠提高效率

目前，我國衛生資源配置存在城鄉、醫院和基層醫療機構之間的數量、質量、結構和人才等失衡現象。醫療衛生資源配置失衡程度越大，醫療衛生資源利用效率越低。

政府應鼓勵社會資本或市場主體，根據自身經營實力，選擇投資建設獨立透析中心，但前提是政策有配套，企業有適當的盈利預期。

按照我國專家預測2030年將有300萬透析患者，比現有80萬患者增加220萬，以平均每個中心服務100名患者計算，全國還需要新建2.2萬個透析中心（室）。如果有一半中心是由社會資本投資興建，按建設1個40臺透析單元的中心1000萬元（含200萬1～2年運營經費）計算，1.1萬個中心就能為政府節省1100億人民幣的建設資金。

因此說，只要政策真正能讓社會資本有適當利潤預期，市場化透析資源配置既能幫助政府節省財政投入，也能快速增加供給，可以打破透析資源由公立醫院過度集中到形成透析服務良性競爭，極大提高保障效率。

市場化透析資源配置有利于透析服務公平可及

社會資本進入，必然對透析服務行業形成適度競爭。由于城鄉透析資源差別，社會辦透析中心為避免與公立醫院的正面競爭，會選擇到透析資源比較缺的縣域或鄉鎮投資建設，彌補鄉村透析資源的不足；同時，由于透析治療的標準化，社會辦透析中心要生存和做出特色，只能在服務上下功夫，自然會帶動整個行業的服務水平提升，最終使患者受益。

目前有的透析中心，延伸了服務范圍，不僅為患者提供透析治療，還提供腎臟康復、建立健康檔案等腎健康一體化管理，延長患者的生命；有的中心定期組織豐富多彩的腎友會，既通過科普教育提升患者自我管理能力，又通過多種多樣的文體活動，極大地豐富患者的業余生活，如組織合唱團、組織旅游透析、健步走、插花手工等，把透析中心建設成為患者的精神家園；有的中心還為患者準備營養餐，既控制好患者飲食，又實實在在為患者減輕負擔；有的中心還為出行不便、交通不便的患者提供接送服務，減少家庭成員的陪護；有的中心聯合慈善機構為特別貧困患者提供救助，幫助他們渡過難關。這些實實在在、充滿正能量的服務，為患者戰勝病魔、擺脫貧困提供了真實有效的幫助。

也有市場人士認為這些服務是不正當競爭？但筆者認為，凡是企業在不違反醫保法規的前提下，拿出真金白銀，解決患者的實際困難，是值得肯定的，是承擔社會責任的體現。

目前政府責任已經市場化，但醫療服務仍然非市場化，如在定價、患者選擇和治療模式等方面仍然競爭性不夠。社會資本通過市場化投入與運營，能夠提高透析服務的效率與公平，政府在加強監管的同時，應有意識地創造條件培育透析服務市場化運營環境。

獨立透析中心助力鄉村振興路徑探索

從我國尿毒癥患者透析治療的發病及治療現狀可以看出：尿毒癥患者對于家庭而言，是一個比較重的負擔，在廣大的農村地區更是這樣的情況。治療充分性欠佳導致患者失去勞動能力，治療花費大則導致其家庭因病致貧。因此，尿毒癥透析患者是鄉村振興發展中不可忽視，也不能被忽視的群體。但目前在各地區仍存在著透析患者數量增加和需求改變與現有醫療機構供給不足的矛盾。公立醫院的血液透析服務因為分級診療、場地面積、設備投入等因素，發展速度較慢，接待能力有限。而對于現有的一些區縣的民營醫院而言，存在著同樣場地和投入的問題，成為制約透析治療便捷可及的一個因素。相比而言，獨立透析中心具有投資小、容易標準化、可快速復制等特點，能夠快速形成集團化、連鎖化經營格局。因此，鼓勵發展獨立透析中心，是快速增加鄉村透析資源供給的可行方法，使鄉村患者透析治療更加可及與可靠。

