從組織變革看學科融合

文/陳楊 曹健

醫院學科的高質量發展，應該是基于創新醫療理念，實施預測、預防和個性化醫療的多學科融合模式。

組織結構的出現源于分工的需要，1776年亞當·斯密(Adam Smith)在《國民財富的性質和原因的研究》一書中就指出，勞動分工有利于提高生產效率。對組織而言，其組織結構的演進主要是兩種力量綜合作用的結果：一是組織內部結構重新協調、重新設計的結果；二是組織外部環境、條件發生變化對組織的結構運行提出新的調整要求的結果。

組織結構的進化有3個過程：結構差異的產生、對某些結構形式的選擇和對這些形式的保留。組織結構的進化更是依賴于其組織的適應性。組織與其環境的適應至少發生在兩個層面上：一是組織每個子單位的結構特性都應當和預期自身相關的特定環境相適應；二是組織的分化和整合模式應當與其所處的整體環境相適應。

通常，在組織理論中存在3種基本結構：職能組織、部門組織和矩陣組織。有研究人員根據3個基本結構的組織結構，將包括項目團隊和跨職能委員會的組織稱為二級組織。當醫院采用某種類型的組織時，從功能差異化和程序集成的角度來看，各組織的特點如圖1所示。當前，國際上醫院組織結構正從直線制、職能制、直線-職能制模式，開始向矩陣制、事業部制模式轉變。

圖1 醫院的組織特性

醫院的組織演變

首先是職能型組織，職能制分工是指根據專業和職能的特點，對組織進行劃分，將臨床科室的工作或職能進行整合。職能型組織一般用于療養院、慢性病設施或床位在100張或以下的小型醫院，其中住院部分與治療部門分開。

從業務管理的角度來看，職能型組織可以實現基于職能等級的集中管理。此外，部門負責人通常是從組織內部任命的，并對部門有著深入的了解。職能型組織的缺點是當組織規模擴大和多元化發展時，不具備部門間協調的功能。

事實上，美國這種類型組織的醫院在1983年的Medicare體制改革法案之前就十分常見，但是現在已經無法應對醫療機構面臨的規模擴大和管理復雜化，如今，這種模式已很少被使用。

部門型組織，又稱為事業部組織，很多大型企業（尤其是跨國企業）比較偏愛采用該組織模式。當可以在組織內建立明確的部門并具有獨立的職能時，部門型組織是最合適的。

醫院在采用部門型組織時，需要將決策權委托給具有必要專業知識的部門，每個部門都有自己的患者治療和財務決策權力。然而，由于部門型組織中各部門之間的信息交流不暢，當面臨醫療資源不足時，就會出現各種管理與溝通不便。也有人指出，一些因素會導致組織內部在部門之間權限爭奪上發生沖突。

矩陣型組織，這種組織形式的設計可以克服職能型組織和部門型組織的短板。近年來，醫院組織也開始使用允許跨組織協調,以實現參與式工作流程的矩陣組織。矩陣型組織的特點是具有雙重權力結構，既有護理等職能部門，也有疾病治療的等項目部門，各向共同上級匯報業務情況，對共同下屬行使職權。

矩陣式組織是一種讓每個專家都能夠相互溝通交流并發揮能力的機制。矩陣型組織的缺點是，雙重權力結構會使有兩個管理者的下屬難以決策，比如下屬同時會見兩個管理者，會耗費更多的時間和成本。然而，矩陣式組織現在在“提供多種學科并更專注于患者照護”的醫院中，是一種常見的組織結構。

職能型組織在成本控制方面優于其他組織，但由于大型企業的出現，職能型組織正在向部門型組織和矩陣型組織轉變。對于醫院來說，職能組織、部門組織、矩陣組織等組織模式與醫院管理戰略的相容性如表1所示。

表1 醫院組織結構與發展戰略的相容性

日本醫院探索變革

1980年以來，由于醫療質量不斷下降，日本開始在醫院中探索精細化管理，首先在醫院組織架構上，作出了相應改革，以便能夠滿足患者對高質量醫療的需求。在進行組織變革時，引入了員工參與機制（即具有員工自治組織特性），新的組織大致可以分為兩類。

一是平行組織。平行組織最初是作為一種提高勞動力質量的機制而發展起來的，優勢在于能夠快速響應組織內外的變化，包含兩個組織結構，一個是負責日常工作的管理組織，另一個是具有解決復雜問題的參與組織。

平行組織通常被具有持續質量改進（CQI）和全院質量控制（TQM）的組織所采用。一般由管理部門來任命成員組成質量安全委員會。平行組織是員工參與型組織，員工和管理者共同設計績效方案并開展質量改進工作。這種組織的缺點是員工開會時間多，運營成本高，當員工負責日常工作決策時，管理者在優先級和資源分配方面要尤其慎重做決定，以免產生“內卷”。

二是項目型組織，該架構下的所有部門都相當于是一個微型的職能型組織。醫院采用項目型組織時，在相關的組織部門中，由于與以往的組織構成有很多不同的部分，因此有必要對部門成員加強教育。在進行醫療服務分組時，一般有如婦科、腫瘤、心臟、康復、藥物中毒等。另外，每個項目組織的負責人選拔也很重要，需要具有豐富的專業知識、較強的分析能力和很好的溝通能力。為了有效地運營項目組織，還需要具備能夠管理醫療、財務和患者數據的信息系統和一個非常有效的財務預算管理系統。

