伴有老年綜合征的老年抑郁癥治療的研究進展

丁莉娟 胥可 賈立 袁娟

關鍵詞：老年抑郁癥，老年綜合征，藥物治療，老年綜合評估

【中圖分類號】 ?R749.4+1【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--02

如今社會人們的生活水平在逐步提高，但是抑郁癥的發病率卻在逐年上升，其中老年抑郁癥所占的比重也在逐年增加[1]，而隨著我國社會老齡化問題的日漸凸顯，伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者也越來越普遍。老年抑郁癥患者的治療方案雖然依舊包括心理治療、電休克治療、藥物治療等方法，但其治療原則明顯不同于中青年患病群體，尤其是在藥物治療方面。本文通過文獻檢索，對伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者在治療方面的進展進行綜述，為臨床醫生更好地治療該病提供一些最新的臨床依據。

1抑郁癥和老年抑郁癥

隨著社會經濟的飛速發展，人民生活節奏的明顯加快，學習、工作等各方面的壓力驟增，抑郁癥對于如今的社會大眾來說已并不是一個陌生的疾病。

抑郁癥是一種以情感低落、思維弛緩及言語動作減少等為主要癥狀的精神疾病，嚴重者可出現自殺念頭[2]。目前，全世界約有3.5億抑郁癥患者，每年約有85萬抑郁癥患者自殺，到如今抑郁癥已經成為全球非正常死亡和殘疾的第二大原因[3]。不僅臨床醫務工作者，全社會對抑郁癥的關注也上升到了一個新的高度。一提到抑郁癥的好發人群，大家想到更多的還是中青年群體，但是隨著人民生活水平的明顯提高，醫療技術的飛速進步，人類壽命的延長，我國社會老齡化問題的加重，老年抑郁癥這種疾病也漸漸進入了大眾的視野[4]。

美國精神障礙診斷統計手冊第4版（DSM—IV）標準將老年抑郁癥定義為：符合嚴重抑郁癥的臨床診斷，發生于60歲以上患者的一種精神障礙，包括首發于老年期（LOD）及復發于老年期（EOD）[5]。據國外統計，社區中5%的老人患有抑郁癥，8%—16%的老人患有不同程度的抑郁癥狀[4];而在我國，據不完全統計，老年人抑郁癥狀的綜合患病率大概為23.6%[6]，隨著中國老年人口數量和比重的持續上升，相信這個數據也會逐年增長。

但是上述老年抑郁癥的患病率卻并不全面，究其原因，有以下兩點：

（1）現今中國社會中“空巢老人”的現象比比皆是，子女不在身邊，老人出現情緒低落、焦慮、失眠等身體不適時無法及時就醫，導致大部分罹患抑郁癥的老年患者被嚴重忽視。

（2）隨著我國老年人群壽命的延長，身體各個系統機能退化，其所罹患的疾病種類也在日漸增多，共病現象在如今的老年患者群體中已非常普遍。罹患老年抑郁癥的患者，其中伴有各類軀體疾病（如冠心病、中風、糖尿病、痛風、慢阻肺、骨質疏松等）的比例竟然高達68.7%[7]。上述軀體疾病常常將抑郁癥的癥狀掩蓋，不僅與其生活的子女甚至就連臨床醫生也經常忽視了老年抑郁癥的診斷。

不僅老年抑郁癥的患病率被低估，其治療效果往往也是事倍功半。

2 老年綜合征

在此，筆者就不得不提出自2000年以來我國邁入老齡化社會以后，越來越頻繁出現在大眾視線中的一個名詞—老年綜合征（GS）[8]。

隨著我國經濟的飛速發展和社會保障系統的愈發成熟，社會老齡化問題也日漸凸顯，已經成為了影響社會繼續發展不可忽視的公共衛生問題之一。截止2017年底，中國60歲以上老齡人口有2.4億左右，占總人口比重的17.3%，預計到2025年我國老齡人口將達到2.8億左右，占總人口比重的19.3%[8]。老年人口的增加以及壽命的延長，導致其共病現象愈發普遍，國內外學者為了方便進行臨床管理，故而提出了老年綜合征這樣一個新的名詞。

