內科之變：道與術的角力

文/本刊記者 劉文生

在醫學技術進步、改革政策變化等多種因素影響下，內科發展已然走到了十字路口。

在一次直播會議上，一位三甲醫院院長發表了一番“犀利”的言論：

借一批科主任退休之機，調整內科亞專科，3個的縮減為2個，2個的縮減為1個。全院實行“一張床”理念，非手術科室、CMI值不高的科室、每床可支配收入及每床利潤率不高的科室、收治慢性病較多的科室，都要拿出一部分床位進行調配。通過調配，手術科室的床位數進一步增加。

從同時參會的其他醫院管理者的反應看，他們對這樣的做法持認同和支持態度。事實上，記者在最近的會議和采訪中，已經不止一次聽到類似的觀點：

外科系統床位數低于內科系統，這樣的結構問題，導致醫院在績效考核中不占優勢。調整內外科系統床位非常困難，新院區建成后會有好轉；

為了不受制于DRG等考核，聰明的管理者已把內科定位為研究型學科，不再接收普通患者，而是承接大型研究性項目，獲得經費收入；

績效考核和高質量發展背景下，醫院正在盡力調整內外科床位比，原來內外科床位比是6:4，現在是5:5，未來將達到4:6。同時建立微創手術和日間手術室，大力開展機器人手術，提升四級手術、微創手術占比。

管理者們的言論，一定程度上代表了外部改革政策和考核制度下，公立醫院的內部應對邏輯。從藥品耗材零差價，到三級公立醫院績效考核，再到DRG/DIP支付改革，改革環境的變化正在深刻改變醫院發展模式和運營思維，加之疫情沖擊，“轉方式、調結構”構成近年公立醫院發展的主題，而轉變和調整，最直觀的體現，就是學科的重新定位和布局。

“隨著深化醫改的推進和醫學技術的進步，公立醫院學科發展在不斷再定位，內科外科化、外科微創化的局面正在形成。”作為腎內科專家，四川省人民醫院副院長王莉對學科發生的變化有著敏銳的觀察。在她看來，公立醫院績效考核更多的指標偏向外科，內科發展面臨巨大挑戰，促進內科轉型勢在必行。

內科是臨床醫學的重要組成部分，在醫院擔負著基礎醫療的重大責任。在現代醫學發展之初，內科一直是一門整體學科。經過半個多世紀的發展，臨床醫學愈加精細，內科所屬各專科快速成長、壯大，形成了一股強大的力量。而在醫學技術進步、改革政策變化等多種因素影響下，今天，內科發展已然走到了十字路口。

內外科界限

幾年前，南昌大學第一附屬醫院副院長曹力接到一個朋友的電話，后者想請一位被稱為“一刀”的醫生治療。曹力暗暗納罕，如今誰還敢稱“一刀”？他在外科找了一圈，查無此人。最后才發現，“一刀”竟是一名腎內科的醫生。原來長期血透的患者需要提前建立血管通路，作為患者和透析機器連接的橋梁，這要么需要在超聲導引下，插一根導管進入血管，要么需要開刀把靜脈與動脈縫合起來。這位醫生刀開得好，管也插得好，就被稱為“一刀”——內科的“一刀”。

這個例子多少反映出內科外科化的趨勢。

目前南昌大學第一附屬醫院腎內科全面開展各類血管通路技術，擁有專門的血管通路專科診療室，設備先進，手術量大，技術成熟，可處理血管通路的疑難復雜問題，在國內有不小的專業影響力。此外，腎內科還能熟練開展各類腹膜透析置管技術，其中穿刺式腹膜透析導管置管術、腹腔鏡下腹膜透析導管置管術及復位術是國內少數能開展的單位之一。

傳統概念中，外科以手術操作為主要治療手段，重視手術適應證、術前評估、手術技巧與方法、手術并發癥與預后等。而內科則通過病史詢問、體格檢查、實驗診斷與影像檢查等，獲得臨床診斷，采取藥物治療、康復治療等方法進行疾病治療。

