醫(yī)療損害鑒定中對醫(yī)源性損害的體會

醫(yī)源性損害是指因治療而對患者造成的任何損害。它可發(fā)生在治療的整個過程中，例如藥物不良反應、用藥失誤、手術不當、診斷錯誤、器械不良事件、院內(nèi)感染、血液輸注、執(zhí)行醫(yī)囑失誤等引起的各種損害。

我們在醫(yī)學鑒定中常常會遇到的就是應用藥物引起的不良反應和有創(chuàng)檢查、手術造成的器官或周圍器官的損傷的鑒定問題。由于人體解剖學特征及個體差異，在對患者的診療過程上，藥物使用及進行手術、有創(chuàng)檢查過程中的醫(yī)源性損害是否發(fā)生，可預見但是否發(fā)生受多種因素的影響具有不確定性;正因為可預見，那么也具有相對可避免性的特征。當患者在診療過程中發(fā)生醫(yī)源性損害，其后果有三：一是使其病情趨嚴重乃至復雜化，治療難度增加，治療時間延長，但經(jīng)積極的治療病情得以控制，沒有導致嚴重的人身損害后果;二是雖經(jīng)積極的治療，仍然有嚴重的組織、器官損害或死亡;三是及時發(fā)現(xiàn)及時補救，沒有造成明顯的人身損害后果。醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員是否應當對醫(yī)源性損害及其相關不良后果承擔醫(yī)療損害責任，是鑒定中比較棘手的問題。特別是手術所致的損害常常被列為并發(fā)癥的范疇，在定性上處于兩難境地。筆者在此談談對這兩種情況的鑒定體會。

一、醫(yī)患雙方對醫(yī)源性損害定性的爭議焦點

對于在有創(chuàng)檢查及手術中造成患者組織或器官損傷事件，醫(yī)方是否應該承擔醫(yī)療損害責任，是醫(yī)患雙方爭議的焦點。

一般在手術及有創(chuàng)檢查之前，院方都會將手術及有創(chuàng)檢查過程中可能發(fā)生的風險向患者及家屬交待，并簽署知情同意書，知情書中所列舉的內(nèi)容會涉及到損傷周圍組織器官造成出血、器官損傷等，院方一般認為已告知患者及其家屬可能發(fā)生的不良后果，那么一旦發(fā)生院方就不承擔責任。患者方往往認為院方的手術造成其它組織器官損傷，使原有疾病病情加重或出現(xiàn)新的損傷，醫(yī)療機構必然應該承擔醫(yī)療損害責任。

在鑒定中，專家往往會偏向于醫(yī)院的觀點，認為術前已告知了風險，而患者或家屬簽字同意，就表示同意承擔風險，該風險發(fā)生與醫(yī)院無關，而忽視了醫(yī)生應盡的注意義務，對這種風險的發(fā)生有預見和防范的義務。因此，對醫(yī)源性損傷這類鑒定存在以下誤區(qū)。誤區(qū)之一：患者因原發(fā)疾病需要應用藥物治療，而該藥物有些不良反應屬于說明書中描述的藥物不良反應，那么，發(fā)生這種不良反應醫(yī)院就不應該承擔責任。誤區(qū)之二：在實施有創(chuàng)檢查或手術前，醫(yī)生已向患者及其家屬告知了該項檢查或手術中可能出現(xiàn)的損傷，而患者及其家屬也同意并選擇了該項有創(chuàng)檢查或手術并承擔該項風險，現(xiàn)在發(fā)生這種損傷，醫(yī)院就不應該承擔責任。

因此有鑒定書中就以院方對該疾病診斷明確、有手術適應癥、術前已告知、手術方式選擇正確，損害后果的發(fā)生是手術并發(fā)癥，院方不承擔醫(yī)療損害責任等籠統(tǒng)的語句一帶而過。

二、醫(yī)源性損傷是否構成醫(yī)療損害的判斷要點

患者的醫(yī)源性損傷及其相關人身損害后果是否構成醫(yī)療損害，判斷的主要依據(jù)應是醫(yī)務人員是否履行了應盡的注意義務及防范義務;是否嚴格遵守了診療護理技術操作規(guī)范或常規(guī)，醫(yī)源性損傷是否不可避免，損傷發(fā)生后是否采取了積極的補救措施，盡量將損害降到最低。

（一）對于藥物引起的損害的判斷要點

藥物的使用是否疾病治療之必須，藥物使用的適應癥及使用劑量是否準確，在使用過程中是否對可能發(fā)生的不良反應進行了仔細的觀察，是否按照規(guī)定按時進行相關的實驗室檢查及相關數(shù)據(jù)的檢測，檢測中發(fā)現(xiàn)器官及功能損害是否采取了積極有效的措施，也就是對藥物使用的各環(huán)節(jié)是否存在醫(yī)療過失予以逐一排除。