老年綜合征一般是指老年人由多種疾病或多種原因導致的同一臨床表現的老年病癥，常見綜合征有跌倒、癡呆、尿失禁、譫妄、暈厥、抑郁癥、疼痛、失眠、藥物亂用和老年帕金森綜合征等[9-11]，其嚴重影響了老年人的生活質量，也增加了家庭及社會的負擔。

臨床上對于老年綜合征的診斷大多是對老年患者進行老年綜合評估（CGA）[9， 12， 13]。老年綜合評估是指針對老年人生理、認知、心理情緒及社會適應情況由多學科團隊（包括老年病專業醫師、主管護士、藥師、康復治療師、健康管理師、精神科醫師等）合作進行多方面、多層次的評估及診療，制定計劃以保護和維持老年人的健康功能狀態，實施干預，最大限度地提高老年人的生活質量。評估的內容一般包含5個方面，如軀體疾病狀態、機體功能、心理狀態、社會支持、生活環境[14];所使用的評估工具，國外的有費城老年中心多級評估量表（MAI量表）、老年人篩查問卷（GSQ）等，國內的有2010年北京老年專家共同編寫的《老年綜合征管理》、2018年中國老年保健醫學研究會提出的《醫療服務機構老年綜合評估基本標準與服務規范》等[9]。

從以上老年綜合征的定義和診斷我們可以看出，該綜合征并不是一種疾病，而是多種疾病或癥狀的總稱[15]。該概念提出以后可以督促臨床工作者對患病老年群體進行更加全面的身體功能評估，而不會出現“顧此失彼”的現象。

3 伴有老年綜合征的老年抑郁癥治療

對于老年抑郁癥的治療，如果患者有且僅有此一種疾病，那該病的治療方法與中青年患者抑郁癥的治療方法相似，包括心理療法、電休克治療以及最常見的藥物治療等[16]。

但此種情況在臨床上畢竟是少數，大部分的老年抑郁癥患者經常伴有多種其他系統的癥狀或疾病[17]，二者常常互為因果關系，出現惡性循環，因此對于這部分共病老年抑郁癥患者的治療應該慎之又慎。

首先，應使用臨床常見的評估工具，對罹患有老年抑郁癥的患者進行老年綜合評估[18， 19]。確診老年綜合征以后，對于伴有老年綜合征的老年抑郁癥的治療需注意以下幾點。

3.1心理治療

伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者常罹患有多個系統的疾病，且多為慢性病，相比于單純的老年抑郁癥患者來說，伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者的心理壓力及家庭經濟負擔會更重。臨床醫生在使用心理療法的過程中，不僅要循序漸進地改變患者的錯誤認知，同時也應與患者的子女進行對話，使其知曉老年抑郁癥的治療不應僅僅依靠醫生，家庭的支持也不容忽視，號召其余家庭成員努力創造一個和諧、溫馨的生活環境，殊不知很多時候陪伴與重視的作用遠遠超過了藥物[20]。

3.2電休克治療

電休克治療（ECT）是以一定量電流刺激患者頭部，使其全身抽搐，達到緩解抑郁癥狀的治療效果[20]。臨床上一般作為木僵拒食、有自殺傾向等重型抑郁癥及難治性抑郁癥患者的首選治療方法[21]。由于老年抑郁癥患者知識水平有限，對于ECT可能存在畏懼心理，臨床醫生應對患者及家屬做好解釋工作。此外，若患者伴有心律失常、冠心病等疾病時，尤其是在出現胸悶、心悸等不適時，臨床醫生在決定使用ECT前應對患者的心功能進行再次全面深入的評估，避免出現意外情況。