促進鄉村獨立透析中心發展可行性路徑建議

降低設置獨立血液透析中心的行政審批級別，同時進一步明確獨立透析中心的分級、分類。在省級衛生主管部門制定統一透析中心建設規劃的前提下，可考慮下放審批權限到市級，如2016年廣東地區試點獨立透析中心期間的政策，以及我國臺灣地區，縣級衛生行政機構就能審批。同時，明確獨立透析中心的分級、分類，尤其是鄉村設立的獨立透析中心在機器數量、人員配置標準上都應該有所區別，在保證醫療安全的前提下，降低硬性設置標準，便于獨立中心向鄉村下沉。

在環評、社評上政府給予獨立透析中心政策支持。近年來，在一些地區存在著獨立透析中心建設好以后，因為所在區域老百姓的誤解或謠傳透析會導致傳染病，而不能正常營業的情況，應對老百姓加強宣傳教育，加強引導，避免以訛傳訛和不必要的浪費。

放開房屋性質要求，尤其是房屋用途/性質，只要符合基本規劃建筑要求、滿足消防設施安全要求，同時，滿足獨立透析中心建設標準即可。不必再受房屋工業等用途、小產權等鄉村現實條件的限制。或者政府可以拿出部分閑置或指定建筑用于建設各類醫療機構及惠民設施使用。

進一步放開醫師、護士、檢驗師、技師的多點執業，在執業準入門檻、執業機構數量、辦理流程等方面更加寬松。近年來，由于獨立透析中心的快速發展，透析醫生短缺尤為突出，醫師、護士多點執業政策能夠在一定程度上解決這個問題，也可以考慮給連鎖化透析服務集團按區域通過人才共享、共用的政策，來臨時解決人才不足的問題。更重要的是加快人才培訓速度，以滿足行業發展要求。

技師多點執業的提出，也是為了更好地緩解透析中心人員短缺的問題。據中國醫學裝備協會、中國醫院協會血液透析中心管理分會等組織進行的不完全統計，目前全國從事血液透析臨床工程技術的人員嚴重短缺，專職技師全國的數量僅有3000人左右（數據來源為會議討論分享），如此看來，要求每個透析中心配備1名專職透析技師不現實。因此，在保證醫療設備管理質量的前提下，一才多用，多點工作，是目前我國透析中心發展過程中一個比較可行的方式。

在醫保審批上與執業許可證同步審批，但實行動態管理，發現不合規定可以暫停醫保。醫保支付上，實行當月支付或者預付部分，減少獨立透析中心運營成本和資金沉淀。

在支付方式上，可以借鑒日本和美國的按照服務質量付費的模式，試行終末期腎臟病治療質量激勵計劃，在機構設置中，達到超純透析的機構有適當的報銷點數優惠，對于綜合評定透析治療質量達標的進行獎勵，對不達標的透析中心降低醫保報銷比例等措施，鼓勵獨立透析中心將透析醫療服務的質量放在第一位，以此提升服務效率，更好地服務于透析的患者。

實施患者網格化管理，以區域半徑為中心，把患者的心留在鄉村，人留在鄉村透析中心。在保證使患者獲得同質化醫療服務的基礎上，打造0.5～1小時路程的透析圈，減少患者接受透析服務的時間成本，也是對患者生活質量提升以及回歸社會的助力。

探索慈善救助尿毒癥患者的新路子。對農村患者、低收入患者提供一定的政策傾斜、民政和公益組織救助。

在鄉村血液透析中心的建設上，政府要發揮主導作用，制定“不對稱管制”政策，給予新進入的社會辦透析中心稅收優惠、直接補貼、醫保定點資格，激發醫療衛生服務市場競爭活力，賦予獨立透析中心合理追求經濟效益最大化的權利。

國際上發達國家和地區相對成熟的血液透析服務供給模式也說明，社會資本舉辦的集團化、連鎖化、社區化連鎖獨立透析中心在血液透析服務的提供上發揮了非常巨大的作用，成功地使血液透析服務更便民可及，同時也大大減輕了政府財政投入的壓力。

發揮行業組織指導幫帶作用，確保獨立透析中心質量

國家衛生醫保等行政部門鼓勵發展獨立透析中心，行業協會發揮專家作用，確保其透析服務質量。中國非公立醫療機構協會腎臟病透析專業委員會是全國社會辦透析服務機構的行業組織，有責任有義務幫助社會辦透析服務機構提高醫療服務能力，提升社會信譽水平。

