血液凈化的原理

陳珍 楊芳珍

1.什么是血液凈化

血液凈化就是人們通常所說的透析，就是通過一種凈化裝置將患者體內的血液通過這種裝置除去血液中有毒物質，留下健康血液的一個過程。血液凈化臨床中主要用來治療急慢性腎衰竭、多器官功能不全、敗血癥、藥物和毒物中毒等疾病。

2.血液凈化原理

血液凈化血液透析是將分散在血液中的溶解物質通過半透膜進入另一溶液的過程。血液和凈化液中的水、電解質和小分子和中分子物質在半透膜過濾下進行分散和滲透。半透膜兩側溶質濃度梯度的差異和滲透濃度的不同，可以使溶質通過半透膜從高側向低側移動，這就是醫學上所說的彌散作用原理。而水則從低滲透濃度側向高滲濃度側滲透，來達到動態平衡。當血液進入透析器時，尿素、肌酐、胍類中的分子量血液以及多余電解質等代謝物可以進入到透析膜分散到透析液中。相反透析液中碳酸氫鹽等物質，也可以通過透析膜釋放到血液中，用于治療水電、酸堿平衡，將血液中的代謝廢物清除干凈。完成整個血液凈化過程除了需要血液凈化機器外還需要一套完整的血液凈化系統來自主完成凈化過程。

血液凈化系統包含計算機、電子、機械、流體動力、生物化學、光學、聲學等多個專業相互結合，在計算機系統的統一管理下進行正常的運行。

3.血液凈化的不同模式

隨著透析膜材質及透析機器技術的不斷成熟，在普通血液透析基礎上，研制出了血液透析過濾器和血漿分離器，因此從單一血液透析逐漸晉升血液透析過濾、血液灌流、血漿交換、免疫吸附、連續性腎臟替代的治療方式，人工肝等治療模式的改變。為了降低傳統血液凈化的不足，尋求更為理想的血液凈化模式，近幾年針對不同的臨床患者研制出不同的血液凈化模式。

3.1高通量與超高通量血液透析

高通量血液透析是隨著透析膜材料從仿銅膜、再生纖維素膜和改性纖維素膜發展到合成膜而產生的一個新模式。高通量血液透析透析膜主要由合成聚合物制成，具有較高的擴散率和水力滲透性，有三種去除溶質的方式：分散、對流和吸附。它對水和小分子物質有良好的去除效果，對中、大分子毒素的去除能力顯著優于普通透析膜。另一方面具有良好的生物相容性，有效降低血液膜反應，對體內氧化應激和微炎癥反應具有抑制作用。在毒素清除能力上，一些研究發現，其對蛋白質結合毒素的吸附能夠達到很好的清除效果。

3.2血液透析濾過

血液透析濾過主要是以血液透析與血液濾過技術為基礎將二者相互結合，對尿毒癥患者體內的小分子毒素進行清除，從而維持血流動力學的系統穩定，減少體內的炎癥反應，有效改善患者貧血、鈣磷代謝不穩定等癥狀，此技術不但在尿毒癥患者中廣泛應用，目前在終末期腎臟病患者中治療中廣泛應用。

3.3血液灌流

血液灌流是一種利用體外循環灌流器中的吸附劑，在體內去除內源性和外源性血液物質和藥物，從而達到解除藥物和毒物中毒以此實現實現血液凈化目的。此技術所使用的吸附劑主要有活性炭、多糖類、樹脂、陽離子吸附劑和免疫吸附劑等。此技術還可以用于救治膿毒血癥的患者。研究發現血液透析濾過聯合血液灌流治療可以更加有效對尿毒癥毒素進行清除，從而延緩透析相關淀粉樣變的進展。

3.3夜間長時透析

在血液凈化的最初，由于技術設備等因素限制，每次透析時間達到40h，給患者及家屬帶來嚴重壓力，同時隨著透析患者人數的上升及透析設備資源的短缺，縮短透析質量是必然趨勢。經過透析系統的改變縮短了透析時間，但研究發現縮短透析時間，容易引發中低血壓、高磷血癥、營養不良等并發癥，且患者死亡率也出現增加。因此人們研究出了一種夜間長時透析新型透析模式。夜間長時透析模式就是患者在夜間睡眠狀態下進行時長8h的透析，每周進行3次，可以有效改善患者呼吸暫停及低通氣頻率的情況，睡眠中透析患者的最低氧飽和度和血碳酸氫根濃度逐漸升高，有助于患者睡眠質量。

4.血液凈化患者并發癥

血液凈化過程中受患者自身機體機能及環境等多因素影響會發生各種并發癥，因此對并發癥的防治尤為重要。血液透析期間大量脫水會增加血管收縮劑的濃度、抗高血壓藥物的清除及高鈣透析液都會引發高血壓;相反血容量及血管張力下降迅速，使用生物相容差的透析器也會導致低血壓;透析期間液體、電解質和酸堿平衡的急性變化容易導致心律失常;血液透析期間使用低鈉透析液，發生低血壓或者超濾物質多余干體重，患者就會導致酸中毒出現心律失常;血液透析期間低血壓、水電失衡、插入透析器機體反應、胃腸疾病或者突發腦出血都會導致患者出現惡心、嘔吐反應。

5.血液凈化治療的管理

血液凈化在治療終末期腎衰竭患者中被臨床中廣泛應用，隨著血液透析患者數量的不斷上升及血液透析室的規模及數量增大，從業人員需求量的增加，對血液凈化人員及設備的規范化管理尤為重要。

5.1從業人員管理

從事血液透析的醫生、護士和技術人員等必須接受血液透析專業培訓通過由專業質量控制機構組織的考試并獲得結業證書才能上崗作業。工勤人員由各醫院自行培訓，并把培訓資料記錄入檔。定期舉辦血液透析新理論、新技術和新進展的技術培訓，更新血液透析知識與技術，最后落實崗位職責。

5.2透析室布局及器材管理

透析室布局以設計合理，周圍無污染源，符合設置衛生學要求為準則進行布局，血液透析室應設置污染區、半污染區、清潔區。透析機、水處理等器材設備應嚴格采用具有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證才能使用，嚴格按照說明書上的環境、操作步驟進行操作。透析消耗品必須使用持有國家有關部門頒發的注冊證、生產（或經營）許可證、衛生許可證產品。

6.血液凈化技術的未來展望

在人工器官的腎上來說，區其主要方法一方面是人工腎，兩一方面是腎移植。器官移植在結構上重新換了一個新腎，避免了人工器官功能衰竭后的問題。而人工腎畢竟不能完全制造出一個與天然腎在結構與功能完全一樣的器官，所以可定會出現各種隱匿的問題。隨著生物人工腎的研究與臨床應用的發展，推動血液凈化水平的不斷提高。隨著免疫隔離材料用來進行隔離活體細胞，抑制活體所致出現的免疫性的應用，對人工腎的發展具有重要意義。體內置入人工腎的研究、發展、應用都必須站在高分子科學的基礎上進行實驗應用，因此血液凈化技術是未來繼續努力和發展的方向。

作者簡介：陳珍（1981.3）女，主管護師，漢族，珠海人，本科，研究方向：血液凈化護理。