（二）對于有創(chuàng)檢查及手術的損傷的判斷要點

對有創(chuàng)檢查及手術的損傷，應根據(jù)具體案例的實際情況，結合各專業(yè)學科的操作規(guī)范及專業(yè)知識，從以下幾個方面判斷醫(yī)療行為是否存在醫(yī)過失，損傷的發(fā)生是否不可避免進行判定：

1.施行的檢查和手術是否為診療活動所必需

由于醫(yī)療行為本身具有侵入及損害高風險性，其發(fā)生具有不確定性。因此，損傷的“不可避免”應有兩層含義：實施某一醫(yī)療行為的不可避免和損害后果的不可避免。醫(yī)務人員應注意盡可能回避風險性，嚴格掌握檢查和手術的適應證。鑒定中必須分析患者的病情是否需要進行有一定危險性、可能產(chǎn)生不良后果的檢查和手術，而患者是否在充分知情、權衡利弊的情況下，選擇決定接受該項診療活動，對有創(chuàng)檢查對患者疾病的診斷是否是必須的、必要的，有沒有其它可以明確診斷創(chuàng)傷更小的檢查手段，手術前診斷是否是正確或臆斷依據(jù)是否充分;施行手術是否嚴格掌握適應癥;如果醫(yī)務人員是因為其他原因，如對患者的疾病診斷錯誤或臆斷依據(jù)不充分;選擇特殊檢查（有創(chuàng)）或特殊治療（有創(chuàng)）非疾病所必需;或手術治療方案不當、放寬手術適應癥等而采取這些診療措施，實際上是將患者置于醫(yī)療風險中，增加了醫(yī)源性損傷及其相關不良損害結果發(fā)生的客觀可能性。即使醫(yī)務人員在操作中沒有任何過失，發(fā)生損害結果也不能判定屬于不可避免的。

2.對可能發(fā)生的醫(yī)療風險是否盡到了注意義務

醫(yī)務人員在實施有創(chuàng)檢查和手術前應當充分預見患者可能發(fā)生的不良后果，并告知患者及其家屬，征得其同意。如果應當預見而未能預見到，或未能向患者或家屬告知其治療措施可能帶來的醫(yī)療風險，則可以認定其違反了法定的注意與告知義務而構成醫(yī)療過失。

3.是否盡到了醫(yī)療風險回避義務

醫(yī)務人員預見到了醫(yī)療風險，應采取相應的措施防范其發(fā)生，如果因疏忽大意而造成損害后果是應當承擔醫(yī)療損害責任的。鑒定中必須分析：①施行有創(chuàng)檢查和手術的時機是否適宜。適宜的手術時機對治療效果與減少并發(fā)癥相關損害結果的發(fā)生至關重要。雖然按手術期限性分為急癥手術、限期手術和擇期手術，然而，手術時機的影響因素積及其復雜，醫(yī)務人員應當根據(jù)各專業(yè)學科要求，填密綜合考慮患者的不同年齡、性別、疾病的種類、病情的輕重緩急和復雜性、患者的全身情況、臟器的功能、并發(fā)及并存的疾病、對手術的耐受力、手術涉及的范圍等等各種因素，選擇適宜于患者的最佳術時機，從而降低手術風險。②是否采取適當?shù)脑\療措施。診療措施及手術方案是否合理、手術方式的選擇是否適當，手術方法及操作是否符合技術規(guī)范，術中處理意外情況是否合理。③圍手術期管理是否規(guī)范。完善的術前準備，減少危險因素，是降低手術風險的有效措施。要綜合分析在術前是否通過必要的術前檢查以了解患者的病情程度、全身情況，評估各臟器的功能、對手術的耐受力，預測手術危險性;是否根據(jù)診斷、手術適應癥、術前患者的情況，對術前準備、手術方式、如何防止手術中可能損傷的組織、器官等進行術前討論;是否予以針對性術前治療，使病人具有良好的機體條件，以便更安全地接受手術，降低并發(fā)癥及其相關不良后果風險發(fā)生的可能性;是否對手術后的各項指標進行密切觀察、對手術麻醉反應及生命器官功能變化進行檢測、各種護理是否規(guī)范。

4.是否盡到應盡的救治義務

在損害后果發(fā)生后醫(yī)務人員應及早作出診斷并積極采取治療措施以最大限度控制損害后果，如貽誤診治造成損害后果，也應承擔醫(yī)療損害責任。

綜上所述，應分析醫(yī)務人員是否掌握了藥物應用的適應癥，藥物應用劑量是否準確，對可能造成的不良反應是否盡到了監(jiān)控義務，手術和有創(chuàng)檢查的適應癥、時機選擇、方式選擇是否正確、操作是否規(guī)范、圍手術期的管理、發(fā)生損傷后采取的補救措施是否恰當;也就是在診療過程中是否履行了應盡的風險注意義務、風險回避義務、風險救治義務，其醫(yī)療行為是否存在過失。

李星，1980年11月，男，漢語，甘肅天水，大學本科，73000，甘肅省醫(yī)學會，助理研究員，醫(yī)院管理