這樣的特點決定了內外科在工作方式、發展模式等方面的巨大差異。但近20年來，這種差異發生了明顯變化。早期的變化出現在心內科，心內科醫生通過心導管檢查、心電生理射頻消融、支架植入與血管再通、心血管先天性畸形的封堵與矯正等動手操作手段，為患者提供微創、安全的治療。

心內科促進了臨床介入治療的推廣，神經內科跟進開展的介入取栓、溶栓等，挽救了不計其數的腦卒中患者。消化內科內鏡微創診斷與治療、呼吸科胸腔鏡和纖支鏡診療、腎內科動靜脈造瘺手術、內分泌科糖尿病足介入治療等，無不使原本復雜的診療通過手術變得簡單化、微創化。

山東大學齊魯醫院副院長韓輝表示，內科學是現代臨床醫學的基礎與支柱學科，是各專科的橋梁和紐帶，伴隨著社會經濟發展和科技進步，傳統藥物、手術治療的局限性日益凸顯，使得醫學逐漸呈現出“內科醫療外科化、外科醫療微創化、微創醫療精準化”的發展趨勢，內科醫生越來越多地用外科手段解決問題，內外科界限已經變得非常模糊。

手術化和操作化成為內科發展的主流。以腫瘤科為例，作為現代腫瘤精準診治的核心技術之一，影像引導下的腫瘤精準活檢技術正成為新的發力點；腫瘤非血管介入技術，如肺、肝、骨、乳腺、前列腺等部位的微創消融術，不斷豐富科室腫瘤綜合治療的內涵；高強度聚焦超聲治療系統（HIFU）應用于多種良惡性腫瘤等消融治療；體外穴位電刺激治療化療相關性嘔吐、胸腹腔積液熱灌注治療技術、國際標準化淋巴水腫綜合消腫治療、腹腔積液穿刺置管及灌注治療等，構建起腫瘤科的操作體系。

曹力認為，內科并沒有重復外科的道路，而是走了與外科差異化的道路，干了外科不愿意干的工作。

王榮山東第一醫科大學附屬省立醫院副院長

現在大家談得比較多的就是調結構，然而，這并非易事。

政策“剛性”

如今，“內科外科化、外科微創化、微創精準化”已成為一句很有市場的流行語，只是和幾年前相比，它的內涵發生了變化——不再是從技術角度對學科發展趨勢的概括，而是多了一份政策導向下的“剛性”要求。

國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員黃二丹直言，總體而言，當前改革發展環境下，內科發展承受著較大壓力，壓力主要來自支付方式改革。

DRG付費通過對疾病治療打包確定支付標準，推動臨床路徑更科學、藥品耗材使用更合理。DRG強調病種難度相關指標，讓病種難度與資源消耗相匹配，促進醫院在不斷優化病種結構、提高病種難度的同時降低成本、提高效率。

“內科開展的有創性項目少，且無法充分體現技術價值。以前內科運營依賴藥品加成和檢查項目利潤，現在藥品零加成，檢查化驗降價，內科運行壓力自然增加。”黃二丹分析，DRG等考核圍繞的是手術和CMI值，CIM值反映的是資源消耗程度，內科CMI值普遍不高，即使提升了CMI值，在醫療服務價格調整不到位的情況下，主要也是藥品和檢查化驗收入，對醫院運營造成更大負擔。

山東第一醫科大學附屬省立醫院副院長王榮介紹，CMI主要與手術操作難度有關，以手術操作為主的外科普遍較高，如心外科的復雜手術，RW（相對權重值）值常達到5以上，部分能達到10。內科系統中骨髓移植RW值較高，其他內科病種CMI值很少有超過2的。如關節炎保守治療RW值為0.46，全部/部分膝關節置換和全髖關節置換的RW值分別為4.92和5.32。

“現在大家談得比較多的就是調結構。”王榮說。調結構，概括起來亦是“內科外科化、外科微創化、微創精準化”，然而，這并非易事。學科結構是長期發展形成的，和醫院發展歷史、發展特色、功能定位等密切相關，背后是床位、人員等核心資源，“傷筋動骨”的難度可想而知。

