丹參化瘀湯聯(lián)合導(dǎo)管接觸溶栓治療急性期下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察?

龔心軍 李昌劍 車(chē)艾青

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬南川人民醫(yī)院，重慶 408400）

下肢深靜脈血栓形成（LDVT）是常見(jiàn)的周?chē)芗膊。怯捎谘涸谏铎o脈發(fā)生異常凝結(jié)進(jìn)而形成血栓所致的血流回流障礙，多見(jiàn)于大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或長(zhǎng)期臥床患者等，若不予以及時(shí)有效的干預(yù)，患者會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的動(dòng)脈痙攣，血栓一旦脫落后可致肺栓塞，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)死亡［1-2］。目前國(guó)內(nèi)外指南推薦抗凝治療急性LDVT，但存在高風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞和血栓復(fù)發(fā)［3］，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)［4］，抗凝治療后血栓后綜合征的發(fā)生率高達(dá)48%。導(dǎo)管接觸溶栓（CDT）治療下肢DVT急性期具有良好效果，能夠使藥物直接作用于栓塞部位，減少抗凝藥物到達(dá)病變部位的時(shí)間［5］。LDVT屬于中醫(yī)學(xué)“股脹”“血瘤”“股腫”等范疇。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合療法在治療LDVT急性期的臨床研究中得到廣泛的應(yīng)用［6］。本研究主要觀察丹參化瘀湯聯(lián)合CDT治療急性期LD?VT形成的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》［7］；中醫(yī)診斷參照《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》血瘀證的標(biāo)準(zhǔn)［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合LDVT急性期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病至就診時(shí)間<7 d，處于急性期，均為單側(cè)肢體受累者；年齡18～70歲；首次發(fā)病，無(wú)抗凝、溶栓禁忌證；自愿參與本次研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能損害者；對(duì)抗凝劑、造影劑以及溶栓藥物禁忌者；妊娠期或哺乳期者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；近期有活動(dòng)性出血或者腦出血病史者；合并嚴(yán)重高血壓疾病者；本次發(fā)病過(guò)程中并發(fā)急性動(dòng)脈栓塞者。

