右肺上葉雙向型肺母細(xì)胞瘤1例

黎莉 張仕榮 周卓 李明 李小虎

【中圖分類號(hào)】 ?R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）16--01

患者女性，38歲， 因咳嗽2+月，體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位入院。既往史，15及5年前曾行“剖宮產(chǎn)術(shù)”。其父因“肺癌”去世。 查體：右上肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清，未聞干濕性啰音及哮鳴音。入院后完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，肺功能及血?dú)夥治鰺o(wú)特殊。血肺癌五項(xiàng)示：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）22.47ng/ml胃泌素釋放肽前體147pg/ml ?。胸部CT增強(qiáng)示：右上肺見(jiàn)一巨大軟組織腫塊，最大層面約10.3cmX8.5cm，密度欠均勻，內(nèi)見(jiàn)斑片狀密度增高影，邊界清楚，光整。增強(qiáng)檢查實(shí)質(zhì)部分漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)不強(qiáng)化，周圍肺紋理受擠壓推移（圖1、2）。意見(jiàn)：右上肺占位，考慮良性病變可能性大，孤立性纖維瘤？右肺上葉靜脈內(nèi)充盈缺損，血栓不除外。氣管鏡刷檢及灌洗液：查見(jiàn)高度異型細(xì)胞，考慮惡性腫瘤細(xì)胞?；颊咝杏疑戏文[瘤根治術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右上肺內(nèi)觸及12cmX12cm包塊，質(zhì)韌。

病理檢查：巨檢：肺組織一葉，肺體積17cmX16cmX7cm，支氣管長(zhǎng)0.3cm，直徑1.3cm，緊鄰支氣管切緣肺實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)一大小11cmX10cmX10cm結(jié)節(jié)狀腫塊，切面灰白、實(shí)性、質(zhì)嫩，灶性壞死，與周圍肺組織分界清。鏡檢：內(nèi)見(jiàn)小管狀腺體和細(xì)胞豐富的間質(zhì)成分，腺體細(xì)胞顯示核下和核上空泡，含有嗜酸性胞質(zhì)的實(shí)性細(xì)胞團(tuán)（桑椹體）（圖3），間質(zhì)成分由小卵圓或梭形細(xì)胞構(gòu)成，局灶區(qū)域顯示向軟骨分化（圖4），部分區(qū)域見(jiàn)壞死。免疫組化示：CK+（圖5）、EMA灶+、Vimentin+、CgA灶+、SYN灶+、S100灶+（圖6）、CEA灶+，KI67 70%，desmin、HCG、AFP、SMA均（-）。

病理診斷：肺母細(xì)胞瘤（雙向型），支氣管旁及第2、4、7、9、11組淋巴結(jié)共10枚未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。

圖1、2胸部CT縱膈窗及肺窗示：右上肺見(jiàn)一巨大軟組織腫塊，最大層面約10.3cmX8.5cm，密度欠均勻，內(nèi)見(jiàn)斑片狀密度增高影，邊界清楚，光整;圖3鏡檢：內(nèi)見(jiàn)小管狀腺體和細(xì)胞豐富的間質(zhì)成分，腺體細(xì)胞顯示核下和核上空泡，含有嗜酸性胞質(zhì)的實(shí)性細(xì)胞團(tuán)（桑椹體）;圖4間質(zhì)成分由小卵圓或梭形細(xì)胞構(gòu)成，局灶區(qū)域顯示向軟骨分化;圖5上皮區(qū)域，免疫組化CK+;圖6間質(zhì)區(qū)域，免疫組化S100灶+。

