調氣利水湯治療中度急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床研究?

謝 娜 范開亮 邵旭鵬 李國臣 劉 陽 劉委宏 孔 立

（山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250000）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是以頑固性、進行性的低氧血癥為特點的彌漫性肺部損傷，由炎癥、創傷等多種病因導致的肺血管-肺泡受損后膜通透性增加，大量液體滲漏形成透明膜，使肺順應性下降，臨床表現為不能用原發心肺疾病解釋的嚴重的呼吸困難［1］。盡管對ARDS認識不斷深入，但目前死亡率仍居高不下，因此尋求中西醫結合治療，是目前降低死亡率，改善患者預后的新方向?？琢⒔淌冢?］認為全身炎癥反應綜合征（SIRS）的根本病機在于氣機逆亂，氣機紊亂肺當先受累，肺主一身之氣，肺氣不暢，則誘發全身氣機逆亂。治病求其本，本研究以氣機升降理論為指導，治以調理氣機，本文應用經驗方調氣利水湯，臨床收效頗豐。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷參考2012年的ARDS柏林診斷標準，中醫疾病診斷參考2012年中華中醫藥學會發布的《中醫病證診斷療效標準》中“暴喘”的診斷標準［3］。納入標準：年齡18～80周歲；符合西醫診斷標準，且100 mmHg<氧合指數（PaO2/FiO2）≤200 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）屬中度患者；符合中醫診斷標準者；病程12～48 h；受試者及家屬知情，自愿簽署相關知情同意書。排除標準：對中藥過敏或各種原因難以接受中藥治療者；合并影響試驗進行的惡性疾病患者；孕婦、哺乳期患者；無法行深靜脈及股動脈穿刺者；病史資料收集不全者；研究者認為其他不適合參與的情況；患者以及患者家屬主動提出退出本次研究者。

1.2 臨床資料 選取2019年12月至2021年12月于山東中醫藥大學附屬醫院ICU及急診科住院治療的ARDS患者60例。按隨機數字表法分為對照組與治療組各30例。對照組男性16例，女性14例；年齡28～79周歲，中位年齡68歲；原發?。悍尾扛腥?例，肺外感染3例，多發性創傷7例，膿毒癥休克9例，其他3例。治療組男性18例，女性12例；年齡37～78周歲，中位年齡69歲；原發?。悍尾扛腥?例，肺外感染4例，多發性創傷5例，膿毒癥休克8例，其他4例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 對照組予病因治療、機械通氣治療、液體管理、鎮靜鎮痛、營養支持、對癥治療及并發癥防治等［4］。治療組在對照組治療基礎上加用調氣利水湯：僵蠶9 g，蟬蛻9 g，片姜黃9 g，大黃6 g，麻黃6 g，杏仁9 g，清半夏9 g，葶藶子12 g，車前子12 g。由山東中醫藥大學附屬醫院制劑室代煎，每劑水煎取汁100 mL，分早晚鼻飼，療程7 d。

1.4 觀察項目 1）APACHEⅡ評分［5］。于治療前后進行APACHEⅡ評分進行對比。2）肺順應性指標。肺順應性監測為靜態順應性（Cst）監測，不干擾患者的正常通氣。由PB840呼吸機記錄治療前及治療7 d后治療組與對照組的靜態順應性指標，進行統計學分析。3）血氣分析指標。兩組患者分別于治療前后抽取橈動脈血行動脈血氣監測，取氧分壓（PaO2）、PaO2/FiO2、二氧化硫（SO2）、肺泡動脈氧分壓差（PA-aDO2），PA-aDO2（mmHg）=（150-1.25 PaCO2）-PaO2。4）血管外肺水指數（ELWI）、肺血管通透性指數（PVPI）。與家屬充分交流病情后，向家屬交代使用PICCO監測的優勢與風險，經患者家屬同意并簽署知情同意書后行頸內靜脈與股動脈穿刺，隨后置入中心靜脈導管及PICCO導管，連接監護儀，利用單指示劑熱稀釋法原理測定ELWI、PVPI；將中心靜脈導管連接溫度探頭，隨后與PICCO監測儀導管進行連接，從中心靜脈導管快速注入15 mL低于8℃生理鹽水，并使用單指示劑熱稀釋法原理進行測定，重復3次取其平均值，PICCO導管一般留置7 d，記錄治療后每天的ELWI、PVPI值。5）炎癥因子。治療前后，采集患者空腹靜脈血4 mL，檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）的水平，進行統計學分析。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，并對各組行正態性檢驗和方差齊性檢驗，兩組間比較采用t檢驗。一般資料不符合正態分布采用中位數表示，計數資料應用χ2檢驗，采用雙側檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表1。治療后，兩組APACHEⅡ評分較治療前均降低（P<0.05），治療組評分低于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后同時期比較，△P<0.05。下同。

