胡豫：技術引領 保持定力

文/本刊記者 劉文生

從大型公立醫院管理者的視角，剖析醫院內科發展趨勢；從武漢協和醫院的實踐，看大型公立醫院角力變革時代的智慧與底氣。

胡豫華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院院長、血液病學研究所所長

教育部長江學者特聘教授、國家杰出青年科學基金獲得者、衛生部有突出貢獻中青年專家、國家二級教授、國務院政務特殊津貼獲得者。擔任中華醫學會血液學分會副主委、血栓與止血學組組長、中國醫師協會血液學分會副會長、亞太血栓與止血協會常委、湖北省血液病分會主委等。

在技術變革、醫改不斷深入的今天，醫院學科尤其是內科發展面臨新的形勢。加強內部結構調整、優化學科規劃與布局，促進內外科協調發展，成為公立醫院應對機遇和挑戰的不二選擇。

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院（以下簡稱“武漢協和醫院”）作為實力強勁的“國家隊”，國家重點學科、國家臨床重點專科數量居全國前列。近年來，在改革大潮下，醫院保持戰略定力，堅持技術引領和創新驅動，樹立了大型公立醫院學科協調發展的樣板。

武漢協和醫院服務國家戰略，以患者需求為導向，以技術引領學科發展。如日光性皮炎、沈迪氏病、低血鉀軟病、三維超聲成像、小夾板固定術等研究與應用為國際首創。以CAR-T為代表的生物技術、以心臟移植為代表的器官移植技術、以介入和腔鏡為代表的微創技術均達國內頂尖水準。

內科發展方面，武漢協和醫院更是通過技術創新、模式創新，走出了特色發展之路。

如，依托醫院強大的綜合實力，內分泌科不斷擴大疾病診療范圍，提升診療技術水平，診治病種涵蓋內分泌代謝性疾病各個領域，糖尿病、甲狀腺疾病、骨質疏松癥等常見內分泌疾病及各種內分泌急危重癥診療達到國際先進水平。自身發展的同時，該學科還不斷推動優質醫療資源下沉，堅持“防、篩、管、治”并舉，積極探索糖尿病患者的分級診療管理模式，打造健康中國行動的“湖北樣板”。

還如，血液病學科大力發展亞專科，設立白血病、造血干細胞移植、出凝血疾病、淋巴瘤/多發性骨髓瘤、紅細胞疾病、細胞治療6個亞專科；在全國率先設立血液重癥病房（HCU），對各種血液系統的重癥患者進行及時有效的救治和集中、監護式管理，已成為中西南地區的血液重癥疑難病救治中心。該學科建立了與國外同步發展的分子與遺傳診斷中心，采用與國際同步的規范治療，對血液疾病的診治全部提升到分子基因水平。

作為我國治療血液疾病的代表性人物，武漢協和醫院院長胡豫始終致力于為患者提供創新的治療方案：他創立的“積分法”，讓彌散性血管內凝血診斷有了中國標準；他帶領團隊推出的CAR-T細胞治療，讓血液腫瘤患者“一針清除癌細胞”不再是夢；他牽頭的“血栓性疾病的早期診斷和靶向治療”項目將我國血栓病的分子診斷率由0提高到了40%，榮獲2018年度國家科學技術進步二等獎。

《中國醫院院長》專訪胡豫，從大型公立醫院管理者的視角，剖析醫院內科發展趨勢；從武漢協和醫院的實踐，看大型公立醫院角力變革時代的智慧與底氣。

新挑戰與新趨勢

一是經濟運營挑戰。取消藥品加成后，藥品由既往的盈利中心變為成本中心。而傳統的內科治療手段中直接體現技術難度、醫療服務勞動價值的項目相對較少。在以技術難度和時間、成本消耗為考核重點的DRG/DIP支付方式改革全面推進后，內科因治療手段單一、傳統，在經濟運營方面面臨較大挑戰。

二是患者分流挑戰。去年12月，全國首屆醫保支付方式改革大會召開，宣布啟動三年行動計劃，提出嚴格控制常見病、慢性病種單價，旨在通過價格手段，將常見病從大醫院擠出引流至基層醫院就診，進一步推動分級診療落地。這必然倒逼高水平公立醫院內科專業不斷革新診療技術、創新服務模式。

