小腿穿支螺旋漿皮瓣的臨床應用及研究進展

張威凱 龔永清 梁大偉 王先平 金亮 龔劃強 舒豪

關鍵詞：螺旋槳皮瓣血運優化穿支皮瓣壞死外增壓超回流

【中圖分類號】 ?R4【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--01

一、螺旋漿皮瓣的歷史與定義

1991年日本學者H.Hyakusoku[1]在修復肘關節疤痕攣縮時提出的一種筋膜蒂皮瓣，利用橫向的雙葉皮瓣旋轉90度后，類似于螺旋漿外觀，以達到松解疤痕的目的。這個設計理念利用局部皮膚軟組織，避免了貓耳畸形，不僅外形美觀，帶蒂穿支皮瓣設計靈活，除降低供瓣區損害，還可降低手術創傷、縮短住院時間、減少治療費用。后來被皮瓣外科界廣泛采用，稱之為螺旋漿皮瓣。隨著穿支皮瓣概念的提出，以穿支血管為蒂的螺旋漿皮瓣隨即得到了業內認可。2009年6月，第l屆東京穿支和螺旋槳皮瓣會議的顧問小組定義螺旋槳皮瓣為：一個通過以穿支血管蒂為旋轉軸移位覆蓋受區創面的島狀皮瓣，包括分別位于穿支兩側的2個部分（螺旋槳的2個槳葉或者皮瓣的頭或尾2個部分），每個島狀皮瓣均可變為螺旋槳皮瓣。近十年來，國內外皮瓣外科界紛紛開展對穿支螺旋漿皮瓣的研究。主要集中在對該皮瓣的血流動力學基礎研究、各種穿支螺旋槳皮瓣的顯微解剖及臨床應用研究、皮瓣術后并發癥的原因分析與防治研究等等。

二、螺旋漿皮瓣的血運問題：

本綜述查詢了近十年國內外臨床應用研究報道文獻，有15-30%左右的穿支螺旋漿皮瓣移植后出現了靜脈回流不暢。沈立峰[2]等報道了47例小腿穿支皮瓣。其中13例出現靜脈回流障礙，4例出現遠端壞死。朱珊等[3]報道了19例肋間后動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復軀干皮膚軟組織缺損，3例術后出現皮瓣血運障礙，其中2例尖端部分壞死。胡浩良[4]等報道了21例小腿穿支螺旋槳皮瓣;其中中腓動脈穿支5例，脛后動脈穿支8例，脛前動脈穿支4例，腓腸內側動脈穿支2例，未知名血管穿支2例;有3例出現靜脈危象。

2017年[5]國內知名皮瓣外科界專家專門針對帶蒂穿支皮瓣常見并發癥原因分析與防治，在中華顯微外科雜志聯名發表了一篇專家共識文章。文章指出并發癥的原因以醫源性居多，亦見于患者自身因素。無論是皮瓣設計，還是手術過程，乃至術后處置的每個環節，稍有不慎即可出現各種并發癥。術者一定要自始至終嚴格遵循皮瓣外科的“點、線（?。⒚妗比兀孪阮A測治療過程中的每一步可能會出現何種并發癥。靜脈危象屬于皮瓣術后嚴重并發癥，皮瓣因靜脈危象可導致皮瓣部分或全部壞死。對穿支皮瓣術前設計、手術要點、術后并發癥的處理要點均進行了詳細描述。為改善靜脈回流，有學者利用穿支蒂部附近的筋膜或知名靜脈對螺旋槳皮瓣進行改良，獲得了不錯的效果。

從提出螺旋槳皮瓣至今已有30年的歷史，大家對小腿螺旋槳穿支皮瓣都形成了一定的共識，首先是選取適應癥的患者，應以病人的整體素質與供、受區特點為主，術者的技術特長亦應服從患者的基本條件：（1）根據擬修復缺損的特點，選擇最佳的修復方法，避免“非穿支皮瓣不做”傾向。修復重建階梯和電梯原則仍然是要遵守的基本原則：游離植皮、傳統帶蒂皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣和游離皮瓣，各有優點、缺點和適應證。關注患者有可能影響手術效果的各種合并癥，術前對患者的整體狀況和重要生命體征進行分析，不能只知做皮瓣手術，而罔顧患者整體，“只見樹木，不見森林”。要了解患者是否為高齡？是否有吸煙、酗酒史？是否肥胖（身體質量指數BMI）？是否有高血壓？供瓣區是否做過放射治療？此外，還要關注一些全身性血液循環障礙疾病。如糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等。只有適應癥合適，才能做好皮瓣的關鍵。接下來根據檢索文獻進行歸納總結出皮瓣的幾個要點，分別是術前設計、穿支血管蒂的處理、“外增壓”與“超回流”技術三個方便的改進進行闡述。