1.2 臨床資料 選取2020年1月至2021年4月本院收治的LDVT急性期患者86例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組各43例。觀察組中男性11例，女性32例；年齡35～70歲，平均（57.41±6.52）歲；發(fā)病至就診時(shí)間平均（5.52±1.24）d；患肢左側(cè)29例，右側(cè)14例；病變類型中央型36例，混合型7例。對(duì)照組男性15例，女性28例；年齡39～70歲，平均（58.02±6.24）歲；發(fā)病至就診時(shí)間平均（5.79±1.15）d；患肢左側(cè)27例，右側(cè)16例；病變類型中央型34例，混合型9例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均予以臥床休息、抬高患肢、飲食清淡、止痛、抗凝等基礎(chǔ)治療措施。1）對(duì)照組患者予以CDT治療，具體方法為：術(shù)前均常規(guī)放置下腔靜脈濾器和導(dǎo)管溶栓，取俯臥位后采用1%利多卡因進(jìn)行局麻，超聲引導(dǎo)下選擇恰當(dāng)?shù)娜肼罚仓?F鞘管，造影明確下腔靜脈通暢情況置入濾器，導(dǎo)管取出后送入帶球囊的導(dǎo)管對(duì)狹窄段進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，同時(shí)溶栓導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲支撐置入血栓段靜脈，確認(rèn)位置準(zhǔn)確后固定，末端接入微量泵，持續(xù)性泵入尿激酶［1.2×104U/（kg·d）］，同時(shí)24 h肝素維持，每日患肢行靜脈DSA檢查，評(píng)估溶栓等級(jí)。每日監(jiān)測(cè)凝血功能和血常規(guī)，纖維蛋白原小于1.5 g/L時(shí)，則減少尿激酶用量；纖維蛋白原小于1.0 g/L時(shí)，停止溶栓治療，進(jìn)行抗凝治療。術(shù)后抗凝治療2～3周后經(jīng)健側(cè)股靜脈路徑取出下腔靜脈濾器，并予以低分子肝素治療。2）觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用丹參化瘀湯口服：丹參、赤芍各20 g，三棱、莪術(shù)、皂角刺、烏藥、生山楂各15 g，川芎10 g。水煎取汁200 mL，于CDT治療后開(kāi)始服用，由本院中藥房煎制，分早晚2次溫服，每日1劑，服藥2周后觀察指標(biāo)改善情況。兩組患者出院后續(xù)接口服華法林治療6個(gè)月以上，并穿彈性襪［2級(jí)治療型，30 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa）］至少1年。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前、治療后2周的臨床癥狀評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異性，并比較兩組患者治療后14 d的患肢與健側(cè)肢體周徑差和并發(fā)癥發(fā)生情況。1）臨床癥狀評(píng)分：根據(jù)《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)內(nèi)容，對(duì)兩組患者治療前、治療后14 d的患肢疼痛、患肢腫脹、皮膚色澤、彩超變化評(píng)分，各條目分值范圍為0～6分，得分越高提示該條目癥狀越嚴(yán)重，患者越難以忍受。2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：檢測(cè)兩組治療前、治療后14 d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、D-二聚體（DD）水平并加以比較。3）患肢與健側(cè)肢體周徑差：記錄并比較兩組治療后髕骨上15 cm周徑差和脛骨粗隆下10 cm周徑差。4）記錄兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如穿刺部位滲血、腘窩血腫、皮下瘀斑、肺栓塞等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者治療后的下肢周徑和中醫(yī)證候評(píng)分改善率擬定綜合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：中醫(yī)證候評(píng)分改善率≥70%，經(jīng)血管造影檢查顯示LDVT狹窄程度<25%，患者下肢疼痛、腫脹等癥狀得到明顯改善。有效：中醫(yī)證候評(píng)分改善率≥30%，<70%，經(jīng)血管造影檢查顯示LDVT狹窄程度≥25%，<60%，患者下肢疼痛、腫脹等癥狀有所改善。無(wú)效：患者中醫(yī)證候評(píng)分改善率<30%，臨床癥狀未得到有效改善。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用“例”或“%”表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表1。兩組治療后患肢疼痛、患肢腫脹、皮膚色澤、彩超得分較治療前明顯下降（P<0.05）。相較于對(duì)照組，觀察組治療后患肢疼痛、患肢腫脹、皮膚色澤、彩超得分明顯更低（P<0.05）。

表1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）時(shí)間治療前治療后治療前治療后患肢疼痛4.29±0.87 0.51±0.23*△4.64±0.78 1.36±0.47*患肢腫脹4.14±0.92 0.77±0.25*△4.38±0.84 1.38±0.59*皮膚色澤3.97±0.83 0.54±0.18*△3.88±0.94 1.27±0.49*彩超得分4.15±1.21 0.88±0.37*△4.45±1.06 1.43±0.59*

2.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。兩組治療后WBC、D-D水平較治療前明顯下降（P<0.05）。相較于對(duì)照組，觀察組治療后WBC、D-D水平明顯更低（P<0.05）。

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）時(shí)間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）10.56±1.67 6.71±0.82*△10.28±1.74 8.67±1.21*D-D（mg/L）2.73±0.64 0.91±0.17*△2.85±0.69 1.56±0.72*

2.3 兩組患肢與健側(cè)肢體周徑差比較 見(jiàn)表3。觀察組髕骨上15 cm周徑差和脛骨粗隆下10 cm周徑差明顯大于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組患肢與健側(cè)肢體周徑差比較（±s）

表3 兩組患肢與健側(cè)肢體周徑差比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組對(duì)照組脛骨粗隆下10 cm周徑差5.87±1.27△5.11±0.75 n 43 43髕骨上15 cm周徑差5.99±1.23△5.23±0.82

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組住院期間均未出現(xiàn)出血、藥物過(guò)敏等不良反應(yīng)，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。

