自擬通腑湯治療膿毒癥患者臨床觀察?

袁春靜 焦 浩 賈月霞

（河北省石家莊市中醫院，河北 石家莊 050051）

膿毒癥是ICU常見死亡疾病，可發展成膿毒癥休克、多臟器衰竭等。有數據顯示，膿毒癥死亡率達25%～30%［1］，膿毒性休克高達40%～70%［2］，至今仍無降低本病發病和死亡的高效治療方案。有研究顯示：本病發病機制主要和炎癥反應、免疫失衡存在一定關系，抑制炎癥、調節免疫對改善本病具有幫助［3］。隨著中醫藥發展，中西醫結合治療日益成為發展趨勢，有學者［4］研究發現，部分中藥可有效調節膿毒癥炎癥、免疫，保護器官，有良好抑炎、免疫調理作用。基于此，本研究采用自擬通腑湯治療膿毒癥患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合《國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克循證醫學診療指南（2015年）》［5］關于膿毒癥西醫診斷標準，體溫超過38℃，心率超過90次/min，呼吸頻率超過20次/min，SOFA評分大于2分；參照《中醫診斷學》［6］辨證屬熱毒互結，癥見：高熱持續不退、煩躁、昏迷、惡心、嘔吐、大便干結或高熱、精神差、頭痛、舌質紫暗或有瘀斑、脈沉遲。年齡>18歲，但<75歲；接受中藥治療；簽署知情同意書；資料完整，依從性好。2）排除標準：免疫缺陷，合并其他臟器或系統惡性腫瘤；中藥過敏者；臨終狀態不可逆；合并心肌梗死或急性心功能不全；資料不全、未遵醫囑、中途放棄、無法完成本次研究者。

1.2 臨床資料 選擇本院ICU病房2020年10月至2021年10月膿毒癥患者86例，隨機分為觀察組與對照組各43例。其中觀察組男性25例，女性18例；平均年齡（45.79±6.48）歲；體質量（63.58±12.76）kg；肺部感染12例，腸道感染5例，尿道感染13例，膽道感染7例，其他6例。對照組男性28例，女性15例；平均年齡（46.82±5.94）歲；體質量（61.95±9.83）kg；肺部感染11例，腸道感染8例，尿道感染12例，膽道感染7例，其他5例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：參照指南［5］，給予西藥規范治療。廣譜抗生素積極抗感染；控制感染源及原發病；液體復蘇，根據患者情況調整補液量及速度；必要時聯合使用血管活性藥物、升壓藥及正性肌力藥；有指征時選用腎臟替代、機械通氣、鎮靜藥、類固醇激素等措施。2）觀察組：在對照組基礎上加服自擬通腑湯。自擬通腑湯組成：大黃10 g（后下），厚樸15 g，枳實10 g，芒硝10 g，杏仁15 g，萊菔子15 g，生地黃20 g，黃芩10 g，當歸15 g，梔子15 g，瓜蔞20 g，桃仁10 g，藿香15 g，赤芍10 g，太子參12 g，黃芪20 g，生薏苡仁20g，砂仁8 g。上方由本院制劑室制備，濃煎，水煎服，每日1劑，分3次，通過胃管注入，100 mL/次，連服7 d。兩組均連續觀察7 d。

1.4 觀察指標 1）中醫證候積分比較：由2名及以上主治醫師共同參與比較2組治療前、治療后第3天、第5天、第7天中醫證候評分變化情況。2）急性生理及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分、5級腸功能衰竭（GIF）評分、全身性感染相關性器官功能衰竭（SOFA）評分：APACHEⅡ評分評價疾病嚴重程度。GIF評分評價胃功能障礙，0～4級依次為0～4分。SOFA評分評價功能障礙，分為0～4分，分值越高，器官損傷越大。3）免疫功能：采用FCM法檢測外周血T淋巴細胞亞群，指標包括CD3+、CD4+、CD8+并計算CD4+/CD8+。4）炎性指標：分別于治療前后應用ELISA法檢測外周血炎性因子水平，指標包括白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-10（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.5 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料采用“%”表示，分別行獨立樣本t檢驗及χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表1。治療后兩組中醫證候積分較治療前顯著降低（P<0.05），且觀察組顯著優于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05，??P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組對照組n 43 43治療前20.38±2.36 20.43±2.40治療3 d 13.71±1.61*△16.25±1.78*治療5 d 10.82±1.32*△14.10±1.55*治療7 d 8.30±1.06**△12.15±1.31*