1.術前設計：

減少穿支螺旋槳皮瓣并發癥的第一步就是術前的設計，術前準確的血管探查是穿支皮瓣設計的關鍵步驟，首先顯微外科醫生應熟悉全身重要穿支血管的解剖[6]，但穿支血管存在變異的幾率，所以必須掌握術前定位穿支血管的工具使用。找到穿支血管的最簡單方法是使用手持多普勒超聲儀，它靈敏度很高，但局限性就是低特異性，因此經常無法區分穿支血管和穿支血管的主干。正因為手持多普勒超聲儀有它的局限性，所以很多學者嘗試應用熱成像技術和放射成像技術定位穿支血管，雖然都不能百分之百的定位穿支血管，但與之間靠經驗尋找穿支血管比較，大大提高了穿支螺旋槳皮瓣切除的成功率。由于每種探測方法各有優點和缺點，且有一定的假陽性或假陰性。因此，臨床上需根據實際情況.結合自己的臨床經驗，選擇使用。為確保最佳的皮瓣血液灌注.穿支血管最好設計在皮瓣的中央部位：而對于螺旋槳皮瓣。穿支血管常需位于皮瓣的一側，即所謂“偏心設計（eccentric design）”。但是，對于“大槳”的長寬比也應給予足夠重視。

2.穿支血管蒂處理：

術前穿支血管的定位對皮瓣的切除至關重要，但穿支血管蒂的處理對皮瓣的成活也舉足輕重。張世明[7]等認為至少保留穿支血管蒂一側1/4象限的筋膜皮下組織，將“孤立的穿支血管蒂”改進為“穿支筋膜皮下蒂”，有利于皮瓣靜脈回流。宋達疆[8]等報道了用改良螺旋槳腓動脈穿支皮瓣對12例足踝部皮膚軟組織缺損創面進行修復，將腓腸神經、小隱靜脈及其周圍的營養血管網保留于皮瓣筋膜蒂內形成雙套血供，12例皮瓣全部成活。唐舉玉等[9]用不攜帶腓腸神經和小隱靜脈的腓動脈穿支螺旋槳皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損20例，皮瓣全部成活，創面一期愈合。而有的學者認為蒂部過多的筋膜組織旋轉后造成蒂部的“絞轉壓力”影響靜脈回流，應盡量解剖穿支血管蒂的長度，這樣可以減少血管并發癥的發生，穿支血管直徑超過1mm、長度超過3.0cm時，血管風險將大為減少。對于術中是否進行徹底的穿支血管蒂裸化，目前仍存在很多爭議。支持保留部分筋膜蒂的學者認為，過多的血管分離解剖大幅增加了血管蒂損傷的概率，保留筋膜組織同時也增加了血管蒂的抗牽拉和抗痙攣的能力?？偨Y多篇文獻的經驗，個人認為穿支血管直徑超過1mm、長度超過3.0cm時可以做充分的裸化，以免旋轉后造成蒂部的“絞轉壓力”影響靜脈回流;而但穿支血管較細不足以供應皮瓣時，可以將“孤立的穿支血管蒂”改進為“穿支筋膜皮下蒂”，不僅增加皮瓣的血供，而且有利于皮瓣靜脈回流。