討論 ?肺母細(xì)胞瘤（ PB）也稱為肺胚瘤，是一種少見(jiàn)的來(lái)源與肺或者胸膜的惡性腫瘤，占所有的原發(fā)性肺腫瘤的 0. 25% ～0. 5%〔1〕 。近半數(shù)病例易發(fā)生轉(zhuǎn)移[2] 。Barnard等在 1952 年第一次描述了 PB，隨后 PB 被分為三個(gè)亞組： 經(jīng)典雙向的 PB、分化良好型的胎兒腺癌和胸膜 PB。而高分化胎兒腺癌包含惡性腺體和良性間葉組織，胸膜 PB 含有胚胎外觀的惡性腺體和良性上皮，經(jīng)典的雙向型 PB 則含有惡性腺體和胚胎樣間質(zhì)組織。在 1999 年和 2004 年世界衛(wèi)生組織的分類中〔3〕，高分化胎兒腺癌和胸膜母細(xì)胞瘤與雙向型腫瘤分離出來(lái)。目前認(rèn)為，雙向型 PB 是肉瘤樣癌亞組的一種，肉瘤樣癌還包括癌肉瘤和多形性癌，組織學(xué)上都類似于成年型癌和肉瘤，屬于分化差的、含有肉瘤樣成分的非小細(xì)胞癌〔3〕 。

PB發(fā)病年齡集中于 35 - 78 歲，平均52 歲[4]， 男性多于女性。臨床癥狀無(wú)特異性，通常有咳嗽、咯血、呼吸困難或胸痛等不適，40%的患者可無(wú)任何癥狀，晚期的患者可有聲音嘶啞等轉(zhuǎn)移性癥狀，故臨床上容易誤診、漏診。CT 多數(shù)呈現(xiàn)為邊界清晰、光滑、無(wú)明顯分葉狀和毛刺狀的圓形，類圓形腫塊或結(jié)節(jié)影，CT 增強(qiáng)掃描顯示強(qiáng)化十分明顯，這可能與腫瘤富含血管有關(guān)。腫瘤常位于肺周邊，單發(fā)，境界清楚，體積大。鏡下特點(diǎn)為分化好的小管狀腺體和細(xì)胞豐富的間質(zhì)成分，典型者由未分化的小卵圓或梭形細(xì)胞構(gòu)成。總體表現(xiàn)相似于10-16周齡胚胎肺，與Wilms瘤相近。腺體細(xì)胞常顯示核下和核上空泡，常見(jiàn)含有豐富嗜酸性胞質(zhì)的實(shí)性細(xì)胞團(tuán)（桑椹體）。間質(zhì)成分可顯示骨骼肌、軟骨和骨分化。免疫組化，由于雙向型 PB 特殊組成成分，其免疫組化不僅表達(dá)上皮成分的 CEA、CK，亦表達(dá)間葉成分的 S-100、Vimentin、Desmin、SMA 等。隨著分子水平診斷學(xué)的不斷發(fā)展，已有研究發(fā)現(xiàn)c-kit強(qiáng)烈表達(dá)在 PB，支持雙向型 PB 起源于一個(gè)多能細(xì)胞的結(jié)論，雙向型腫瘤?？蓹z測(cè)到 p53 突變，β-catenin kras 突變比較罕見(jiàn)。CD117 在上皮細(xì)胞和間充質(zhì)的高度表達(dá)也表明雙向型PB 起源自一個(gè)可以分化成間質(zhì)和上皮形態(tài)的多能干細(xì)胞。本例患者的影像學(xué)考慮良性病變可能，這與文中描述肺母細(xì)胞瘤CT為邊界清楚、光滑，無(wú)分葉和毛刺狀改變有關(guān)，但病理組織形態(tài)、免疫組化符合雙向型 PB 診斷。