值得一提的是，平行組織、項目型組織是為了能夠提高醫療質量，而不是降低成本。日本研究人員認為，無論哪種組織，都要根據患者的需求在操作中不斷細化，逐漸地，醫療系統將從固定的體系變為網絡體系。隨著醫院組織轉向網格式的架構，醫院需要通過設置一個專門的成本部門，來明確財務風險。醫院管理者尤其需要掌握每項活動的成本，而不是掌握基本的成本核算。據推測，微觀成本核算的應用會被認為更有實際價值。微成本法是對特定患者或醫療服務消耗實際資源的真實反映。以往，醫療費用報銷在醫保體系運作中一直以部門為單位，但從成本控制的角度來看，更科學的成本信息則是基于作業成本法且超越部門組織關系的一個大數據。

推動學科融合的因素

在過去的20年里，發達國家不斷變革醫院的組織結構，來應對財務和運營管理中的各項問題，具體因素見圖2。

圖2 推動醫院組織變革的主要因素

平行組織、項目型組織的變化對于發展安全高效的醫院都是必要的，但如果考慮到當前人們日益增長的健康需要和流行病學趨勢，以及疑難雜癥和復雜并發癥，僅僅是管理架構和部門組織的變革還遠遠不夠。

比如，在新冠肺炎疫情常態化的今天，慢病患者和老年患者一旦感染，往往面臨多種并發癥，這些新冠肺炎確診者在醫院傳統學科中，很難得到有效的救治，對于新的醫療環境、新的疾病挑戰，如何才能采取積極有效的應對辦法，在醫療實踐中推動學科高質量發展？

研究表明，醫院越來越多地面臨以慢性病、多種并發癥和復雜的社會心理為特征的超老齡體弱患者。研究者認為，醫療機構在改革中，應該遵循以下幾個原則：

第一，加強體弱多發疾病患者的管理，以及一些需要經常重新入院的慢性病患者管理，他們需要醫療機構提供更好的多學科合作服務，不斷優化就醫流程，獲得更便捷的就醫體驗。

第二，對以疾病嚴重程度高和健康狀況惡化為特征的“不穩定”患者的管理，應該加強醫護之間的合作，建立醫護聯合查房、聯合討論病例等體制。

第三，急癥后護理環境和快速康復路徑亟待發展，對于老年患者來說，康復的速度可能會明顯影響身體健康和臨床結果，所以快速康復學科建設尤為重要。

第四，為做過較大手術的患者，醫院需要制定定期的回訪制度，這種回訪應該是多學科聯合進行。

第五，由院領導牽頭，強化專家之間的多學科合作，尤其是在心血管疾病、神經科學或腫瘤學領域，多學科合作中要盡量避免矛盾的出現，一切以患者為中心，為其制定個性化的診療方案。

此外，專家還指出，還有其他因素迫使醫院進行多學科合作。例如，來自科室的財務問題和來自院外的社會壓力。然而，就變革阻力而言，科室的醫生則是最大的阻力，因為他們作為既得利益獲得者，害怕失去對資源的控制，希望對自己科室的患者擁有絕對的酌處權。因此，改革需要醫院管理者的勇氣和魄力，更需要智慧和信心。

未來學科發展趨勢

對我國的醫療機構來說，未來組織的變革應進行以系統和疾病為中心的多學科融合模式發展。近年來，我國一些醫院開始進行“以器官系統為導向（organsystem oriented，OSO）”的跨學科整合，打破了醫院傳統的一、二級學科設置界限，將單一器官系統的相關學科進行融合，進行學科融合與中心化發展。

如武漢大學人民醫院心血管醫院（院中院）集合了醫院優勢學科心血管內科、心血管外科及整個心血管相關學科，實現“內外兼修”，以器官和系統為中心，為群眾提供“一站式”集成健康醫療服務。

首都醫科大學附屬潞河醫院在進行學科中心化建設方面，通過在打破原有科室設置的基礎上，一次到位地從行政和學科體系上建立并同時組建相應臨床教研組，并根據管理體系的變化，調整醫療、教育、科研、行政、人事、財務、物資、后勤等方面的管理運行政策和制度，形成適應體制改革的新機制。同時，在醫院的空間布局上進行了調整。門診以器官系統進行劃分并建立內外科聯合出診的“診療島”。在“診療島”內，一個器官系統的內外科醫生聯合出診，并配置相應檢查、治療、取藥設施，提高接診效率，方便患者。

浙江大學醫學院附屬浙江醫院成立的“腦科中心”，旨在推進醫院資源整合和優勢互補，打破學科間壁壘，實現神經內、外科的進一步融合。因神經內科和神經外科間存在天然的融合及交叉屬性，整合這兩大學科資源，可進一步實現相關?？频娜诤?，提升缺血性和出血性卒中患者診治流程的一體化建設水平和診治效率。此外，浙江醫院腦科中心還在神經內科、神經外科和神經介入三角緊密銜接的基礎上，著力推進醫院ICU、神經電生理以及放射、影像等科室融入中心建設，群策群力，實現多學科聯動的新格局和新效能。

這些實踐案例已經表明，以學科融合進行中心化改革的道路已經悄然啟動。

上海市在2017年發布的《上海市臨床重點?？平ㄔO“十三五”規劃》中提出“鼓勵學科融合，建立以疾病為中心的專病?？婆R床診療中心，提升學科綜合實力”。通過整合多學科資源，緊密型交叉發展，以特定疾病為中心建立全診療鏈式服務模式，將成為未來疾病診療的一種重要模式。通過中心化建設可以打破學科間的壁壘，融合醫、藥、護、技及營養、心理、康復等諸多?？漆t師，不僅使患者獲得規范化、個體化的治療，還可增強學科間交流、促進學科間合作、提高臨床診治水平。

在國務院辦公廳印發的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》中指出，以健全現代醫院管理制度為目標，強化體系創新、技術創新、模式創新、管理創新，更好提供優質高效醫療衛生服務。這種以系統疾病為中心的多學科融合模式，將是促進醫院高質量發展的一種醫療服務模式的創新。