治療后15.25±2.04*△16.89±2.66*組別治療組對照組n 30 30治療前21.92±3.40 21.21±3.84

2.2 兩組治療前后PaO2/FiO2、PA-aDO2、肺順應性指標比較 見表2。治療后，兩組PaO2/FiO2、肺順應性明顯升高，且治療組高于對照組（P<0.05）；兩組PA-aDO2較治療前水平降低，治療組低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后PaO2/FiO2、PA-aDO2、肺順應性指標比較（±s）

表2 兩組治療前后PaO2/FiO2、PA-aDO2、肺順應性指標比較（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后PaO2/FiO2 141.83±9.35 251.17±26.39*△144.50±11.34 237.87±12.39*PA-aDO2 54.50±9.45 26.25±6.42*△54.70±9.21 32.33±4.72*肺順應性21.33±2.07 46.76±5.22*△20.91±2.09 36.56±3.84*

2.3 兩組治療前后ELWI、PVPI比較 見表3。治療4 d后，兩組ELWI、PVPI均有下降，治療組低于對照組（P<0.05），差異有統計學意義；治療7 d后，兩組ELWI、PVPI顯著下降，且治療組低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后ELWI、PVPI比較（mL/kg，±s）

表3 兩組治療前后ELWI、PVPI比較（mL/kg，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）項目ELWI PVPI ELWI PVPI治療前11.73±2.52 2.71±0.67 12.32±2.25 2.68±0.58治療2d后12.65±2.42*2.69±0.66*12.28±2.21*2.68±0.59*治療3d后11.01±2.51*2.40±0.60*11.87±2.53*2.61±0.56*治療4d后9.76±1.68*△2.19±0.55*△11.30±1.90*2.49±0.57*治療5d后9.84±1.45*△2.14±0.52*△11.11±1.67*2.45±0.55*治療6d后9.68±1.37*△2.09±0.48*△11.07±1.67*2.45±0.54*治療7d后9.61±1.26*△2.08±0.46*△11.02±1.58*2.45±0.54*

2.4 兩組治療前后炎癥因子指標比較 見表4。治療后，炎癥因子指標均有明顯下降（P<0.05），治療組IL-6、IL-8、TNF-α水平低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥因子指標比較（pg/mL，±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子指標比較（pg/mL，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后IL-6 214.13±71.02 108.86±44.08*△213.97±83.35 148.57±59.95*IL-8 166.10±50.41 73.87±26.34*△166.77±51.35 125.20±27.07*TNF-α 163.64±76.20 84.15±25.65*△162.97±75.74 111.69±33.89*

3 討 論

ARDS是目前臨床死亡率較高的危重疾病，其發病機制錯綜復雜，目前對于ARDS的治療仍無重大突破，因此結合中醫對其病因病機的深入研究，調氣利水湯在臨床應用收效良好，為ARDS的治療尋找新的突破口，以求降低死亡率改善患者預后。

