腫瘤患者PICC置管后常見并發癥的原因分析及護理對策

王清華 吳曉飛 張凌燕 劉秋霞 于彩霞

在腫瘤患者的化療中，采取經外周靜脈置入中心靜脈置管（PICC），可發揮較大的優勢，其操作簡單，留置時間久，能夠降低并發癥的發生[1-2]。PICC是指經外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導管，其尖端位于上腔靜脈。用于中、長期靜脈輸液治療，或用于需要靜脈輸注高滲性、有刺激性藥物的情況，為患者提供中長期（7d至1年）靜脈輸液治療的置管術。

隨著腫瘤發病率的升高，不難推測，其帶來的一個重要影響就是中心靜脈血管通路裝置需求量增加[3]，未來需要進行經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管的腫瘤患者例數將越來越多。但是，PICC在給我們帶來方便的同時，也存在置管后導管堵塞、異位、靜脈血栓形成和靜脈炎，肢體腫脹等并發癥，嚴重降低患者的生活質量[4]。

因此對于PICC置管患者還需配合高效的護理干預以預防及減少并發癥，延長導管留置時間[5-6]。

本文針對以上問題，為進一步開展腫瘤患者PICC置管后生活質量的研究提供參考和借鑒，現綜述如下：

一、PICC常見并發癥發生原因及護理措施

1.深靜脈血栓形成：

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內不正常的凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙，患者在置管期間血管損傷從而造成局部血管內膜出現炎性反應，導致導管被血漿蛋白與纖維蛋白所包圍，從而造成血小板聚集。Grau等[7]的研究表明，置管引起的靜脈血栓發生率為1.6%（0.57/1 000置管日）。Bertoglio等[8]的研究表明，PICC置管引起的靜脈血栓發生率高達11.7%（0.3/1 000置管日）。

護理措施：

根據INS指南，當疑似血栓性堵管時，建議使用不小于10 ml的注射器推注2 mg/2 ml的組織纖溶酶原激活劑（阿替普酶）進行溶栓，使其在管腔內停留30 min～2 h，必要時重復1次[9]，密切觀察患者的用藥后不良反應。囑患者臥床休息，患肢抬高，不能按摩患肢。可使用喜遼妥等藥物涂抹患肢，以減輕靜脈炎的癥狀。觀察患肢皮膚溫度，顏色，腫脹情況，監測出血傾向，必要時復查血管彩超，做好血栓肢體的護理，必要時記錄臂圍，預防肺栓塞等嚴重并發癥的發生，并主動與患者及家屬做好溝通，減輕患者心理負擔，觀察靜脈血栓的轉歸。

2.置管肢體局部水腫：

患者植入PICC一周內手和前臂出現肢體腫脹，無壓痛，發熱等癥狀，彩色超聲檢查血管無血栓形成。局部滲血和水腫一般會在患者PICC置管后1～3 d內出現，其主要癥狀為皮膚穿刺部位的滲血及水腫，這主要與導管型號過大、在患者性穿刺時方向為垂直刺向血管，易發生局部出血，或是在患者行穿刺時壓迫方法不規范或是壓迫時間過短，置管人員穿刺部位及靜脈血管的選擇不當、患者凝血功能障礙以及輸注刺激性藥物有關[10]。導管在進入人體后，由于在血管中漂浮，很容易造成身體的高凝狀況，從而形成靜脈血栓。在操作中如果出現導管異位的情況，也容易造成肢體腫脹[11]。

護理措施：

對因局部血液循環障礙所引起的肢體腫脹，可取平臥位，將患肢適當抬高，最好高于心臟水平，以利于靜脈血液回流。置管后3 d內，應限制插管側上肢活動，且不可負重，并使用無菌紗布進行加壓包扎[12]。靜脈炎是導致肢體腫脹的重要的原因對于靜脈炎所造成的肢體腫脹，可采取抬高肢體，應用紅外線照射或者用硫酸鎂濕敷，使血液循環恢復正常，繼而減輕腫脹。

3.靜脈炎：

靜脈炎是有由于各種物理，化學的，生物因素對血管壁的刺激導致血管壁的炎癥反應。與PICC相關的靜脈炎主要包括機械性、血栓性、過敏性、感染性及藥物性等類型[13]。機械性靜脈炎主要是由于導管型號不合適、導管過硬、穿刺血管比較表淺以及穿刺速度過快所造成的血管壁遭到損傷等。血栓性靜脈炎的主要表現為發紅和溫度增高，與血管受到的化學刺激等相關。過敏性和感染性靜脈炎的主要癥狀表現為置管部位皮膚的紅、痛、腫、熱等。藥物性靜脈炎主要是由于輸注刺激性、高滲或者毒性藥物所引起的組織水腫和血管痙攣等[13].