3 討 論

近年來(lái)LDVT急性期發(fā)病率不斷增長(zhǎng)，主要來(lái)自慢性病、腦血管疾病患者、骨折術(shù)后、長(zhǎng)期臥床等患者，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)血栓后綜合征、肺動(dòng)脈高壓等疾病，嚴(yán)重威脅患者生命安全［9］。西醫(yī)治療LDVT急性期主要采用抗凝、溶栓、血管內(nèi)介入等方法，其中單純使用抗凝治療并不能迅速清除血栓、保護(hù)靜脈瓣功能，藥物與血栓由于觸摸面小，藥物濃度低，進(jìn)而導(dǎo)致血栓溶解不完全，增加血栓后綜合征的發(fā)生率。而CDT能夠通過(guò)將溶栓藥物直接運(yùn)至血栓部位，在提高靜脈通暢率、減少靜脈瓣膜損害、恢復(fù)血流、迅速清除血栓等具有顯著效果，是目前治療急性期LDVT的重要方法之一［10-13］。有研究發(fā)現(xiàn)［14］，將CDT與中藥治療聯(lián)合應(yīng)用于LDVT急性期患者的治療中有助于提高臨床療效，改善臨床癥狀。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)LDVT的臨床癥狀和體征，將其歸屬于“腫脹”“股腫”“脈痹”“瘀血流注”等疾病范疇中，《證治準(zhǔn)繩》中指出“血流注四肢或注股內(nèi)，痛如錐刺或兩股腫痛”。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家多認(rèn)為該病的發(fā)生與瘀血、濕熱等有關(guān)［15］，基本病機(jī)在于正虛邪實(shí)、虛實(shí)兼夾，由于機(jī)體正氣虛弱導(dǎo)致風(fēng)、熱、寒、濕等外邪侵入，外邪郁滯于內(nèi)而化熱，血熱壅盛而成瘀，因此在辨證治療中應(yīng)重視使用活血化瘀之法。既往研究指出［16］，急性LDVT患者的中醫(yī)證型以血瘀證較為常見(jiàn)，因此臨床治療應(yīng)以活血化瘀、清熱祛濕為主。本研究所用丹參化瘀湯方中丹參活血化瘀、通絡(luò)止痛，為君藥；川芎、赤芍為臣藥，可增強(qiáng)君藥通絡(luò)止痛、活血行氣的功效；三棱破血祛瘀、行氣止痛，莪術(shù)行氣破血，消積止痛，生山楂活血化瘀；烏藥、皂角刺均具有消腫止痛行氣的功效。現(xiàn)代藥理研究表明，丹參中所含二萜類脂溶性成分具有良好的抗血栓形成、改善微循環(huán)等功效，同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)丹參可以促進(jìn)Nrf2/ARE的表達(dá)，從而抑制大隱靜脈曲張發(fā)展，在治療LDVT中應(yīng)用效果良好［17-18］。赤芍苷可通過(guò)調(diào)節(jié)全血黏度和調(diào)節(jié)ET-1、NO的平衡進(jìn)而發(fā)揮抗血栓作用［19］。川芎具有良好的抗炎、抗凝、改善循環(huán)等作用［20］，綜上可看出丹參化瘀方具有良好的抗凝、抗血栓、抗炎等作用。本研究結(jié)果顯示：觀察組臨床總有效率為93.02%，明顯高于對(duì)照組的76.74%，表明丹參化瘀湯聯(lián)合CDT治療急性期LDVT療效良好。同時(shí)觀察組患肢疼痛、腫脹、皮膚色澤、彩超得分明顯低于對(duì)照組，提示丹參化瘀湯聯(lián)合CDT治療可改善急性期下LDVT患者的疼痛腫脹感，改善皮膚色澤。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出［21-22］，LDVT的發(fā)生原因主要包括靜脈血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，各病理因素綜合作用下容易引發(fā)起白細(xì)胞和血小板的聚集，進(jìn)而促進(jìn)血栓的形成。D-D是一種纖維蛋白單體，屬于最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)或者血液呈高凝狀態(tài)時(shí)，D-D水平則會(huì)異常升高，是反映LDVT患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一。WBC則是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果中，觀察組治療后WBC、D-D水平明顯低于對(duì)照組，髕骨上15cm周徑差和脛骨粗隆下10cm周徑差明顯高于對(duì)照組，提示丹參化瘀湯聯(lián)合CDT治療可降低急性期LDVT患者的WBC、D-D水平，改善肢體腫脹程度。

綜上所述，丹參化瘀湯聯(lián)合CDT治療急性期LD?VT療效良好，可改善患者的疼痛腫脹感和皮膚色澤，降低WBC、D-D水平，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究為單中心研究，樣本量較小，下一步需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究。