三是技術迭代挑戰。經自然腔道的胃鏡、腸鏡、纖維支氣管鏡等內窺鏡手段，結合高頻電刀、微波、激光、冷凍和注藥等技術，為內科診療提供了新的廣闊的技術空間。以CAR-T療法為代表的生物靶向技術，正在給部分腫瘤治療帶來革命性改變。掌握這些新技術新理念，就掌握了內科發展的主動權。面對日新月異的技術迭代趨勢，內科系需要緊跟前沿，加快技術創新，攻占新的技術高地。

面對這些新要求、新趨勢，我認為，大型綜合性醫院內科系發展需要突出以下幾個方向。

一是臨床行為路徑化，改善經濟運營能力。面向單病種，大力推行臨床路徑，降低臨時性、隨機性醫療行為頻次，嚴格控制醫療服務成本消耗，通過控本增效改善經濟運營能力。

二是內科治療外科化，拓展醫療服務范圍。培訓普及內窺鏡、介入等診療新技術新手段，發揮其微無創、無瘢痕、方便快捷的優勢，積極拓展支氣管、胃腸道、心腦血管診療新空間。以支氣管異物的診療為例，過去需要手術切開取出異物，不僅創傷大、恢復慢，還面臨著感染、神經損傷等并發癥的威脅，現在通過支氣管鏡技術基本實現了無創治療。

三是慢病防治一體化，關口前移資源下沉。慢病防治是健康中國戰略重大舉措之一。大型綜合性醫院內科系要融入醫聯體，攜手基層醫院，構建分工協作、利益互補的緊密型醫防融合體系。如，可發揮差異化優勢作用，搭建遠程心電平臺、提供血糖/血壓/血脂規范化管理指導培訓等等。慢病管理留在基層，急危重癥及時上轉。近年來，我院積極探索“基層醫院溶栓后轉運PCI”模式，實現了心梗救治的上下聯動。

四是急病救治標準化，打造重點疾病救治質量標桿。胸痛、卒中等疾病起病急、變化快，對技術力量和多學科配合程度要求較高。大型綜合性醫院可發揮技術、管理方面的基礎優勢，持續健全胸痛、卒中等急病救治規范化標準化質量體系，帶動提升區域救治水平。如，我院整合神經內科、急診科、手術室等專業力量，組建腦卒中快速反應團隊，建立標準化應急處置流程，溶栓DNT平均時間少于40分鐘。

五是臨床研究常態化，助力科技自立自強。加強臨床研究與轉化，是推動醫學科技領域自立自強的重要舉措。大型綜合性醫院擁有較好的專家力量和研究基礎。內科系可整合力量、轉型發展，積極對接國家戰略需求和重大科學問題，創建研究型專科，推動原創性疾病預防診斷治療新技術、新產品、新方案和新策略等的產出。

勤練內功 夯實基礎

一是盈余的病種，這類受醫保支付制度改革沖擊較小。

二是收支緊平衡的病種，這類要挖掘成本管控潛力，節約不必要的支出。

三是虧損的病種，這類要分析虧損原因，如果是非急診的常見多發病，應落實分級診療制度，與基層醫療機構分工協作，大醫院注重診斷、開處方，治療則下轉至基層醫療機構實施。

醫院在適應醫保支付制度改革的同時，更要堅守“救死扶傷”的使命宗旨，不能因醫保付費標準多少而“挑肥揀瘦”、影響治病救人。醫保改革的目的是引導醫療行為更加規范、合理，讓優質醫療服務更便捷、可負擔。我認為兩者兼顧，可從3個方面入手。

1 作為我國治療血液疾病的代表性人物，胡豫始終致力于為患者提供創新的治療方案。

2 武漢協和醫院保持戰略定力，堅持技術引領和創新驅動，樹立了大型公立醫院學科協調發展的樣板。

一是開源。緊跟技術前沿，積極掌握應用內窺鏡、介入、生物靶向等新技術新手段，拓展病組范圍。

二是節流。嚴格控制藥品、耗材以及水電氣成本，優化內部運行流程，通過控本增效爭取盈余。

三是善管。培養會“寫病歷”的醫務人員，要規范、準確書寫病歷，爭取合規費用。對于必須承接的超支病組，要善于總結分析，與醫保部門開展常態化溝通談判，爭取合理分擔。

績效“國考”是醫院高質量發展的指揮棒和風向標，旨在強化三級公立醫院功能定位，一方面要上水平，提升疑難重癥服務能力；另一方面要強體系，深化分級診療，通過指揮棒的考核引流，讓常見病、多發病的診治回歸基層。

