活血化瘀法治療不穩定型心絞痛的Meta分析?

江雨潔 張書萌 張夢雪 于子璇 劉 佳 李 杰 陳伶利

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

不穩定型心絞痛是介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死及猝死之間的臨床表現，其心絞痛發作頻率更頻繁及持續時間進行性延長，如果不能恰當及時地治療，患者可能危及生命。目前，臨床上治療不穩定型心絞痛主要使用硝酸酯類、調脂等藥物以抗凝、抗血小板聚集、調脂穩斑。但長期服用此類西藥有一定的耐藥性及不良反應。近幾年中醫使用活血化瘀法治療不穩定型心絞痛的臨床報道較多，但對其療效及安全性缺乏系統評價。因此，本研究對近5年使用活血化瘀法治療不穩定型心絞痛的文獻進行Meta分析，對活血化瘀法治療不穩定型心絞痛的安全性及有效性進行評估，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：1）研究對象：不穩定型心絞痛患者；2）研究類型：臨床隨機對照試驗；3）診斷標準：診斷符合國際心臟病學會和協會/WHO命名標準化專題組的聯合報告關于不穩定型心絞痛的診斷標準［1］或中華醫學會心血管病學分會制定的不穩定型心絞痛標準［2］；4）干預措施：對照組使用常規西藥治療，治療組在對照組的基礎上加用活血化瘀法；5）結局指標：臨床療效、心電圖療效、心絞痛持續時間、血脂、血液流變學、不良反應。排除標準：1）非臨床隨機對照試驗研究；2）對照組干預措施除西藥常規還包含其他治療的文獻，治療組干預措施除活血化瘀法還包含其他治療的文獻；3）治療組/對照組樣本例數<30例；4）重復發表的文獻；5）無法獲取全文的文獻；6）無主要結局指標的文獻。

1.2 檢索策略

以“活血化瘀”“逐瘀”“通瘀”“活絡”“通脈”“祛瘀”“不穩定型心絞痛”“臨床”“隨機”“對照”“quicken the blood and transform stasis”“quicken the collaterals”“re?moving blood stasis”“zhuyu”“huoluo”“quyu”“tongmai”“unstable angina pectoris”“randomized controlled”“ran?domized controlled trial”等為檢索詞，檢索年限為2016年至2020年，在CNKI、萬方數據庫、維普網、CBM、Pubmed、Cochrane Library、Clinical trail進行檢索。

1.3 研究質量評價

對納入的隨機對照試驗按照Cochrane風險偏倚評估工具進行評估，并做出“低偏倚風險”“不清楚”“高偏倚風險”的判定。

1.4 統計學處理

本研究采用Revman5.3軟件進行Meta分析。此次采納的二分類變量用比值比（OR）進行分析，連續型變量采用均數差（MD）或標準均數差（SMD）進行分析。異質性檢驗主要采用Q統計量檢驗和I2檢驗，當P>0.1，I2<50%說明同質性較好，采用固定效應模型（FEM），反之則說明異質性較大，采用隨機效應模型（REM）。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

此次共檢索出340篇文獻，其中中文文獻391篇，英文文獻9篇，剔除重復文獻129篇，閱讀題目及摘要排除144篇，閱讀全文排除67篇，最終納入文獻46篇，見圖1。總共4 568例患者，其中對照組2 277例，治療組2 291例，納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻一般情況

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究質量評價

納入的46個研究按照Cochrane風險偏倚評估工具進行評價，其中 19 項［4，6，9，12，14，16，18-19，22，27，29，31-32，35-36，41，43，45，47］采用隨機數字表進行隨機分配，1項［44］采用計算機隨機進行隨機分配，其余均未描述具體的隨機方法，1項［24］采用雙盲，其他研究均未提及盲法的實施，所有研究均未提及是否分配隱藏，結局指標均未缺失，未見其他偏倚，見圖2。

圖2 風險偏倚評估圖

2.3 臨床療效

32項研究進行了臨床療效的分析，共3 499例患者。結果顯示，異質性檢驗P=0.98，I2=0%，采用FEM，治療組的臨床療效明顯優于對照組，具有顯著的統計學意義（OR=3.69，95%CI［2.97，4.59］，P<0.00001），見圖3。

圖3 活血化瘀法治療不穩定型心絞痛臨床療效森林圖

2.4 心電圖療效

10項研究進行了心電圖療效的分析，共888例患者。結果顯示，異質性檢驗P=0.95，I2=0%，采用FEM，治療組的心電圖療效明顯優于對照組，具有顯著的統計學意義（OR=2.95，95%CI［2.07，4.22］，P<0.00001），見圖4。

圖4 活血化瘀法治療不穩定型心絞痛心電圖療效森林圖

2.5 心絞痛持續時間

14項研究進行了心絞痛持續時間的分析，共1 422例患者。結果顯示，異質性檢驗P<0.00001，I2=96%，采用REM，治療組心絞痛持續時間明顯低于對照組，具有顯著的統計學差異（SMD=-2.63，95%CI［-3.27，-1.98］，P<0.00001），見圖5。