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ、GIF、SOFA評分比較 見表2。兩組APACHEⅡ、GIF、SOFA評分均較治療前明顯改善（P<0.05），且觀察組較對照組改善顯著（P<0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、GIF、SOFA評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、GIF、SOFA評分比較（分，±s）

組 別 時間APACHEⅡGIF SOFA觀察組（n=43）對照組（n=43）治療前治療后治療前治療后28.65±4.59 16.85±5.48*△29.14±5.23 21.57±6.74*16.79±3.84 10.28±2.85*△16.85±3.73 13.14±2.69*3.78±0.65 1.54±0.63*△3.82±0.54 2.63±0.57*

2.3 兩組治療前后免疫功能比較 見表3。治療后，觀察組免疫功能各指標改善均顯著優于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

表3 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

組 別 時 間CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+觀察組（n=43）對照組（n=43）治療前治療后治療前治療后66.75±9.42 78.04±8.47*△67.13±8.24 66.75±9.51*35.67±5.92 46.94±5.79*△35.82±5.63 36.82±5.48*28.38±5.84 42.75±6.43*△29.65±4.91 31.84±5.69*1.34±0.23 1.92±0.46*△1.42±0.34 1.17±0.52*

2.4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見表4。治療后，觀察組炎性因子含量顯著低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（pg/mL，±s）

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（pg/mL，±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后IL-1β 257.58±13.84 164.32±15.93*△256.38±14.96 171.68±11.47*IL-6 334.79±32.45 155.86±17.56*△341.56±29.64 196.47±16.73*IL-10 356.67±16.59 173.28±12.63*△342.89±15.36 224.85±11.74*TNF-α 272.64±21.53 106.42±8.79*△269.85±19.64 154.73±11.82*

3 討論

膿毒癥發病率高、病死率高，是危重病患者的首要死因［6］。目前，膿毒癥的臨床診治已經較以往取得了顯著的進步，膿毒癥住院病死率呈現出逐年降低的趨勢。但由于膿毒癥的發病人數上升，因而年死亡人數仍居高不下。膿毒癥往往病情發展迅速，可在短時間內急劇加重，并波及全身多個系統，而膿毒癥的恢復過程則相對緩慢，且容易在后期出現多種后遺癥，影響患者生活質量。膿毒癥是多種感染導致全身炎癥，當機體損傷后應激釋放炎癥細胞造成臟腑損害，如炎癥指標CRP、PCT、IL-6、IL-10、TNF-α急劇上升［7］。TNF-α在膿毒癥發生發展中最先合成，發揮前炎癥因子作用。它積極參與激活補體、組織細胞高代謝、凋亡。及早有效的抗感染治療是治療膿毒癥的關鍵，使用廣譜抗生素能大面積地覆蓋可能的致病菌，減少急性腎損傷、急性肺損傷等風險，降低膿毒癥患者病死率，但另一方面，不可避免地增加了細菌耐藥概率。而由于長時間大劑量使用抗生素而導致多重耐藥菌的出現，又給抗感染治療帶來了困難，顯著增加了患者死亡率。除此之外，使用抗生素而帶來的皮疹、蕁麻疹、胃腸系統損害、過敏樣反應等不良反應事件也不容忽視。在膿毒癥的治療中聯合使用中醫藥，發揮中醫藥的優勢，成為我們面臨的重要問題。

