醫(yī)療損害鑒定中對醫(yī)源性損害的體會

醫(yī)源性損害是指因治療而對患者造成的任何損害。它可發(fā)生在治療的整個過程中，例如藥物不良反應(yīng)、用藥失誤、手術(shù)不當(dāng)、診斷錯誤、器械不良事件、院內(nèi)感染、血液輸注、執(zhí)行醫(yī)囑失誤等引起的各種損害。

我們在醫(yī)學(xué)鑒定中常常會遇到的就是應(yīng)用藥物引起的不良反應(yīng)和有創(chuàng)檢查、手術(shù)造成的器官或周圍器官的損傷的鑒定問題。由于人體解剖學(xué)特征及個體差異，在對患者的診療過程上，藥物使用及進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)檢查過程中的醫(yī)源性損害是否發(fā)生，可預(yù)見但是否發(fā)生受多種因素的影響具有不確定性;正因?yàn)榭深A(yù)見，那么也具有相對可避免性的特征。當(dāng)患者在診療過程中發(fā)生醫(yī)源性損害，其后果有三：一是使其病情趨嚴(yán)重乃至復(fù)雜化，治療難度增加，治療時間延長，但經(jīng)積極的治療病情得以控制，沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的人身損害后果;二是雖經(jīng)積極的治療，仍然有嚴(yán)重的組織、器官損害或死亡;三是及時發(fā)現(xiàn)及時補(bǔ)救，沒有造成明顯的人身損害后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否應(yīng)當(dāng)對醫(yī)源性損害及其相關(guān)不良后果承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任，是鑒定中比較棘手的問題。特別是手術(shù)所致的損害常常被列為并發(fā)癥的范疇，在定性上處于兩難境地。筆者在此談?wù)剬@兩種情況的鑒定體會。

一、醫(yī)患雙方對醫(yī)源性損害定性的爭議焦點(diǎn)

對于在有創(chuàng)檢查及手術(shù)中造成患者組織或器官損傷事件，醫(yī)方是否應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任，是醫(yī)患雙方爭議的焦點(diǎn)。

一般在手術(shù)及有創(chuàng)檢查之前，院方都會將手術(shù)及有創(chuàng)檢查過程中可能發(fā)生的風(fēng)險向患者及家屬交待，并簽署知情同意書，知情書中所列舉的內(nèi)容會涉及到損傷周圍組織器官造成出血、器官損傷等，院方一般認(rèn)為已告知患者及其家屬可能發(fā)生的不良后果，那么一旦發(fā)生院方就不承擔(dān)責(zé)任。患者方往往認(rèn)為院方的手術(shù)造成其它組織器官損傷，使原有疾病病情加重或出現(xiàn)新的損傷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。

在鑒定中，專家往往會偏向于醫(yī)院的觀點(diǎn)，認(rèn)為術(shù)前已告知了風(fēng)險，而患者或家屬簽字同意，就表示同意承擔(dān)風(fēng)險，該風(fēng)險發(fā)生與醫(yī)院無關(guān)，而忽視了醫(yī)生應(yīng)盡的注意義務(wù)，對這種風(fēng)險的發(fā)生有預(yù)見和防范的義務(wù)。因此，對醫(yī)源性損傷這類鑒定存在以下誤區(qū)。誤區(qū)之一：患者因原發(fā)疾病需要應(yīng)用藥物治療，而該藥物有些不良反應(yīng)屬于說明書中描述的藥物不良反應(yīng)，那么，發(fā)生這種不良反應(yīng)醫(yī)院就不應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。誤區(qū)之二：在實(shí)施有創(chuàng)檢查或手術(shù)前，醫(yī)生已向患者及其家屬告知了該項(xiàng)檢查或手術(shù)中可能出現(xiàn)的損傷，而患者及其家屬也同意并選擇了該項(xiàng)有創(chuàng)檢查或手術(shù)并承擔(dān)該項(xiàng)風(fēng)險，現(xiàn)在發(fā)生這種損傷，醫(yī)院就不應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。

因此有鑒定書中就以院方對該疾病診斷明確、有手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前已告知、手術(shù)方式選擇正確，損害后果的發(fā)生是手術(shù)并發(fā)癥，院方不承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任等籠統(tǒng)的語句一帶而過。

二、醫(yī)源性損傷是否構(gòu)成醫(yī)療損害的判斷要點(diǎn)

患者的醫(yī)源性損傷及其相關(guān)人身損害后果是否構(gòu)成醫(yī)療損害，判斷的主要依據(jù)應(yīng)是醫(yī)務(wù)人員是否履行了應(yīng)盡的注意義務(wù)及防范義務(wù);是否嚴(yán)格遵守了診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范或常規(guī)，醫(yī)源性損傷是否不可避免，損傷發(fā)生后是否采取了積極的補(bǔ)救措施，盡量將損害降到最低。

（一）對于藥物引起的損害的判斷要點(diǎn)

藥物的使用是否疾病治療之必須，藥物使用的適應(yīng)癥及使用劑量是否準(zhǔn)確，在使用過程中是否對可能發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行了仔細(xì)的觀察，是否按照規(guī)定按時進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)數(shù)據(jù)的檢測，檢測中發(fā)現(xiàn)器官及功能損害是否采取了積極有效的措施，也就是對藥物使用的各環(huán)節(jié)是否存在醫(yī)療過失予以逐一排除。

（二）對于有創(chuàng)檢查及手術(shù)的損傷的判斷要點(diǎn)

對有創(chuàng)檢查及手術(shù)的損傷，應(yīng)根據(jù)具體案例的實(shí)際情況，結(jié)合各專業(yè)學(xué)科的操作規(guī)范及專業(yè)知識，從以下幾個方面判斷醫(yī)療行為是否存在醫(yī)過失，損傷的發(fā)生是否不可避免進(jìn)行判定：

