重癥急性腎損傷患者外周血中性粒細(xì)胞/清蛋白比值與CRRT治療后90 d內(nèi)死亡的關(guān)系

查吳浩，狄 勇，楊金根，畢慶國(guó)，沈飛云

上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科，上海 201318

急性腎損傷(AKI)是危重癥患者常見的合并癥，主要表現(xiàn)為腎功能下降、水和電解質(zhì)代謝紊亂，臨床上主要依據(jù)血肌酐水平和尿量進(jìn)行判斷，但該方法具有一定的滯后性[1]。目前，針對(duì)重癥AKI的治療方式主要采用連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)，該方法具有穩(wěn)定、持續(xù)、高效等優(yōu)點(diǎn)，但是部分重癥AKI患者治療后的生存率仍不能令人滿意[2]。因此，尋找能早期、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)行CRRT治療的重癥AKI患者預(yù)后的生物指標(biāo)對(duì)患者病情判斷有重大意義。有研究表明，AKI的發(fā)展可能與局部或全身炎癥有關(guān)[3]。中性粒細(xì)胞(NEU)具有趨化、釋放炎性物質(zhì)及增加血管通透性等作用[4]。清蛋白(ALB)是一種具有抗炎、調(diào)節(jié)滲透壓及抗氧化等作用的多功能蛋白質(zhì)[5]。中性粒細(xì)胞/清蛋白比值(NAR)是一種反映機(jī)體疾病發(fā)展嚴(yán)重程度的有效檢測(cè)指標(biāo)。近幾年中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)在AKI中的研究較為廣泛[6]，但是NAR在重癥AKI患者中的水平及與預(yù)后的關(guān)系鮮有研究。因此，本研究主要探討重癥AKI患者入院時(shí)NAR與CRRT治療后90 d內(nèi)死亡的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年1月至2021年1月收治的176例重癥AKI患者為研究對(duì)象，其中男98例、女78例，年齡35～85歲、平均(67.55±6.58)歲。因膿毒癥引發(fā)的重癥AKI患者有83例，因腎毒性藥物引發(fā)的有42例，因失血性休克引發(fā)的有51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)公布的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且接受CRRT治療者；(2)住院時(shí)間大于48 h者；(3)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患感染性疾?。?2)進(jìn)行過腎移植；(3)有慢性腎臟病史；(4)存在認(rèn)知障礙及不積極配合治療者。所有患者和家屬均了解本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 清晨采集所有患者行CRRT治療前的空腹外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上清液于EP管中，在-80 ℃條件下保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2資料收集及指標(biāo)檢測(cè) 記錄所有患者的性別、年齡、是否合并少尿/無尿、是否機(jī)械通氣、血小板計(jì)數(shù)是否正常、是否感染、是否使用血管活性藥物、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)、尿素氮、血紅蛋白、NEU、ALB水平，并計(jì)算NAR。血小板計(jì)數(shù)正常范圍：(100～300)×109/L。尿素氮、血紅蛋白檢測(cè)分別使用尿素氮含量檢測(cè)試劑盒、高鐵血紅蛋白還原檢測(cè)試劑盒(均購(gòu)自武漢默沙克生物科技有限公司)；使用羅氏Modular P800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)NEU、ALB水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自愛必信(上海)生物科技有限公司。

1.2.3CRRT 全部患者接受CRRT治療，治療方式采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)模式，CRRT儀選擇金寶Prismaflex機(jī)型，治療前對(duì)所有管路和濾器均采用生理鹽水沖洗，濾器膜面積為0.9 m2，血流量為100～200 mL/min，置換液為1 500～2 000 mL/h。

1.2.4隨訪及分組 自重癥AKI患者行CRRT治療開始記錄其90 d內(nèi)的生存情況，將存活患者納入生存組，將死亡患者納入死亡組。

2 結(jié) 果

2.1患者經(jīng)CRRT治療后90 d內(nèi)的生存情況 176例行CRRT治療后的重癥AKI患者90 d內(nèi)57例死亡，病死率為32.39%，119例患者生存，生存率為67.61%。

2.2單因素分析經(jīng)CRRT治療后的重癥AKI患者生存情況的影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，重癥AKI患者經(jīng)CRRT治療后生存情況與患者年齡、感染、APACHEⅡ評(píng)分、尿素氮、血紅蛋白、NEU、ALB、NAR有關(guān)(P<0.05)，但與患者性別、合并少尿/無尿、機(jī)械通氣、血小板計(jì)數(shù)、使用血管活性藥物無關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 經(jīng)CRRT治療后的重癥AKI患者生存情況的影響因素或n)