中醫學無“膿毒癥”一詞，而《傷寒論》及《溫熱論》中分別提出了傷寒和溫病概念，均為急性感染性疾病論著。中醫學認為，毒邪是膿毒癥發生發展過程中必不可少的病理基礎，而毒邪又分為外毒和內毒，膿毒癥發病是外毒與內毒共同參與綜合作用的結果。發病初期，由于機體正氣不足，而復感外來毒邪，邪氣損傷機體，傷及絡脈，導致全身性反應。而隨著毒邪的進一步深入，瘀滯阻于絡脈，繼而產生大量內生毒邪，侵襲范布于機體各個臟器，內外毒邪膠結，合而為病。熱毒繼續深入，煎熬血分，久則傷及元氣，形成瘀血、痰濁等病理產物。邪熱內盛，可與腸中糟粕相搏而成燥屎，出現陽明腑實證候，腑氣通降失調，則胃腸功能紊亂，腸道蠕動減弱，還可出現腸道內菌群失調，產生大量腸源性內毒素，加重病情。邪毒入侵導致正邪交爭、邪毒阻滯、正虛邪實，治療當攻下通里、清熱解毒。自擬通腑湯為本科經驗用方，以承氣湯為基礎加減，在治療熱毒陷里、腑氣不通所致陽明腑實證方面療效顯著。方中大黃瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經；厚樸燥濕消痰，下氣除滿；枳實破氣消積，化痰散痞；芒硝大寒，軟堅潤燥、瀉熱通便；萊菔子下氣消痰，攻堅積；生地黃清熱涼血，養陰生津；黃芩治熱毒、骨蒸、腸胃不利，還能破壅氣，令人宣暢；當歸補血活血，通便；梔子瀉火除煩，可治一切實熱火證而見高熱煩躁、神昏譫語等癥；瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結，潤燥滑腸；桃仁活血祛瘀，潤腸通便。綜觀全方，祛邪不傷正，養陰不留邪，正本清源，達通腑凈腸、生化祛邪功效。現代藥理學顯示，梔子具有鎮靜、降壓，抗微生物作用［8］；黃芪能改善心臟輸出，加速恢復收縮功能，降低TNF-α、IL-6炎癥表達，減少全身耗氧［9］；萊菔子有抗菌抗真菌作用；當歸改善微循環障礙，降低血小板黏附性［10］；大黃降低組織微血管通透性，減輕水腫，炎癥滲出，保護細胞［11］。枳實能使胃腸運動收縮節律有力［12］；厚樸調節免疫，抑制炎癥介質；生地黃有抗炎抗變態反應，抗微生物作用，解熱鎮靜，改善血流量，促進造血；杏仁有抗炎抗菌，改善組織氧代謝，促進肺表面活性物質合成，抗炎抗癌鎮痛作用［13］。諸藥合用，有抑制炎癥，抗微生物作用。

研究結果顯示，兩組中醫證候積分均較前均有所改善（P<0.05），且觀察組較對照組顯著改善（P<0.05）；兩組APACHEⅡ、GIF、SOFA評分均較治療前明顯改善（P<0.05），且觀察組較對照組改善顯著（P<0.05），膿毒癥組織細胞缺氧，增強無氧酵解，乳酸過多，引起高乳酸血癥。而降低內毒素，恢復組織灌注，細胞代謝正常化，是治療本病重要措施，中藥可有效改善膿毒癥患者組織氧代謝障礙，降低APACHEⅡ、GIF、SOFA評分，與周智恩［14］研究結果相一致。觀察組免疫功能各指標均顯著改善于對照組（P<0.05），表明自擬通腑湯可有效提高膿毒癥患者CD4+、CD8+水平明顯上升，患者免疫功能增強。研究認為T淋巴細胞是人體最重要的免疫細胞，在免疫調節中有重要作用［15-16］。而中藥可調節免疫，這可能和兩種方式聯用選擇性激活免疫系統，增強機體正氣有關。治療后，觀察組炎性因子含量顯著低于對照組（P<0.05），自擬通腑湯治療后患者炎癥水平均迅速下降，明顯干預促炎階段。且說明觀察組可以有效減輕促炎反應，降低炎性水平，進一步表明中藥不僅能干預促炎介質啟動和釋放，也能調節促炎-抗炎平衡，降低炎癥損傷機體，激活膽堿能抗炎信號通路來抑制炎癥反應。

綜上，自擬通腑湯可有效改善膿毒癥患者臨床癥狀，降低APACHEⅡ、GIF、SOFA評分，這可能與其降低血清炎性因子及免疫狀態有關。