護理措施：

INS指出，如果置管后發生機械性靜脈炎，可采用固定導管、熱敷和患肢抬高等方法，并持續密切觀察24～48 h;如果癥狀持續時間超過48 h，可考慮移除導管;當移除導管后，應對穿刺部位繼續密切觀察48 h，以防止或減少輸液后的靜脈炎發生;可采用水膠體敷料輔助換藥，水膠體敷料是一種新型敷料，由親水膠肽微粒的明膠、果膠和羧甲基纖維素混合組成，可吸收少量到中量滲液，具有部分清創作用。采用水膠體敷料預防靜脈炎機制：①消除紅腫②降低末梢循環的敏感度，減輕疼痛，促進炎性物質的吸收和代謝;③防止壞死，水膠體有溶解纖維蛋白的作用，保證局部組織正常的代謝功能。

4.導管堵塞：

導管堵塞是指留置血管內的導管部分或完全堵塞，導致液體或藥液的輸注受阻或受限。目前，導管堵塞及異位是最常見的2種PICC置管并發癥。王莎莎和郁秋華[12]研究表明，護士沖管及封管方法不規范、利用導管輸注高營養物、腫瘤患者血液高凝狀態、導管長時間在血管內以及血栓形成等都是導管堵塞的重要原因。

護理措施：

回抽法：可用10ML生理鹽水注射器反復抽吸，盡可能將血凝塊從管中抽出，直至導管通暢。

尿激酶溶栓法：用10萬U尿激酶加0.9%氯化鈉4ml溶解，取2.5～3ml尿激酶溶液（2.5萬U/ml）封管，時間至少4小時，判讀導管是否再通，先抽回血，最好抽出有尿激酶及血液5ml棄掉，用20ml生理鹽水脈沖式沖管，以防尿激酶藥液進入體內。當完全性堵塞不能緩解時，最好將導管拔除。

5.局部過敏性皮炎和醫用黏膠性皮膚損傷：

在相關研究中了解到，腫瘤化療患者長時間留置PICC極易產生穿刺局部的皮膚損傷，臨床上可多見撕裂傷、張力性損傷以及接觸性皮炎等等，此種情況嚴重影響了患者的治療進程，從而對患者的生活質量以及治療效果帶來較大干擾。其次醫用膠黏皮膚損傷是一種常見的皮膚撕脫傷，2013年專家共識會指出，應該高度重視醫用膠黏引起的皮膚損傷。

留置PICC導管的患者一般使用時間都比較長，留置期間需多次輸注及頻繁換藥，多種消毒劑和貼膜的使用，部分患者對某些敷料和貼膜過敏，導管材質以及護理人員的操作手法等均可能會造成局部過敏性皮炎發生。

護理措施：

出現過敏，第一時間緩解患者因敷料及貼膜等引起的瘙癢感等不適癥狀，護士可對穿刺點周圍皮膚進行擦拭消毒可用碘伏消毒，然后酒精脫碘，然后涂少量地塞米松與受損皮膚表面，進行紅光照射。也可選擇水膠體透明貼，它可以擴張血管并促進血液循環，因此可選用水膠體透明貼替代傳統的無菌透明貼，從而達到減輕致炎性物質的產生、降低過敏性皮炎的發生率[14]。在移除敷料期間需要確保角度為0°或180°，按照毛發生長方向將敷貼移除，可較好的防止皮膚撕脫傷產生。

6.穿刺點感染：

發生穿刺點感染主要由于操作者未嚴格遵循無菌操作原則所致，如皮膚消毒方法不正確，天氣炎熱患者出汗多，敷料潮濕污染未及時更換，加之放療化療患者免疫力低下及過敏體質的患者也較容易發生穿刺點局部感染，在PICC置管過程中容易出現感染情況，可能是藥物導致、操作不當、護理不到位等原因造成。成。Grau等[13]的研究發現，PICC置管后總的感染性并發癥發生率為6.3%，其中4.7%（1.72/1 000置管日）為局部感染，另外1.6%（0.57/1 000置管日）為血流感染。在PICC置管可能出現的并發癥中，感染的發生率較高，且隨著導管留置時間越長，其發生的概率就越大。

護理措施：

對于傷口紅腫者，可使用碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚或者也可使用紅外線進行照射，及時更換敷料，適當增加換藥頻率，如果穿刺點有膿性分泌物時需取分泌物作培養，根據培養結果遵醫囑選用敏感抗生素，注意觀察患者體溫及局部情況。

二、小結

在全球的癌癥發病率迅速增長的大背景下，腫瘤患者進行PICC穿刺置管的需求也不斷加大。PICC置管在臨床上應用廣泛，但是，受到多方面因素的影響，PICC置管也會導致患者不可避免的出現一種或多種并發癥，護理干預是在一定科學理論的指導下，通過有計劃、有組織的一系列護理活動，幫助患者促進健康、預防疾病、提高生活質量，通過形式多樣的護理干預措施，改善患者生活質量，所以我們在使用過程中應密切觀察，及時有效的發現和處理相應的并發癥，認真維護，才能保證導管的正常使用，減輕患者的痛苦，使PICC更好的應用在輸液中，從而提升患者的護理滿意度。

參考文獻：

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[13]聞曲，成芳，鮑愛琴.PICC臨床應用及安全管理[M].北京：人民軍醫出版社，2012：1-458.

[14]王娜.PICC置管后并發癥的發生原因及護理對策研究進展[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（67）：35-36.

作者簡介：王清華，女，本科，護理管理，護理部主任，北京西城。

通 訊作者：于彩霞，女，本科，護理管理，護理部主任，北京西城。