但我并不認為，據此就要縮減內科系規模。以內科系見長的醫院，其內科專科也多為優勢特色專科。培養一個優勢學科非常不易，要善于將品牌優勢轉化為經營優勢。

面對績效“國考”要求，一是挖潛力，強化現有外科功能定位，進一步提升手術率；二是拓增量，順應趨勢，大力發展內窺鏡、介入等技術，增加內科系手術和操作數量；三是練內功，堅持以疾病為中心，加強內外科協作診療，提升重大疾病診治效果，擴大醫療服務影響力。

未來，內科系發展需要順勢而為、優化結構，心內科、消化內科、神經內科等具備外科化潛質的專科，需要加強技術創新，拓展病組和技術譜系。內分泌科、腎內科等慢病科室需要轉型發展，可發展大門診小病房，加強血透、血糖等平臺建設，融入醫聯體服務體系；積極開展臨床研究，建設研究型專科。

核心技術是立院之本

一是制度建設。先后出臺新技術新業務培育、獎勵制度；多學科聯合診療制度。鼓勵臨床專科打破專科界限，組建聯合團隊，探索應用新技術、新理念、新方法。醫院優先購置設備，支持組團式進修學習；每2年開展一次成果評價，獎勵金額最高10萬元。如，2015年，在醫院支持下，血液科率先探索“CD19嵌合抗原受體T細胞治療復發難治急性白血病”，目前該項技術研究處于國際領先水平。

二是平臺建設。組建介入中心、內鏡中心，配置國內領先的血管造影、內鏡等機器，面向全院開放，只要內科醫生有想法有資質，就可以迅速轉變為臨床行動。

三是人才建設。各類優秀人才是技術進步的基石。醫院實施“名醫、名師、名家”人才建設工程，分層分類支持培養人才，為醫教研協同進步提供了強有力的基礎支撐。

第二，目標明確。簡歷上“技能”一欄，喬布斯選擇的是計算機和計算器這兩項，還在下面標注了“技術”“設計”這樣的詞。而在特殊技能這一欄，喬布斯寫的是電子技術、設計工程。似乎不過是對前面一欄的重復，但實際是再次明確、重申自己擅長和心儀的就是電子技術和設計工程。這就相當于給自己的技能和目標按下了一個確認健。

四是學科建設。率先推出學科評估體系，將技術創新、人才培養、績效“國考”等要求融入評估體系，將零碎化的管理舉措集成為系統性的發展規劃。以目標定任務，以任務配資源，引導學科順應趨勢、把握方向、查缺補漏。

現階段，經皮球囊瓣膜成形術、室間隔/房間隔缺損堵閉術、內鏡下早癌的ESD剝離術等內科外科化代表性技術；胃腸道腫瘤、綜合卒中等內外科協作診療已在我院廣泛化常態化開展。

二是強化內外科協作。以提升疾病治療效果為目標，內外科醫生組建緊密型多學科聯合診療團隊，根據患者病情實際，進行手術、藥物、放化療、基因、生物靶向等融合型連續性治療。比如，我院于2002年率先探索專科醫院化，外遷擴建獨立的腫瘤中心，將腫瘤內科、部分腫瘤外科、放化療科、中西醫結合、基因/細胞治療等學科力量重構整合，輔以配置PET-CT、直線加速器、射波刀、頭部伽馬刀等診療利器。建設一站式腫瘤診療中心，目前開放床位1000張，年收治患者近6萬人，武漢市外患者占比近60%。我相信類似的以疾病為中心的診療布局將是未來綜合醫院發展的趨勢。

三是統籌薪酬來源。一方面，要爭取醫保談判，特別是針對內科急危重癥病組，要爭取應有的勞動價值；另一方面，醫院要統籌兼顧，外科適當反哺內科。公立醫院“公”字為先，要服務百姓健康需求，履行社會公益職責，不能全部算“經濟賬”。要在考核工作質量的基礎上，適當給予薪酬傾斜，維護內科醫生積極性。

四是承接教研任務。對于大型綜合性醫院而言，具備教學和科研的基礎優勢，要積極承接院校教育、畢業后教育、繼續教育等教學任務；對接國家創新需求，開展基礎和臨床研究。爭取教學和科研投入，豐富職業內涵。