浙江省立同德醫院醫保物價辦公室主任林斌曾在一次會議中表示，他所在的醫院是中西醫結合醫院，中醫治療在醫院業務中占據重要地位。除中醫外，該院還有650張精神疾病床位，患者住院時間往往在3～5年，而DRG導向的是“短平快”的住院治療。“我院收治的患者中，70%以上都是內科慢性病和長期住院的病例，受DRG的沖擊較大。”

不僅是醫保支付，三級公立醫院績效考核、公立醫院高質量發展政策等，對內科的影響同樣不可小覷。

績效“國考”中，出院患者手術占比、出院患者微創手術占比、出院患者四級手術比例等指標，促使醫院推動內科外科化和操作化。公立醫院高質量發展相關評價指標強調，逐步提高三級公立醫院出院患者四級手術比例和醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占比，亦反映出類似的導向。

外部政策導向下，醫院的態度是堅決的。

王莉介紹，四川省人民醫院一方面加大內科高新技術的學習和推廣，促進微創、介入手術的開展，如消化內科的內鏡治療、心內科的介入手術、腎內科的血液凈化技術和血管通路技術、呼吸科的氣管鏡下治療，大大提升了學科發展水平；另一方面著力提升收治患者的疑難程度，制定優先收治病種標準，質控考核和績效考核導向疑難危重病人的收治。經過持續努力，醫院的手術占比、CMI值得到很大程度的提升。

山東大學齊魯醫院則規范、優化內科病區病種結構，要求內科各病區以收治疑難危重患者為主，RW值小于0.5的患者控制在一定比率以內；對CMI值小于0.99的病區提出針對本病區收治病種管理、提高疑難危重癥占比及CMI值的措施，違反規定則不予計算工作量；除腫瘤中心、呼吸科肺癌綜合診療、兒童血液腫瘤、保健血液科外，其他科室不允許收治單純化療患者。

外科化和操作化為內科發展提供了新的動力，但在黃二丹看來，這是醫院一時的應對之策，并不能解決內科發展的根本問題。

“和外科不同，內科外科化后操作項目更新較慢，收費價格就難以保持動態更新，即使使用新的耗材，對醫院帶來的經濟效益也十分有限。”黃二丹舉例說，消化內科無痛胃腸鏡檢查單次價格在600元左右，其中消化內科醫生操作價格往往不到200元，這個價格長久未調整，而CPI在不斷上漲，醫院收益自然越來越小。公立醫院執行政府定價，政府在對項目定價時主要評價做了什么、消耗了什么、有哪些操作，內科醫生主要依賴經驗進行診療，其無法在定價中得到充分體現。因此，在醫療服務價格調整中，手術治療費的調價頻次是最高的，而三級公立醫院集中了不少內科復雜疾病，主要治療方式是用藥，并沒有享受到醫療服務價格調整的紅利。

王莉四川省人民醫院副院長

公立醫院績效考核更多的指標偏向外科，內科發展面臨巨大挑戰，促進內科轉型勢在必行。

評價內科

目前改革和考核政策下，“內科吃虧”的聲音越來越多。外科的價值可以通過操作評價，內科不以操作為主，如何相對客觀地評價其價值？這是問題的關鍵。

三級公立醫院績效考核等促使醫院推動內科外科化和操作化。

韓輝就指出，三甲醫院內科收治的患者往往是病情復雜的疑難危重病例，其勞動價值應該體現在對患者的病情評估、精準診斷、合理治療和病人康復等臨床診療服務方面，但是目前尚沒有一個比較合理的考核標準來體現醫生的臨床診療技術能力，也沒有基于不同臨床診療水平的醫療服務收費體系。

從另一個角度看，醫療的本質是最大限度用最恰當的方法幫助病人克服病痛，但什么是恰當的方法，內科還是外科，手術還是藥物，并不容易判斷。“是不是用的手段越復雜、越先進，消耗的資源越多，對病人的幫助就越大？”王榮舉例說，一個疑難復雜疾病，歷經10年，看過很多專家、用了很多先進設備，都沒有診斷清楚，后來恰好找到一位經驗比較豐富的醫生，沒有消耗太多資源，診斷清楚了，取得了較好的治療效果。現行評價標準下RW值可能并不高，卻解決了疑難復雜問題。但現在的評價跟不上，并不能給醫生帶來激勵。長此以往，致力于此的人會越來越少，解決疑難問題的能力便沒有了。

