健脾祛痰通竅方治療后循環(huán)缺血性眩暈的臨床觀察

黎 輝 楊明芳△ 武紫暉

（1.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400799；2.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校，重慶 404120）

后循環(huán)缺血是指椎-基底動脈系統(tǒng)缺血供血不足導(dǎo)致的后循環(huán)腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作，由其引發(fā)的腦梗死約占缺血性腦卒中的20%［1］。后循環(huán)缺血性眩暈為中風(fēng)之先兆，病情可迅速進展，嚴(yán)重者可危及患者生命，其嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量、威脅人們的健康且加重了經(jīng)濟負擔(dān)。后循環(huán)缺血性眩暈有著諸多的危險因素，西醫(yī)治療多以抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等對癥治療措施為主，因其極易反復(fù)，需長期使用藥物治療，不僅存在副作用，且易導(dǎo)致患者的依從性不佳，影響藥物的原有療效。該病屬于中醫(yī)學(xué)的“眩暈”范疇，諸多研究證實中醫(yī)藥在該病的治療中發(fā)揮著良好作用［2-3］。中醫(yī)臨證需要辨證論治，現(xiàn)有研究表明“痰瘀互結(jié)”證型后循環(huán)缺血性眩暈較為多見［4-5］。本研究通過對“痰瘀”辨證論治后循環(huán)缺血性眩暈的臨床療效及其對腦血流灌注的影響進行觀察。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國后循環(huán)缺血的專家共識》［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6］和《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》［7］中眩暈病和痰瘀阻竅證的相關(guān)內(nèi)容擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時符合該病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨病辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～80歲；患者或家屬知曉治療方案，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：自納入后，發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)頭顱CT或MRI提示急性腦出血、小腦梗死、腦干梗死等急性嚴(yán)重的腦血管疾病者；符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但自身合并嚴(yán)重的肝腎功能不全、循環(huán)系統(tǒng)疾病等者；顱內(nèi)占位、頸源性、耳源性等其他病因所致的眩暈者；自身為過敏體質(zhì)或既往對多種中藥成分過敏者；患者或家屬依從性差者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間，未按研究方案服用本試驗藥物及完成相關(guān)檢查者；因研究資料不全或擅自服用可能對本試驗藥物造成干擾的治療該病的藥物而影響臨床療效判定者；因研究期間，發(fā)生嚴(yán)重不良事件不適宜繼續(xù)本研究者；研究期間，自行要求退出本研究者。

1.2 臨床資料 選取2019年8月至2021年2月于重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院腦病一科住院部收治的后循環(huán)缺血性眩暈的60例為研究對象，并將其按隨機數(shù)字表法隨機分為對照組與治療組。對照組女性15例，男性為15例；年齡46～78歲，平均（65.67±8.67）歲；合并癥為糖尿病18例，高血壓病15例，冠心病3例，吸煙18例，飲酒22例。治療組女性14例，男性16例；年齡48～79歲，平均（66.78±8.84）歲；合并癥為糖尿病19例，高血壓病17例，冠心病4例，吸煙18例，飲酒19例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 參照《中國后循環(huán)缺血的專家共識》［1］的治療方法。兩組患者均給予一般治療措施，如戒煙戒酒、控制血壓、控制血糖等。對照組給予：氟桂利嗪膠囊（北京優(yōu)華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20033098）5 mg，每晚1次；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥，國藥準(zhǔn)字H20030120）20 mg，每晚1次；阿司匹林腸溶片（北京太洋藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H11020838）0.1 g，每早1次。治療組在對照組基礎(chǔ)上，予以健脾祛痰通竅方：黨參15 g，茯苓30 g，甘草10 g，麩炒白術(shù)30 g，陳皮15 g，法半夏10 g，當(dāng)歸15 g，紅花15 g，川芎15 g，芍藥10 g，三七6 g，石菖蒲20 g。該方由本院中藥房煎藥機進行煎煮，每日3次，每次100 mL，口服。7 d為1個療程，兩組均治療2個療程即14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）兩組患者評分量表得分的比較。記錄治療前、治療第14日兩組患者的加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）眩暈調(diào)查問卷和日常生活能力（ADL）評分量表的情況。眩暈對生活質(zhì)量影響，取眩暈頻率、眩暈癥狀程度、對日常活動的影響及生活質(zhì)量的影響。單項計分為1～5分，評分越高表示眩暈癥狀對生活質(zhì)量越嚴(yán)重。ADL評分量表測定患者的生活質(zhì)量，總分為100分，得分越高，生活質(zhì)量越高。2）中醫(yī)證候積分的比較。測定和記錄治療前、治療第14日兩組患者的頭暈?zāi)垦！I吐痰涎、胸悶惡心、肢體麻木的積分進行分析和評估。采用0～6分計分法，得分越高，則中醫(yī)證候越嚴(yán)重。3）血脂和血液流變學(xué)檢測。（1）治療前、治療第14日取患者晨起的空腹血各5 mL，測定血脂［總膽固醇（TC）、極低密度脂蛋白（VLDL）、三酰甘油（TAG）］和血液流變學(xué)（全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細胞比容）指標(biāo)。（2）同型半胱氨酸（Hcy）和超氧化物歧化酶（SOD）：治療前、治療第14日取患者晨起的空腹血各5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定Hcy。采用黃嘌呤氧化酶法（按照試劑盒的說明書）進行測定SOD的含量。（3）TCD檢測：兩組受試者TCD的BA、LVA、RVA三者的平均血流速度和搏動指數(shù)的比較，測定方法：采用型號為CBS-IIX2PA的深圳理邦EDAN經(jīng)顱多普勒血流分析系統(tǒng)進行測定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］進行評價，計算公式：積分減少=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%，以百分?jǐn)?shù)表示。痊愈：臨床癥狀、體征消失或接近消失，證候積分減少≥85%。顯效：臨床癥狀、體征改善顯著，60%≤證候積分減少<85%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少<60%。無效：臨床癥狀、體征無改善甚至加重，證候積分減少<30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后UCLA和ADL評分比較 見表2。治療后兩組UCLA的評分均較治療前下降（P<0.05），ADL的評分均較治療前升高（P<0.05），且治療組治療后UCLA和ADL評分均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后UCLA和ADL評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后UCLA和ADL評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后UCLA 14.49±1.69 9.36±2.77*△14.86±1.75 10.70±1.42*ADL 73.13±4.74 82.96±4.02*△74.70±3.86 80.46±4.19*

