新型醫院藥學服務助力慢性鼻-鼻竇炎患者用藥安全

代晶,饒振華,沈娟娟

九江市第一人民醫院，江西 九江 332000

慢性鼻-鼻竇炎（CRS）是耳鼻喉頭頸外科的常見病，是指鼻竇與鼻腔黏膜的慢性炎癥，病程超過12 周［1］。CRS 是一種高度異質性疾病，其發病與解剖結構、遺傳及環境等多種因素有關［2-3］，包括竇口鼻道復合體解剖發育異常、纖毛運動障礙、變態反應、醫源性因素及遺傳因素等［4］。根據《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》，該病的藥物治療包括糖皮質激素（鼻用糖皮質激素及口服糖皮質激素）、大環內酯類藥物、抗菌藥物、抗組胺藥、抗白三烯藥、黏液溶解促排劑、減充血劑、中藥和鼻腔沖洗。綜上可知慢性鼻-鼻竇炎病程較長，發病相關因素多，治療上常需聯用多種藥物，患者正確地同時服用多種藥品及長期堅持正確地服用藥品，是提升用藥安全及提高疾病治愈率的關鍵。

藥學服務是指藥學人員為保障患者用藥安全、優化治療效果和節約醫療費用而進行的相關服務［5］。醫院藥師通過提供藥學服務，保證用藥的安全性、正確性。傳統的醫院藥學服務模式主要是處方審核、藥品調劑及簡單的窗口取藥交代。隨著時代的發展，傳統的藥學服務越來越不能滿足廣大患者渴望獲得更高水平醫療服務的期待。因此醫院藥學工作者積極尋求轉型，努力拓展藥學服務新領域，力求讓患者滿意。新型的醫院藥學服務主要是醫院臨床藥師為患者提供臨床用藥咨詢、用藥指導教育等更主動的、更全面的藥學服務。新型的藥學服務可有效提高醫院的藥學服務質量［6-9］。本研究通過對比新型和傳統藥學服務的門診患者用藥依從性、病情控制、藥物不良反應發生情況，來探討新型藥學服務是否能提升慢性鼻-鼻竇炎患者的用藥安全及療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集整理2019 年至2020 年在九江市第一人民醫院門診就診的年滿18 周歲且診斷為慢性鼻炎、慢性鼻竇炎患者220 名，患者對本研究均知情同意，并自愿接受隨訪，本研究已經九江市第一人民醫院倫理會審核（倫理審核編號JJDYRMYY-YXLL-2021-117）。按照隨機數字表法將患者分為傳統醫院藥學服務組（傳統組）和新型醫院藥學服務組（新型組），除失訪、中止治療等未完成隨訪者最終每組納入98 名患者，患者年齡、性別、病情（采用視覺模擬量表VAS進行評估［1］）等基本情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性，具體情況見表1。

表1 患者基本情況

1.2 研究方法

傳統組采用常規傳統醫院藥學服務模式，主要由藥師根據患者門診處方進行藥物的調配、發放，并在取藥窗口對患者進行藥物用法用量、遵醫囑執行等常規的用藥交代。新型組除了接受傳統藥學服務外，同時還發放臨床藥師制定的書面用藥指導單，并詳細告知患者不同藥物在何時使用更合理，多種藥物聯合使用注意事項，漏服怎么辦，特殊用藥裝置的使用等，主動與患者溝通用藥問題，提供用藥咨詢。兩組均通過在治療期間及治療結束后隨訪填寫問卷方式跟蹤患者隨診情況，記錄觀察指標，比較患者用藥依從性、療效及藥物不良反應發生情況。

1.3 效果指標

1.3.1患者藥品不良反應發生率臨床藥師通過隨訪統計兩組患者在用藥過程中發生與用藥目的無關的不良反應，計算不良反應發生率。

1.3.2患者用藥依從性采用Morisky 提出的用藥依從性問題作為用藥依從性的測評標準：（1）您是否曾忘記服藥；（2）在過去的2 周內，是否有一天或幾天您忘記服藥；（3）治療期間，當您覺得癥狀加重或出現其他癥狀時，您是否未告知醫生而自行加減藥量或停止服藥；（4）當您外出旅行或長時間離家時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物；（5）昨天您服藥了嗎；（6）當您覺得自己的癥狀已經得到控制時，您是否停止過服藥；（7）您是否覺得要堅持治療計劃有困難；（8）您覺得要記住按時按量服藥很困難嗎？1-4、6、7 題答“是”記0 分“否”記1 分；其中第5 題，答“是”記1 分“否”記0 分;第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時”“經常”“所有時間”,分別記1 分、0.75 分、0.50 分、0.25 分和0 分。量表滿分為8 分,得分<6 分為依從性差,得分6～8 分為依從性中等,得分8 分為依從性好［10］。以依從性中等與依從性好的例數加和后與總例數之比來計算依從率。

1.3.3療效本研究參照2012 年EPOS 的療效評定方法，將治療結果分為：病情完全控制、部分控制、未控制3 種［11］。臨床參考評價指標為：鼻塞、流涕、頭面部脹痛、嗅覺減退、睡眠障礙、鼻內鏡檢查異常、仍需藥物維持治療，具備上述任意1 項為病情部分控制，具備3 項及以上為病情未控制，不具備任何1 項為病情完全控制［4］。病情部分控制及完全控制視為病情得到控制，治療有效。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者藥品不良反應發生率