1.施行的檢查和手術(shù)是否為診療活動所必需

由于醫(yī)療行為本身具有侵入及損害高風(fēng)險性，其發(fā)生具有不確定性。因此，損傷的“不可避免”應(yīng)有兩層含義：實(shí)施某一醫(yī)療行為的不可避免和損害后果的不可避免。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意盡可能回避風(fēng)險性，嚴(yán)格掌握檢查和手術(shù)的適應(yīng)證。鑒定中必須分析患者的病情是否需要進(jìn)行有一定危險性、可能產(chǎn)生不良后果的檢查和手術(shù)，而患者是否在充分知情、權(quán)衡利弊的情況下，選擇決定接受該項(xiàng)診療活動，對有創(chuàng)檢查對患者疾病的診斷是否是必須的、必要的，有沒有其它可以明確診斷創(chuàng)傷更小的檢查手段，手術(shù)前診斷是否是正確或臆斷依據(jù)是否充分;施行手術(shù)是否嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥;如果醫(yī)務(wù)人員是因?yàn)槠渌颍鐚颊叩募膊≡\斷錯誤或臆斷依據(jù)不充分;選擇特殊檢查（有創(chuàng)）或特殊治療（有創(chuàng)）非疾病所必需;或手術(shù)治療方案不當(dāng)、放寬手術(shù)適應(yīng)癥等而采取這些診療措施，實(shí)際上是將患者置于醫(yī)療風(fēng)險中，增加了醫(yī)源性損傷及其相關(guān)不良損害結(jié)果發(fā)生的客觀可能性。即使醫(yī)務(wù)人員在操作中沒有任何過失，發(fā)生損害結(jié)果也不能判定屬于不可避免的。

2.對可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險是否盡到了注意義務(wù)

醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施有創(chuàng)檢查和手術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分預(yù)見患者可能發(fā)生的不良后果，并告知患者及其家屬，征得其同意。如果應(yīng)當(dāng)預(yù)見而未能預(yù)見到，或未能向患者或家屬告知其治療措施可能帶來的醫(yī)療風(fēng)險，則可以認(rèn)定其違反了法定的注意與告知義務(wù)而構(gòu)成醫(yī)療過失。

3.是否盡到了醫(yī)療風(fēng)險回避義務(wù)

醫(yī)務(wù)人員預(yù)見到了醫(yī)療風(fēng)險，應(yīng)采取相應(yīng)的措施防范其發(fā)生，如果因疏忽大意而造成損害后果是應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的。鑒定中必須分析：①施行有創(chuàng)檢查和手術(shù)的時機(jī)是否適宜。適宜的手術(shù)時機(jī)對治療效果與減少并發(fā)癥相關(guān)損害結(jié)果的發(fā)生至關(guān)重要。雖然按手術(shù)期限性分為急癥手術(shù)、限期手術(shù)和擇期手術(shù)，然而，手術(shù)時機(jī)的影響因素積及其復(fù)雜，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)各專業(yè)學(xué)科要求，填密綜合考慮患者的不同年齡、性別、疾病的種類、病情的輕重緩急和復(fù)雜性、患者的全身情況、臟器的功能、并發(fā)及并存的疾病、對手術(shù)的耐受力、手術(shù)涉及的范圍等等各種因素，選擇適宜于患者的最佳術(shù)時機(jī)，從而降低手術(shù)風(fēng)險。②是否采取適當(dāng)?shù)脑\療措施。診療措施及手術(shù)方案是否合理、手術(shù)方式的選擇是否適當(dāng)，手術(shù)方法及操作是否符合技術(shù)規(guī)范，術(shù)中處理意外情況是否合理。③圍手術(shù)期管理是否規(guī)范。完善的術(shù)前準(zhǔn)備，減少危險因素，是降低手術(shù)風(fēng)險的有效措施。要綜合分析在術(shù)前是否通過必要的術(shù)前檢查以了解患者的病情程度、全身情況，評估各臟器的功能、對手術(shù)的耐受力，預(yù)測手術(shù)危險性;是否根據(jù)診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前患者的情況，對術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、如何防止手術(shù)中可能損傷的組織、器官等進(jìn)行術(shù)前討論;是否予以針對性術(shù)前治療，使病人具有良好的機(jī)體條件，以便更安全地接受手術(shù)，降低并發(fā)癥及其相關(guān)不良后果風(fēng)險發(fā)生的可能性;是否對手術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行密切觀察、對手術(shù)麻醉反應(yīng)及生命器官功能變化進(jìn)行檢測、各種護(hù)理是否規(guī)范。

4.是否盡到應(yīng)盡的救治義務(wù)

在損害后果發(fā)生后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及早作出診斷并積極采取治療措施以最大限度控制損害后果，如貽誤診治造成損害后果，也應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。

綜上所述，應(yīng)分析醫(yī)務(wù)人員是否掌握了藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥，藥物應(yīng)用劑量是否準(zhǔn)確，對可能造成的不良反應(yīng)是否盡到了監(jiān)控義務(wù)，手術(shù)和有創(chuàng)檢查的適應(yīng)癥、時機(jī)選擇、方式選擇是否正確、操作是否規(guī)范、圍手術(shù)期的管理、發(fā)生損傷后采取的補(bǔ)救措施是否恰當(dāng);也就是在診療過程中是否履行了應(yīng)盡的風(fēng)險注意義務(wù)、風(fēng)險回避義務(wù)、風(fēng)險救治義務(wù)，其醫(yī)療行為是否存在過失。

李星，1980年11月，男，漢語，甘肅天水，大學(xué)本科，73000，甘肅省醫(yī)學(xué)會，助理研究員，醫(yī)院管理