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分的比較 見表3。治療后兩組在頭暈?zāi)垦！I吐痰涎、胸悶惡心、肢體麻木的積分較治療前均下降（P<0.05），且治療組均低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后頭暈?zāi)垦?.17±1.34 1.16±0.53*△4.14±1.28 1.67±0.76*嘔吐痰涎4.21±1.56 0.98±0.68*△4.16±1.63 1.45±0.77*胸悶惡心1.78±0.32 1.15±0.28*△1.86±0.34 1.50±0.30*肢體麻木2.89±0.87 1.10±0.66*△3.01±0.90 2.24±0.78*

2.4 兩組治療前后血脂水平比較 見表4。治療后兩組TC、TAG、VLDL的水平較治療前均下降（P<0.05），且治療組均低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后血脂水平比較（mmol/L，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后TC 5.78±0.68 4.34±0.53*△5.84±0.74 4.92±0.67*TAG 3.45±1.04 2.61±0.87*△3.47±1.10 2.92±0.93*VLDL 2.93±0.37 2.36±0.31*△2.96±0.35 2.51±0.32*

2.5 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表5。治療后兩組全血高切、全血低切、血漿黏度水平較治療前均下降（P<0.05），且治療組均低于對照組（P<0.05）。

表5 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后全血高切（mPa·s）3.87±0.38 3.09±0.26*△3.94±0.36 3.41±0.28*全血低切（mPa·s）17.45±1.56 13.34±1.27*△17.18±1.63 14.56±1.35*血漿黏度（mPa·s）1.78±0.32 1.15±0.28*△1.86±0.34 1.50±0.30*血細胞比容（%）0.60±0.13 0.53±0.13*0.58±0.15 0.54±0.11*

2.6 兩組治療前后Hcy和SOD水平比較 見表6。治療后兩組Hcy水平較治療前下降（P<0.05），SOD的水平較治療前升高（P<0.05），且治療組治療后Hcy和SOD水平均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表6 兩組治療前后Hcy和SOD水平比較（±s）

表6 兩組治療前后Hcy和SOD水平比較（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后Hcy（μmol/L）28.62±8.50 18.75±7.17*△29.02±6.84 22.05±6.62*SOD（kU/L）82.45±3.76 109.23±4.01*△83.56±4.53 94.56±4.21*

2.7 兩組治療前后腦血流平均血流速度和搏動指數(shù)的比較 見表7，表8。治療后兩組LVA、RVA、BA的平均血流速度較治療前均升高（P<0.05），且治療組均高于對照組（P<0.05）。兩組LVA、RVA、BA的搏動指數(shù)較治療前均下降（P<0.05），且治療組均低于對照組（P<0.05）。

表7 兩組治療前后腦血流平均血流速度比較（cm/s，±s）

表7 兩組治療前后腦血流平均血流速度比較（cm/s，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后LVA 35.50±2.65 41.07±2.54*△36.07±2.52 39.12±2.95*RVA 35.37±5.82 41.35±4.94*△34.30±4.01 38.72±6.47*BA 35.95±2.41 39.40±3.46*△35.47±5.87 37.67±4.04*