進行技術幫帶。定期組織專委會專家到機構進行公益輔導、帶教查房、國家行業評審等，指導并規范各個獨立透析中心的運行，避免其散亂發展、互相擠對、無序競爭，從而系統性提高從醫人員專業化水平，幫助基層透析機構持續提高透析服務質量，減少各種并發癥發生。使鄉村患者穩定在鄉村，家人安心在鄉村，為振興鄉村做貢獻。

專委會每年安排專家到20家左右的透析中心提供公益輔導。公益性，無須中心出專家勞務費。一站式，通過一次巡檢、一次帶教查房、一次聯合義診、一堂講座、一次急救演練、一次滿意度測評和訪談等“六個一”活動，為中心提供全面的指導服務。定制化，中心可根據需要定制專家、定制查房帶教和講座內容等。持續性，通過與輔導專家建立聯系，進行持續質量改進。

云南某血液透析中心為了提升血管通路維護質量，申請專委會協調通路專家來為患者做通路篩查、為個別通路復雜的患者進行通路修復手術；同時，針對傾向性問題，對區域內的醫生和護士進行了系統全面的培訓示教。

實施質控飛檢。根據《獨立透析中心建設和管理規范》和2021版SOP作為透析中心的質控標準，并以此為依據進行醫療質量質控飛行檢查。其具體方法如下。（1）成立質控小組，專委會質控小組，由專委會專家和每個省區市的質控中心主任組成，定期進行屬地或跨地區質控抽查。（2）安排年度檢查計劃，年前發通知，自愿接受專委會質控檢查的機構報名，不主動報名的，根據情況協調地方質控中心抽查或強制檢查。（3）依據SOP進行檢查，原則上安排2～3位屬地專家和外地專家，到受檢單位進行半天或1天的質控檢查，檢查結果由受檢單位領導簽字確認，當場反饋，并對傾向性問題進行系統性專業培訓。（4）統籌支付費用，費用由專委會的統籌支付，會員機構每年繳納會費。

同時，也積極呼吁各地醫保中心將協會質控檢查納入醫保質控體系，將協會質控檢查結果與醫保支付掛鉤，實現對透析質量的科學監管。

加快人才培養。建立血液凈化培訓中心，培養獨立透析中心各類人才，包括醫生、護士、技師、藥劑、醫保、運營管理人員等等。

專委會建立血液凈化培訓中心，簽約臨床培訓基地，按照“國內國外、線上線下、培訓產品多元化”的思路，開設了醫生、護士、工程師上崗證培訓，專業護士培訓，運營管理培訓，醫保績效培訓，血管通路培訓等培訓班，為社會辦醫療機構陸續培養了800名各類人員。

國家應給予繼續教育培訓或者血液凈化培訓的機構或協會一定的政策補貼。

規劃發展第三方咨詢服務。縱觀行業現狀，各透析中心在發展的過程中存在諸多痛點，如：市場分析、市場準入、運營成本控制、工程設計、監理、成本控制、專業技能人才招聘、準入資質、血透質量等等。專委會聯合行業專家開展第三方咨詢服務，賦能獨立透析中心，讓專業的人干專業的活，使投資人少走彎路、減少透析中心運營成本，提高運營效益。

通過專委會的規劃及指導，各省市地區、縣域、鄉鎮都可以形成標準化、流程化的獨立透析中心，實現醫療服務體系的全面精細化和分層化，保證醫療資源能夠得到最大化利用。

在脫貧攻堅階段，鄉村扶貧的目標是“兩不愁三保障”，鄉村振興的標志是持續發展。對于透析患者來說，家庭振興就是回歸社會，有合適的工作，過上相對穩定而規律的生活。

事實證明， 獨立透析中心是醫療資源市場化配置的代表之一，有效緩解了偏遠地區血透患者的透析難題，填補了公立醫療機構的空白，讓患者在離家很近的地方就能享受到高質量的透析服務，并且能夠得到政府和公益的支持，減少了因治療而產生的開支，從而真正能夠回歸社會，提高生活質量，是全面推進鄉村振興之路的有效途徑。