隨訪中臨床藥師所收集到的均為一般的藥物不良反應，未發現新的及嚴重的不良反應。經整理統計，新型組頭痛1 例，皮疹1 例，鼻腔出血1 例，共發生不良反應3 例，不良反應發生率為3.06%；傳統組頭痛3 例，皮疹3 例，胃腸道反應5 例，鼻腔出血2 例，共發生不良反應13 例，不良反應發生率為13.27%；兩組間不良反應發生率差異有統計學意義（χ2=6.81，P<0.05）。

2.2 患者用藥依從性

傳統組依從性好71 例，依從性中等19 例，依從性差8 例，依從率為91.84%。新型組依從性好90 例，依從性中等8 例，依從率為100%，組間差異有統計學意義（χ2=6.39，P<0.05）。

2.3 療效

經過標準療程藥物治療傳統組病情完全控制60例，病情部分控制26 例，病情未控制12 例，病情控制率為87.76%。新型組病情完全控制82 例，病情部分控制15 例，病情未控制1 例，病情控制率為98.98%，組間差異有統計學意義（χ2=9.97，P<0.05）。

3 討論

藥物是治療與控制疾病的最主要的方法，但任何事物都有兩面性，藥物除了治療作用外，還有藥物不良反應，即按規定的用法用量的情況下出現的與用藥目的無關的反應。藥物不良反應的發生常讓患者不能堅持用藥，而藥物治療的終止往往帶來治療的失敗。藥物不良反應的發生與很多因素相關，根據病因學可將藥物不良反應分為ABC 三種類型，A 型藥物不良反應是劑量相關型，B 型是劑量不相關的不良反應，C 型是機制尚不清楚型［10］。其中藥物不良反應最常見的類型為劑量相關型［12］，管理要點是減量或停藥，并考慮藥物間的相互作用。多種藥物聯用，藥物相互作用增加，不良反應發生的可能性也增加。此次研究的196 例患者均聯合用藥，其發生藥物不良反應的風險高于單藥治療，但根據指南CRS 患者的治療常需多藥聯合使用，那如何降低藥物不良反應的發生，保障用藥的安全有效呢？本研究顯示部分CRS 患者治療過程中同時使用糠酸莫米松鼻噴霧劑、克拉霉素和氯雷他定。大環內酯類克拉霉素是肝藥酶CYP3A4 強的抑制劑，可增加糖皮質激素糠酸莫米松鼻噴霧劑、抗組胺藥氯雷他定等藥物的血藥濃度，從而增加藥物不良反應的發生。臨床藥師通過用藥教育，建議患者將克拉霉素服用時間段與其他藥物間隔開，避免血藥濃度升高引發的不良反應。研究中可見兩組慢性鼻-鼻竇炎患者基本都使用了糠酸莫米松鼻噴霧劑，通過臨床藥師的用藥宣教，讓患者掌握正確的鼻噴霧劑使用方式方法，避免直接噴至鼻中隔上，也能有效降低不良反應的發生。本研究結果也表明了新型的醫院藥學服務在傳統藥學服務的基礎上開展臨床藥師用藥教育、用藥咨詢等服務，能夠對慢性鼻-鼻竇炎患者進行宣教時詳細地告知藥物的正確用法用量，比如間隔時段服用可能有相互作用的藥物、正確地使用鼻噴霧劑等，能有效減少不良反應的發生。

調查發現，患者的用藥依從性與藥房調劑藥師本身無相關性，但與其服務態度、與患者的交流時間等具體的藥學服務工作效果有直接的關系（均P<0.05）［13］。就如此次研究，在隨訪中藥師發現部分患者認為多種藥物的聯合使用是醫生亂開藥，拿回扣；也有患者擔心吃多了藥物會造成身體損害。于是就會出現不按醫囑服藥，不舒服了才用藥，覺得好轉就停用的情況。造成這種現象的原因可能與患者對藥物治療的了解不夠有關。臨床藥師的隨訪增加了與患者的交流，以專業的知識、態度讓患者消除對醫療行業的誤解，對藥物治療的擔憂。患者及其家屬對疾病、藥物相關知識的認知水平，影響著患者用藥的依從性［14］。在不同學科/環境下，無論是采取個人還是團隊合作的方式，臨床藥師開展藥學服務均可提高患者用藥依從性，有助于改善其疾病癥狀［15］。隨訪中發現1 例慢性鼻-鼻竇炎患者因為擔心“消炎藥”吃多了傷腎，遂不規律使用抗菌藥物，然而這不僅不能護腎，反而增加耐藥的風險。新型的醫院藥學服務可通過用藥教育讓患者了解隨意用藥帶來的危害，同時給予患者書面的用藥教育材料強化患者對藥物使用和注意事項的記憶。用藥咨詢則可為患者用藥疑惑進行解答，告知患者該疾病聯合用藥的必要性、常見不良反應的表現及處理，以期能讓患者堅持正確的足療程用藥。用藥教育與用藥咨詢雙管齊下提高用藥依從性，而患者良好的依從性能提高藥物治療的效果，促進病情好轉。

本研究也存在一些不足：納入樣本量比較少；臨床藥師人員配備不足，臨床藥師專業較少，在全院多病種同時開展有難度；新型醫院藥學的服務方式還比較少等。

綜上所述，本研究顯示新型的醫院藥學服務，通過用藥教育、用藥咨詢增加患者藥學知識，強化用藥記憶，讓患者更科學地服藥，堅持長期正確的用藥，降低了藥物不良反應發生，提高了患者的依從性，讓CRS 患者用藥更安全有效，值得繼續推廣。目前仍存在的一些問題需在后續工作中不斷探索，努力拓展醫院藥學服務新方式，力爭為廣大患者提供更優質的藥學服務。