APACHEⅡ評分為目前公認的可以準確評估危重癥患者病情及預后的指標［6］。研究結果表明，患者應用調氣利水湯治療后，治療組的APACHEⅡ評分較對照組有明顯降低，且差異有統計學意義，說明調暢氣機、宣肺利水治療中度ARDS臨床收效良好，對于AR?DS患者癥狀有明顯改善。靜態肺順應性的指標用來評價ARDS患者肺順應性的改變，以預測ARDS的嚴重程度及患者的預后［7］；氧和指數是評價ARDS嚴重程度的金標準；肺泡-動脈氧分壓差是評價肺泡與毛細血管換氣功能的重要參數［8］。治療后氧和指數、靜態肺順應性升高，肺泡-動脈氧分壓差降低，且治療組改善情況優于對照組，因此可以得出調氣利水湯可以改善中度ARDS患者的氧和指數及通氣換氣功能。EVLW為血管外肺水，是反映肺水腫最準確特異的指標，PV?PI可提前預測病情的預后與轉歸［9］。治療7 d后治療組的EVLW、PVPI較對照組有顯著改善，且差異有統計學意義，表明調氣利水湯治療中度ARDS患者肺水腫有確定療效。根據研究數據可知，在第4天治療組較對照組血管外肺水的下降幅度最大，因此在第4天調氣利水湯的療效最好，中度ARDS患者使用調氣利水湯應該大于4 d。兩組的EVLW值雖隨著治療的進行而降低，但始終高于正常值，表明肺水腫仍存在，說明調氣利水湯雖取得確切的效果但治療效果仍舊有限。TNF-α為炎癥因子級聯反應的啟動因子［10］，IL-6、IL-8是反映了炎癥程度的重要指標［11］，經治療后炎癥因子數值較治療前明顯降低，說明與單純西醫治療相比，調氣利水湯結合常規西醫治療在降低中度ARDS患者炎癥因子方面更有優勢。

ARDS的中醫根本病機為氣機逆亂［2］。肺氣宣發肅降，是維系全身氣機升降的基礎，升降為肺部氣機的表現形式，只有升降有序才能吐故納新，化生精血，通調水道，全身臟腑各司其職運化不息。氣機調暢，人則安和，氣機逆亂則百病叢生。古代醫家早已將調暢氣機作為治療百病之根［12］，而對于ARDS更應如此。

調氣利水湯為本文通信作者孔立教授的經驗方，本方由升降散化裁而來，升降散為楊粟山所著《傷寒溫疫條辨》溫病通用十五方之首［13］，擅長表里雙解調理三焦之氣機為近代名醫名家所推崇，現臨證運用范圍廣泛。調氣利水湯整方著眼于調暢氣機，通利肺水。方中君藥僵蠶得天地清化之氣，透解郁熱，化痰散結；蟬蛻為臣，升浮宣透之品，宣散上焦風熱毒邪，二者共升陽中之陽開通上焦，宣發肺氣以提壺揭蓋通利肺水，肅降肺氣以使中焦氣機樞機得利，使下焦氣機暢達而驅邪外出。姜黃善理血中之氣，驅邪伐惡，大黃，苦寒降泄之品，善降濁陰，二者共降陰中之濁陰，理氣活血，引邪下行。麻黃、杏仁均入肺經，二者合用可增強宣降肺氣、降逆平喘之功。葶藶子與車前子合用，善利上焦之水氣，在強心且顧護肺氣的同時，瀉肺引水，下氣平喘。半夏歸肺、胃經，取其降逆化痰之功，一可豁痰平喘，蕩滌肺之痰邪，二可調暢中焦氣機，使中焦暢達，為調暢全身氣機的關鍵。諸藥合用，精當配伍，整體調暢全身氣機，局部瀉肺引水，氣血升降表里兼顧，在治療ARDS上有獨到之處。僵蠶分泌的毒素白僵菌素對革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌都有較強的殺菌抑制作用［14］。馬濤等［15］研究發現蟬蛻可降低血清中IL-1及NO的水平，以此抑制炎性反應，發揮抗炎解熱作用；麻黃堿的抗炎作用可顯著降低血液中IL-6及TNF-α的濃度，以改善肺血管通透性［16］，現代藥理表明杏仁提取物可促進肺泡表面活性物質的生成，降低肺泡張力，改善肺順應性，以減輕肺損傷［17］。

本研究旨在進一步深入研究中醫參予ARDS治療的臨床療效與機制，為治療ARDS尋求新靶點。