3.“外增壓”與“超回流”技術：

當受區的皮膚軟組織缺損面積巨大（超過一個血管蒂的供血范圍）時，選用在一個供區切取、面積巨大的聯體皮瓣，比選用在多個供區切取的小皮瓣再經多個血管吻合拼裝起來，在臨床實際應用中有很強的優勢。聯體皮瓣在組織結構上相互連續，但皮瓣的面積超出了任何一個血管蒂的供血范圍。因此，必須在血液循環薄弱的遠側進行輔助的血液循環增強（microvascular augmentation），即額外的血管吻合。這種皮瓣遠側的血液循環增強技術，既包括單獨動脈灌注方面（arterialinflow）、單獨靜脈回流方面（venousoutflow），又包括同時動脈、靜脈兩方面，張世明[10]在“皮瓣遠側血液循環增強技術：外增壓、內增壓和超回流”一文中對這三個概念做了充分的闡述。鄭健雄等[11]采用外增壓腓動脈穿支螺旋槳皮瓣修復足踝軟組織缺損增強皮瓣“大槳”動脈供血及靜脈回流，10例患者均取得良好的效果。Benoit Chaput等[12]做了一項臨床對照研究，30例小腿皮膚軟組織病例用螺旋槳皮瓣修復，另30例用吻合近端小隱靜脈的螺旋槳皮瓣修復已達到靜脈超回流效應。結果前組病例有9例出現靜脈危象，而后組只有1例出現靜脈危象，靜脈超回流效果顯著。但是由于供受區可吻合靜脈的限制，并不是所有螺旋槳皮瓣都能做到靜脈超回流。如何減少皮瓣靜脈危象的發生？陶友倫等[13]試圖通過皮瓣血流動力學研究來解決這個問題。通過建立穿支皮瓣血流動力學模型，提出了幾點皮瓣設計及切取要點：1、原則上避免過度跨區設計。2、皮瓣所包含的穿支盡量同軸同源，減少跨區血流阻力。3、避免攜帶皮瓣毗鄰的知名靜脈，增加動靜脈壓力差。4、穿支蒂部血管裸化有助于減少蒂部卡壓、促進靜脈回流，可能有積極意義。5、結合血流動力學研究，外增壓和超回流存在積極意義。

上述理論對螺旋槳皮瓣血運優化具有積極的指導意義。通過術前精密的設計、術中科學的蒂部處理，還有“外增壓”及“超回流”技術的應用，根據不同創面條件中結合具體的解剖情況靈活運用，最好地發揮穿支螺旋槳皮瓣的技術優點，才能揚長避短，達到完美的修復效果。

[1] H.Hyakusoku，T.Yamamoto，and M.Fumiiri，The propeller flap method[J].British Journal of Plastic Surgery，1991.44：53-54.

[2] 沈立鋒，劉亦楊，饒利兵，等，小腿部穿支螺旋槳皮瓣的顯微解剖和臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2016.39（3）：269-275.

[3] 朱珊，劉元波，于勝吉，等，肋間后動脈穿支螺旋槳皮瓣修復軀干皮膚軟組織缺損[J].中華整形外科雜志，2016.32（2）：98-102.

[4] 胡浩良，李學淵，費劍榮，等，Free—style概念在小腿穿支螺旋槳皮瓣設計及切取中的應用[J].中華顯微外科雜志，2017.40（2）：190-192.

[5] 劉元波，王欣，張世民，等，“帶蒂穿支皮瓣常見并發癥原因分析與防治”專家共識[J].中華顯微外科雜志，2017.40（2）：105-108.

[6]Hallock GG.Smartphone thermal imaging can enable the safer use of propeller?aps.Semin Plast Surg 2020;34（03）：161–164

[7]張世明，王欣，陶友倫，等.小腿遠端蒂穿支皮瓣修復足踝創面的蒂部改進[J].中華顯微外科雜志，2012，35（1）：23-26.

[8] 宋達疆，章一新，周鑫，等，改良螺旋槳腓動脈穿支皮瓣與腓腸外側動脈穿支皮瓣在足踝缺損修復[J].中華整形外科雜志，2018.34（1）：41-45.

[9] 唐舉玉，卿黎明，吳攀峰，等，改良腓動脈穿支螺旋槳皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2015.38（4）：338-341.

[10]張世民，皮瓣遠側血液循環增強技術：外增壓、內增壓和超回流[J]。中華顯微外科雜志，2016.39（6）：524-525.

[11]鄭健雄，李杰，卓靈劍，等，運用外增壓的腓動脈穿支螺旋槳皮瓣修復足踝軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2016.39（6）：141-145.

[12]Chaput B，Bertheuil N，Grolleau JL，et al.Comparison of propeller perforator flap and venous supercharged propeller perforator flap in reconstruction of lower limb soft tissue defect：A prospective study.Microsurgery，2018.38：177-184.

[13] 陶友倫，莊躍宏，張世民，等，穿支皮瓣血流動力學模型的建立及研究進展[J].中華醫學雜志，2015.95（11）：870-872.

基金項目：寧波市鄞州區農業與社會發展科技項目（20191YZQ010096）