王榮認為，這是術和道的問題。當前CMI等考核傾向于手術操作，促使內科外科化，這是術；但外科化不能解決所有問題，內科有手術、操作、藥物，還有心理安慰、健康教育，需要進行全方位評價，這是道。

研究發現，肥胖和腸道微生態有關，腸道菌群失調，肥胖就容易發生。通過食物結構調節，改變腸道微生態，可改善肥胖癥狀。這是從疾病發病機制層面對疾病進行干預和控制，會實現更好的治療效果。

“績效考核更多是從‘術’的層面評價，難度系數不高的疾病，在評價和考核中容易受到忽視。”王榮表示，在此情況下，內科有被弱化的風險，內科弱化將動搖整個學科體系的根基。因為內科是基礎，沒有內科的支撐，外科也將很難高質量發展。

他建議，對績效考核相關指標的內涵進行詳細分析，考核結果運用時要充分考慮內科發展特點，反映內科醫生價值，從“道”的層面解決內科發展的困境。

王榮的建議得到不少專家的認同。國內知名醫院管理專家、譽方醫管創始人兼顧問秦永方指出，CMI值是基于病種例均費用測算形成，沒有充分考慮成本因素，病種的疑難風險程度體現不明顯，沒有開展病種風險因子評價。外科四級手術和內科疑難疾病診療，到底哪個風險高，不能單純用CMI值去評價。

“CMI值考核促使醫院推進內科外科化、縮減內科床位，這與老齡化社會人民健康服務的需求是不相匹配的。”秦永方建議，績效“國考”體系與三級醫院評審標準深度融合，從更全面的維度對醫院發展進行評價。對內科系統的考核則應回歸學科能力的評價，包括學科的病種覆蓋度、疑難危重病例和高風險病例占比、國家推薦病種和技術開展情況等。

作為管理者，面對內科發展術與道的矛盾，該作何選擇？

疼痛科已突破了內科和外科界限，根據患者需求，精準開拓出發展空間。

王榮的答案是，不要僅把考核指標作為發展的唯一追求目標，而是要關注疾病的本質和患者的需求，為患者提供最適合的方案。大型三級公立醫院要盡可能通過基礎應用研究、新技術、新材料、信息技術賦能，解決疑難復雜問題，推動學科向縱深發展。

專科化和精準化

外部環境已然如此，大勢無法逆轉，對醫療機構而言，如何在現有框架下，走好發展之路，才是當務之急。

在甘肅省人民醫院院長蔡輝看來，醫院管理者應以更寬闊的視野看待內科發展。他認為，醫改和各類考核針對的是整個診療服務體系，影響的是醫院整體學科布局，而不僅僅是內科。

作為一名外科醫生，他并不贊同內科外科化的提法。“這是人為的限定，是不科學的，在邏輯是上不成立的。”他表示，不論是內科還是外科，都需要核心技術的支撐。外科醫生在手術技巧的訓練方面路徑不一樣，但診斷、查體和服務過程，內外科并無二致。

蔡輝進一步指出，內科發展的困惑，整體而言并不完全來自改革，而是源自醫療技術、藥品、耗材、設備整體的發展。目前內科呈現技術化、精準化發展趨勢，需要醫院不斷推動內科專科化發展和多學科融合發展。“專科化是基于學科發展的精準化，融合是為了更精準。”

在此理念下，甘肅省人民醫院以患者需求為導向，大力發展相關學科。醫院推動疼痛科發展，于2018年在省內首次開設癌痛門診，率先開展腹腔神經叢毀損術、腰交感神經毀損術、I125粒子植入術、三叉神經球囊壓迫術等新技術新業務。疼痛科還建立了疼痛中西醫結合治療組、慢性疼痛微創介入治療組、癌痛微創介入治療組、經筋手法治療組、筋膜內熱針技術組等亞專科，受到患者歡迎。目前該科室年門診量達12000余人次，年手術量300臺。