表8 兩組治療前后搏動指數(shù)比較（±s）

表8 兩組治療前后搏動指數(shù)比較（±s）

組別 時間LVA RVA BA治療組（n=30）對照組（n=30）治療前治療后治療前治療后1.08±0.15 1.01±0.16*△1.11±0.12 1.08±0.15*1.12±0.16 1.03±0.15*△1.12±0.15 1.10±0.14*1.11±0.12 0.91±0.10*△1.07±0.09 0.97±0.12*

3 討論

后循環(huán)缺血性眩暈是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病，西醫(yī)主要以對癥治療和控制危險因素為主，其治療周期長，且需要長期的監(jiān)測，易損臟器的功能，致使患者的依從性更差，故其療效有限。氟桂利嗪為治療眩暈的常用的鈣通道阻滯劑，可擴張血管，改善循環(huán)，但因后循環(huán)缺血性眩暈的生理病理系統(tǒng)的復(fù)雜性，其療效亦有限，長期服用可能還導(dǎo)致其他的不良反應(yīng)如抑郁癥等。

后循環(huán)缺血性眩暈歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，其總的病機為本虛標(biāo)實，痰瘀互結(jié)為眩暈常見的證型。筆者認(rèn)為，痰瘀互結(jié)為表象，其實質(zhì)乃脾土虧虛，氣血生成乏源，津血津液推動無力，終成痰瘀互結(jié)之證。在發(fā)病過程中，脾土虧虛與痰瘀互結(jié)相互影響，脾土虧虛致使痰瘀互結(jié)，痰瘀互結(jié)越甚，可致脾土更為虧虛。本研究選用健脾祛痰通竅方，方中六君子湯以健脾益氣治病之本，兼祛痰以治病之標(biāo)，通竅活血湯加減以活血化瘀化痰。方中以黨參健脾益氣以治病之本，兼護正氣，以避免活血化瘀祛痰之藥損傷正氣，輔茯苓、炒白術(shù)、陳皮、法半夏以加強健脾，重在化痰行氣，輔以當(dāng)歸、紅花、川芎、赤芍、三七以活血行氣通絡(luò)，佐以石菖蒲加強化痰之功，甘草以健脾益氣，調(diào)和諸藥，全方共奏健脾化痰活血之功，使眩暈之癥明顯緩解。現(xiàn)代藥理研究表明黨參可有效修復(fù)受損神經(jīng)元，減輕再灌注損傷，下調(diào)血脂水平，降低血液黏度等藥理作用［9］，茯苓具有抗氧化作用［10］，白術(shù)具有抗氧化、降血糖等作用［11］，當(dāng)歸、三七等藥物均具有改善血液循環(huán)、抗血小板聚集等藥理作用［12-13］。

本研究顯示，治療組的臨床總療效優(yōu)于對照組，UCLA評分顯著低于對照組，且ADL評分明顯高于對照組。現(xiàn)有研究證實，Hcy與后循環(huán)缺血性眩暈的嚴(yán)重程度有正相關(guān)［14］。本研究顯示，治療組可有效降低Hcy的水平。相關(guān)研究證實氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)與后循環(huán)缺血性眩暈的發(fā)生有重要的關(guān)系［15］。SOD為氧化-抗氧化系統(tǒng)的成員之一，其為一種金屬酶，可有效清除氧自由基，保護神經(jīng)細胞［16］。本研究顯示，治療組可有效改善SOD的水平。動脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血性眩暈的重要的病理基礎(chǔ)，血脂的增高尤其是低密度脂蛋白的增高，是動脈粥樣硬化形成的重要條件之一，低密度脂蛋白被氧化后形成的氧化低密度脂蛋白可影響血管的舒張和彈性及血管內(nèi)皮的功能，進而促使動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［17］。本研究顯示治療組的TC、TAG、VLDL的水平均明顯低于對照組。血液流變學(xué)的異常亦促使后循環(huán)缺血性眩暈的發(fā)生，本研究結(jié)果顯示，治療組的全血高切顯著高于對照組，而全血低切、血漿黏度均顯著低于對照組。TCD是一種無創(chuàng)評估后循環(huán)缺血的血流動力學(xué)指標(biāo)的方法，其對腦血管的狹窄評估有著較高的準(zhǔn)確度和敏感度［18-20］。本研究顯示治療組的雙側(cè)椎動脈、基底動脈平均血流速度均顯著高于對照組，而三者的搏動指數(shù)均顯著低于對照組。結(jié)果表明，從痰瘀論治后循環(huán)缺血性眩暈，可有效改善患者臨床表現(xiàn)，改善血脂水平，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，提高臨床總療效，且安全性高。