3.3藥物治療

藥物療法對于大多數的患者及家屬來說都不陌生。抗抑郁藥中單胺氧化酶抑制劑（MAOI）如異丙肼因其血壓升高、肝功受損等毒副作用較大現已被淘汰;三環類抗抑郁藥（TCA）如丙咪嗪、阿米替林因其抗膽堿能作用及心血管毒性較大，現臨床上已較少使用[16]。如今臨床上常用的抗抑郁藥物有選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）、選擇性5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑等[22]。雖然SSRI、SNRI因其較好的抗抑郁療效且毒副作用較少已在臨床上廣泛使用，但上述藥物仍有其不可避免的毒副作用[23]。如氟西汀的主要不良反應是腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、焦慮等;帕羅西汀的主要不良反應是惡心、嗜睡、多汗、口干、失眠等;艾司西酞普蘭的常見不良反應為嗜睡、頭暈、體質量增加、惡心、食欲下降等;度洛西汀的主要不良反應是惡心、嘔吐、乏力、體重增加、頭暈、視物模糊、便秘等;文拉法辛最常見的不良反應為惡心、盜汗、嗜睡、失眠、頭暈、血壓升高等;瑞波西汀最常見的不良反應為失眠、口干、便秘、多汗等[24， 25]。

因此對于伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者更應謹慎使用抗抑郁藥物。如患者為獨居老人，日常生活中經常發生跌倒，臨床醫生需評估患者使用度洛西汀后的利弊;又比如患者因抑郁癥本身的緣故，活動量減少，日常攝入的膳食纖維亦不足，那在使用度洛西汀進行抗抑郁治療后便秘的癥狀是否會進一步加重;再例如患者因為抑郁癥的緣故出現食欲降低，在使用艾司西酞普蘭后是否會導致患者的食欲進一步下降[26]。這些問題都是臨床醫生在選擇抗抑郁藥物前必須考慮的問題。

正所謂“磨刀不誤砍柴工”，對于診斷為老年抑郁癥的患者來說，臨床醫生不應僅僅關注如漢密爾頓抑郁量表、癥狀自評量表SCL-90、老年抑郁量表等量表，也應該關注前文所提到的用于老年綜合評估的量表[26]，避免出現“按下葫蘆浮起瓢”的現象。

除此以外，伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者因為大多有伴隨疾病，常同時服用多種藥物，很有可能出現藥性相互干擾或者毒副作用加大等現象。例如帕羅西汀與華法林合用時會增加患者的出血風險，艾司西酞普蘭與非甾體類抗炎藥物合用可增加出血風險，文拉法辛與西咪替丁合用可使文拉法辛的清除率降低約43%，這些情況都應納入臨床醫生的考慮范疇[27]。老年抑郁癥患者的肝腎功能隨著年齡的增加也在逐步下降，對于藥物的代謝清除能力也應作為藥物劑量選擇考慮的一個方面[28]。

對抑郁癥患者采用中醫藥進行治療，不管選擇的是單味中藥提取物亦或者復方藥劑，同樣需在進行個體化的老年綜合評估之后再制定治療方案[2]。

4結論

伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者是一個特殊的群體，隨著中國經濟的高速發展以及老齡化社會進程的加快，這個群體的范圍必將逐步擴大，但是對于很多的抗抑郁藥，甚至是近幾年崛起的新藥，例如維拉佐酮（單胺類抗抑郁新藥）、艾氯胺酮（調節谷氨酸系統）等[3]，其在老年抑郁癥患者中的療效以及安全性的報告仍較少。對于老年抑郁癥患者的治療臨床醫生更多的還是采用中青年抑郁癥患者的治療方案，但是老年抑郁癥患者的身體機能尤其是伴有老年綜合征的老年抑郁癥患者的身體機能都有其特殊性，因此需要更多有關這方面的多中心隨機對照研究來為臨床治療提供依據。

老年抑郁癥嚴重影響老年人的生活質量，也是老年癡呆的風險因子，臨床確診后進行及時的老年綜合評估以便制定更加全面、安全的治療方案將會極大地縮減家庭及社會的醫療資源消耗[29]。

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