“疼痛科是內科還是外科？它已突破了內科和外科界限，根據患者需求，精準開拓出發展空間。”蔡輝表示，最適合患者的治療方案，需要內科和外科共同制定。

新的改革發展環境下，甘肅省人民醫院積極布局、主動作為，以提高疑難重癥診療水平為核心，瞄準“一老”“一少”兩個方向，推進老年醫學、慢病管理、康復醫學的融合發展，拓寬服務領域、延伸服務半徑。

醫院內分泌科打破圍墻，踐行大代謝發展理念。科室較早獨立開展了甲狀腺超聲引導下細針穿刺活檢和甲狀腺良性結節的微創介入治療，在院內牽頭建立了甲狀腺癌多學科協作組，對甲狀腺癌患者實行一整套科學管理方案；開設省內首家矮小癥專科門診，在生長激素缺乏性侏儒癥、性早熟、青春期發育延遲等各種原因導致的矮小癥的診治方面居國內先進水平；開設骨質疏松和代謝性骨病專病門診，在絕經后骨質疏松癥、老年性骨質疏松癥和各種原因導致的繼發性骨質疏松癥及骨軟化癥等代謝性骨病的診治方面積累了豐富的經驗。

韓輝也是學科融合發展的堅定支持者。他直言，醫學發展到今天，內外科的概念已經打破，以“疾病”為牽引、以“系統”為依托、以“中心化”為視角，打破原有學科間的壁壘，形成機制靈活、融合共生的學科建設生態，是發展趨勢。“醫院沒有內外科之分或成未來新型運營模式，屆時將不再是哪一個科或哪一個醫生為患者診治，而是由一個多學科協作診療團隊——團隊醫生來自臨床、病理、藥理、輔助科室等，為幫患者診治。”

山東大學齊魯醫院近來多措并舉打造內外科融合的精準技術體系。如打造國際先進的內外科融合精準手術平臺，全力推進腔鏡微創技術、機器人手術、DSA血管介入術、腫瘤消融術等；打造腫瘤精準防治技術體系，鼓勵開展CAR-T細胞治療、骨髓移植、放療、化療、免疫、靶向中子治療等新的治療手段；以學科交叉融合為基礎，推進心血管病中心、神經疾病中心、急危重癥中心、精準腫瘤防治醫學中心、微創介入中心等學科中心化探索。

中山大學附屬第一醫院消化內科充分體現了專科化和融合發展的特點。據了解，該院消化內科打造出國內成立最早、規模最大、合作最緊密的炎癥性腸病多學科團隊，為來自全國乃至世界各地的克羅恩病及潰瘍性結腸炎患者提供高效規范準確的診斷與治療；胃腸動力中心開展食管阻抗-pH監測、食管高分辨率測壓、食管3D測壓等國際先進胃腸道動力檢測及治療項目；神經內分泌腫瘤亞專科擁有包括消化內科、胃腸外科、膽胰外科、內分泌科、腫瘤介入科、病理科、影像科、核醫學科在內的多學科團隊，為來自全國各地神經內分泌腫瘤患者提供高效精準的診療；肝病亞專科以脂肪性肝病診治為重點，在國內率先組建了影像、病理、檢驗、營養、心血管、內分泌、風濕、耳鼻喉、婦科、生殖科和脂肪肝多學科診治團隊。

1 甘肅省人民醫院內分泌科打破圍墻，踐行大代謝發展理念。

回歸本源

對內科未來發展，不少專家提出了建設性意見。

有專家呼吁，在內科系統高度專業化基礎上重新整合資源，建立新型大內科，使其具有平臺功能、整合功能、補臺功能、學術協作功能和評價功能。同時，通過培養內科醫師的系統臨床思維、變革臨床內科學培育體系、加強內科醫師的宣教意識、繼承傳統內科基本功、確定內科學診療手段發展方向，最終打造完善的新型大內科平臺。