鑒別診斷：（1）高分化胎兒性腺癌：此型呈子宮內(nèi)膜樣表現(xiàn)，類似于分泌期子宮內(nèi)膜，偶爾有纖維組織增生性間質(zhì)反應(yīng)，類似于單相性肺母細(xì)胞瘤，免疫組化大約70%的病例，腫瘤細(xì)胞顯示多灶性嗜鉻素或突觸素陽(yáng)性。當(dāng)胎兒性腺癌伴有肉瘤樣原始胚基間質(zhì)時(shí)，則腫瘤應(yīng)被分為肺母細(xì)胞瘤。（2）胸膜 PB ：是一種胚胎發(fā)育不良性惡性兒科腫瘤，年齡為1個(gè)月到12歲，中位年齡2歲，位于肺或者胸膜，其組織學(xué)特點(diǎn)為原始母細(xì)胞成分和肉瘤成分的混合，后者顯示橫紋肌和軟骨分化，某些腫瘤呈囊性，上皮成分或缺乏，或表現(xiàn)良性。依據(jù)年齡及相關(guān)組織形態(tài)可明確。（3）滑膜肉瘤：典型者具有雙向分化結(jié)構(gòu)，由上皮樣和肉瘤樣成分所組成，上皮為內(nèi)襯立方上皮或柱狀上皮的腺樣結(jié)構(gòu)，肉瘤成分則為纖維母細(xì)胞樣形態(tài)的梭形細(xì)胞，形態(tài)相對(duì)單一，有時(shí)可見(jiàn)玻璃樣變、鈣化和骨化生。免疫組化顯示CK、EMA、CEA的表達(dá)，分子檢測(cè)滑膜肉瘤90%可有t（x：18）（p11.2;q11.2）的染色體易位，且雙向分化的滑膜肉瘤都有SYT-SSXI基因的融合。依據(jù)臨床病史及相關(guān)組織形態(tài)、免疫組化可明確。（4）癌肉瘤：為一種伴有癌和分化的肉瘤成分的混合性惡性腫瘤，由明確的非小細(xì)胞癌和含有分化成分的真正肉瘤混合組成，最常見(jiàn)癌成分為鱗狀細(xì)胞癌，其次為腺癌，近20%的病例中可能發(fā)生一種類似于所謂高級(jí)別胎兒性腺癌的上皮成分，但缺乏肺母細(xì)胞瘤中母細(xì)胞瘤樣間質(zhì)，肉瘤成分通常是分化差的梭形細(xì)胞肉瘤，仔細(xì)尋找還能看到不止一種分化的間質(zhì)成分。依據(jù)病史及相關(guān)組織形態(tài)可明確。（5）肺轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜樣腺癌：女性患者要注意與該病的鑒別。肺母細(xì)胞瘤腺體形成的桑葚體結(jié)構(gòu)與子宮內(nèi)膜樣腺癌鱗化形成的結(jié)構(gòu)極為相似，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，同時(shí)通過(guò)多取材以發(fā)現(xiàn)原始胚基間質(zhì)可明確，必要時(shí)需要依靠免疫組化進(jìn)行鑒別。

肺母細(xì)胞瘤治療方式為手術(shù)切除，手術(shù)的患者平均生存期為 33 個(gè)月，而沒(méi)有做手術(shù)的患者平均生存期僅有 2 個(gè)月，并且部分切除肺優(yōu)于肺全切，顯然手術(shù)是最佳選擇。如果在不能手術(shù)切除的情況下，化療和放療的療效不能達(dá)到上述指標(biāo)。對(duì)于有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的雙向型 PB，手術(shù)聯(lián)合放療或許是最佳選擇。研究比較熱門(mén)的還有分子靶向治療，表皮生長(zhǎng)因子受體（ EGFR） 抑制劑對(duì)于晚期 PB 患者是一個(gè)非常有潛力的治療選擇手段〔5〕，但是具體療效需要更多的研究去證實(shí)。PB 的治療效果及預(yù)后與腫瘤的大小、包膜是否完整、病理類型、分期、腫瘤的發(fā)生部位有關(guān)。腫瘤<5 cm 預(yù)后佳，腫瘤轉(zhuǎn)移和手術(shù)切除后腫瘤復(fù)發(fā)提示預(yù)后差。早期 PB 而且經(jīng)完整切除的患者，并經(jīng)科學(xué)合理的綜合治療，生存期明顯延長(zhǎng)。成人 PB 術(shù)后平均生存期約為 15 個(gè)月，預(yù)后比非小細(xì)胞肺癌差[6] 。該病的 5 年生存率為 16%，10 年生率為 8% [7] 。本例肺母細(xì)胞瘤患者，腫瘤直徑約10 cm，無(wú)轉(zhuǎn)移，術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)，目前狀況尚好，但腫瘤較大，長(zhǎng)期隨訪十分重要，一旦復(fù)發(fā)需及時(shí)尋求綜合治療方案。

參考文獻(xiàn)：

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