圖5 活血化瘀法治療不穩定型心絞痛的心絞痛持續時間森林圖

2.6 血脂

2.6.1 總膽固醇（TC） 12項研究進行了TC的分析，共1 406例患者。結果顯示，異質性檢驗P<0.00001，I2=81%，采用REM，治療組的TC比對照組明顯偏低，具有顯著的統計學意義（SMD=-0.85，95%CI［-1.11，-0.59］，P<0.00001），見圖6。

圖6 活血化瘀法治療不穩定型心絞痛TC森林圖

2.6.2 甘油三酯（TAG） 12項研究進行了TAG的分析，共1 406例患者。結果顯示，異質性檢驗P<0.00001，I2=94%，采用REM，治療組的TAG比對照組明顯偏低，具有顯著的統計學意義（SMD=-1.16，95%CI［-1.63，-0.70］，P<0.00001），見圖7。

圖7 活血化瘀法治療不穩定型心絞痛TAG森林圖

2.6.3 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 10項研究進行了LDL-C的分析，共1 199例患者。結果顯示，異質性檢驗：P<0.00001，I2=91%，采用REM，治療組的LDL-C比對照組明顯偏低，具有顯著的統計學意義（SMD=-1.11，95%CI［-1.52，-0.70］，P<0.00001），見圖8。

圖8 活血化瘀法治療不穩定型心絞痛LDL-C森林圖

2.7 血液流變學

2.7.1 全血高切黏度 10項研究進行了全血高切黏度的分析，共1 046例患者。結果顯示，異質性檢驗P<0.00001，I2=95%，采用REM，治療組的全血高切黏度比對照組的明顯偏低，具有顯著的統計學意義（SMD=-1.91，95%CI［-2.57，-1.26］，P<0.00001），見圖9。

圖9 活血化瘀法治療不穩定型心絞痛全血高切黏度森林圖

2.7.2 全血低切黏度 9項研究進行了全血低切黏度的分析，共976例患者。結果顯示，異質性檢驗P=0.04，I2=50%，采用REM，治療組的全血低切黏度比對照組的明顯偏低，具有顯著的統計學意義（MD=-2.39，95%CI［-2.74，-2.04］，P<0.00001），見圖10。

圖10 活血化瘀法治療不穩定型心絞痛全血低切黏度森林圖

2.8 不良反應

8項研究進行了不良反應的報道，共885例患者。結果顯示，異質性檢驗P=0.20，I2=29%，采用FEM，治療組的不良反應低于對照組，具有統計學意義（OR=0.50，95%CI［0.29，0.87］，P=0.01<0.05），見圖11。

圖11 不良反應森林圖

2.9 漏斗圖分析

運用Stata16.0軟件繪制臨床療效、心電圖療效的漏斗圖。臨床療效漏斗圖顯示有小部分不對稱，Egger檢測，P=0.000<0.05，有統計學意義，說明可能與發表偏倚有關，見圖12。心電圖療效漏斗圖顯示基本對稱，同法得到，P=0.181>0.05，無統計學意義，說明無相關發表偏倚，見圖13。

圖12 臨床療效漏斗圖

圖13 心電圖療效漏斗圖

3 討 論

活血化瘀法是不穩定型心絞痛的治療大法。現代許多藥理研究表明，活血化瘀類單味藥或復方所含的化學成分對不穩定型心絞痛發揮著重要的治療作用。丹參中含有的丹參酮、丹酚酸等化學成分具有抗凝、抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、調血脂等作用；三七中所含有的三七苷類、三七素等化學成分具有抗血栓、抗缺血、調節血壓等作用；桃紅四物湯中所含的芳香酸、黃酮等多種成分具有改善微循環、抑制血小板聚集、抗炎等作用；血府逐瘀湯中所含有的阿魏酸、川芎苯肽類、赤芍總苷等化學成分具有改善血液流變學、降低血液黏度、調節血管生成、擴張血管、調節心肌酶、抗血小板聚集等作用。

有研究表明TC、TAG、LDL-C的變化是冠心病事件的獨立預測因子，持續的血脂異常是冠心病事件的有力預測指標［49-50］，血液流變學異常與冠狀動脈疾病的嚴重程度之間存在關聯，使血液流變學正常化的治療性干預措施可以降低冠狀動脈疾病的發生率和進展。活血化瘀法治療不穩定型心絞痛能有效地改善血脂及血液流變學指標。

本次Meta分析結果表明，活血化瘀法治療不穩定型心絞痛的臨床療效、心電圖療效、血脂及血液流變學指標均優于對照組，心絞痛持續時間、不良反應均低于對照組，具有較高的安全性與穩定性。本研究納入的文獻樣本量較大，結局指標較為全面，但也存在納入研究的方法質量學不高、缺乏英文文獻、漏斗圖不對稱等不足。故此類研究需要有設計嚴格的、多中心、隨機雙盲對照試驗，應客觀、系統、全面評價臨床療效及其安全性，增加其真實有效性，為臨床應用提供更好的參考。