韓輝表示，對于“內科外科化”發展較好的科室，如心內科、消化內科、呼吸內科等，繼續發展高水平的介入治療、內鏡治療等，通過外科化的檢查治療服務實現勞動價值。對于以慢性病為主的科室，如內分泌科、腎內科、風濕免疫科等，鼓勵與外科等相關科室成立專病管理中心，內外科充分融合。如糖尿病合并腫瘤的患者，內科負責圍手術期血糖管理、外科負責手術治療、腫瘤科負責放化療，這樣就形成了一個“糖尿病腫瘤中心”，打破學科壁壘，優化診療模式，共同實現各專業醫生的勞動價值。

2 不斷推動內科專科化發展和多學科融合發展，是公立醫院普遍的舉措。

黃二丹則認為，應從自身特點出發，統籌謀劃內科發展。他分析，內科服務的特點是前期培育和研發成本很高，但單次使用的邊際成本很低。信息化時代，內科標準化程度更高，邊際成本更低，新的理念、藥物、診療方案可以快速復制、推廣，為廣大醫生所接受。基于這樣的特點，新時代內科要通過自身亞專科建設，提升專家能力，通過專科聯盟、遠程醫療協作，發揮區域輻射力和影響力，產生社會效益和經濟價值。

這意味著，大型綜合醫院要進一步提升疑難重癥診療能力，同時加強與基層醫療機構的聯動，幫助基層醫療機構提升常見病診療能力，將高血壓、糖尿病等常見慢性病下沉到基層醫療機構。

“今后大型綜合醫院一方面分科細化，但另一方面可能只須設置一個內科綜合病房和內科ICU，專門收治基層解決不了的收疑難重癥和罕見病。內科床位壓縮后醫生往下走，通過緊密型醫聯體和醫院集團，把專科能力輻射到整個區域。”黃二丹說，內科的戰線將不再是本院，而是整個區域。如內分泌科醫生可指導二級醫院和鄉鎮衛生院醫師開展區域血糖管理，獲得報酬，實現自身價值。

事實上，《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》等政策已提出，積極引導符合條件的二、三級醫院醫師加入家庭醫生隊伍，以基層醫療衛生機構為平臺開展簽約服務。實踐中，廈門等地早已探索了全科醫師、健康管理師、專科醫師“三師共管”的慢性病特色健康管理模式。

在從以“治病為中心”向“以健康為中心”轉變的今天，內科醫生跳出醫院圍墻，把基層作為廣闊施展平臺，已漸漸成為行業共識。大連醫科大學附屬第一醫院院長夏云龍就認為，三級醫院內科醫生應更多地參與到分級診療建設工作中。

他分析，三級醫院內科醫生有很強的學術能力和疑難重癥診療能力，但很大一部分精力被本該在基層診療的常見病、慢性病占據。當前的改革發展環境下，內科醫生要好為人師，下沉醫聯體單位做帶教工作，開展相關技術，提升基層醫生常見病診療能力和復雜疾病鑒別能力，如此一來，常見病、慢性病在基層解決，基層解決不了的疑難復雜疾病就向上轉診，各級醫療機構間形成共贏局面。

“并不是要消減內科，而是內科常見病慢性病要減下來，下沉基層。內科醫生可以沉淀下來，做一些更有價值的工作。”夏云龍強調，醫院要做好引導工作，讓內科醫生逐漸理解，這是一個勢在必行的過程。

內科發展模式發生轉變，意味著內科醫生的定位也將發生變化。

黃二丹認為，未來內科醫生將有3個身份定位。第一是科學家，監管整個區域的用藥行為，參與疾病數據的分析和研究工作，針對的是人群；第二是區域醫療中心的專科醫生，負責疑難重癥、罕見病的診療；第三個健康管理者，參與區域內所有患者的健康管理。

絕大多數內科醫生無法成為科學家，也無法成為區域醫療中心的首席專科醫生，但他們可以打造健康管理團隊，到社區充當守門人的角色。隨著老齡化社會的到來，這項工作的社會價值和經濟價值會不斷釋放，內科醫生的待遇、地位也會不斷提高。