2.3多因素Logistic回歸分析經(jīng)CRRT治療后的重癥AKI患者90 d內(nèi)死亡的影響因素 以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，如年齡、感染、APACHEⅡ評(píng)分、尿素氮、血紅蛋白、NAR、NEU、ALB為自變量，以重癥AKI患者經(jīng)CRRT治療后90 d內(nèi)是否死亡為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分、NAR是重癥AKI患者經(jīng)CRRT治療后90 d內(nèi)死亡的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 Logistic回歸分析經(jīng)CRRT治療后的重癥AKI患者90 d內(nèi)死亡的影響因素

2.4ROC曲線分析 NAR、ALB、NEU預(yù)測(cè)經(jīng)CRRT治療的重癥AKI患者預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)分別為0.857、0.503、0.557，95%CI分別為0.788～0.927、0.403～0.583、0.466～0.647，cut off值分別為0.291、32.45 g/L、8.695×109/L，靈敏度分別為82.50%，43.90%、52.60%，特異度分別為89.10%、61.30%、60.50%；其中NAR預(yù)測(cè)經(jīng)CRRT治療的重癥AKI患者預(yù)后不良的效能明顯高于ALB、NEU。見圖1。

圖1 NAR、ALB、NEU預(yù)測(cè)經(jīng)CRRT治療的重癥AKI患者預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

重癥AKI的主要特征是腎功能急速下降，其在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者中發(fā)病率為10%～70%，嚴(yán)重影響患者的生存率[8]。CRRT是目前針對(duì)重癥AKI患者最有效的治療方式之一，其主要原理是模仿腎小球?yàn)V過，發(fā)揮對(duì)流、彌散作用，從而對(duì)溶質(zhì)等有害成分進(jìn)行清除，在ICU中應(yīng)用廣泛，是重要的生命支持技術(shù)之一。但即使運(yùn)用了CRRT，重癥AKI的病死率仍居高不下[9]。因此，早期預(yù)測(cè)患者預(yù)后，及時(shí)采取相應(yīng)措施，對(duì)提高患者生存率是非常有必要的。

有研究表明，AKI患者的病情發(fā)展與全身炎癥程度有關(guān)[10]。NEU在各種疾病中作為炎癥標(biāo)志物而廣泛發(fā)揮作用，當(dāng)機(jī)體沒有被感染時(shí)，NEU計(jì)數(shù)較低，一旦機(jī)體被細(xì)菌侵入，NEU將快速到達(dá)感染部位進(jìn)行殺菌，但過度活化的NEU會(huì)對(duì)機(jī)體組織造成損傷[11]。ALB是肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在調(diào)控滲透壓、反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況方面發(fā)揮重要作用[12]。有研究指出，ALB水平較低的患者更容易發(fā)生膿毒性休克、急性腎衰竭，其APACHEⅡ評(píng)分也相應(yīng)升高，當(dāng)ALB水平低于29.2 g/L時(shí)患者的病死率相對(duì)更高[13]。

NAR是一種簡(jiǎn)單、便捷又廉價(jià)的預(yù)測(cè)患者疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。有研究表明，NAR是ST段抬高型心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且其水平對(duì)患者的病死率有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[14]。馮燕茹等[15]研究發(fā)現(xiàn)，NAR≥0.055和NAR<0.055的直腸癌患者5年總生存率分別為68.2%和83.9%，NAR與患者總生存率具有明顯相關(guān)性，NAR是直腸癌術(shù)后輔助放化療急性不良反應(yīng)和預(yù)測(cè)預(yù)后的有效生物標(biāo)志物。VARIM等[16]通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，NAR預(yù)測(cè)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者死亡的AUC為0.736，靈敏度為71.1%，特異度為71.7%，其認(rèn)為NAR可以代替NLR、淋巴細(xì)胞/C反應(yīng)蛋白比值，成為預(yù)測(cè)患者生存情況的廉價(jià)且易獲的血清標(biāo)志物。WANG等[17]研究表明，NAR升高與AKI患者病死率的增加存在一定的相關(guān)性。本研究單因素分析結(jié)果顯示，重癥AKI患者CRRT治療后的生存情況與患者年齡、感染、APACHEⅡ評(píng)分、尿素氮、血紅蛋白、NEU、ALB、NAR有關(guān)(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分、NAR是重癥AKI患者經(jīng)CRRT治療后90 d內(nèi)死亡的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，提示臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的上述指標(biāo)，及早進(jìn)行干預(yù)以改善預(yù)后。陳文秀等[18]研究發(fā)現(xiàn)，NAR是膿毒性休克患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NAR對(duì)膿毒性休克患者的生存情況有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究ROC曲線分析結(jié)果提示，NAR預(yù)測(cè)經(jīng)CRRT治療的重癥AKI患者預(yù)后不良的AUC為0.857，靈敏度為82.50%，特異度為89.10%，NAR的cut off值為0.291，提示臨床醫(yī)師當(dāng)重癥AKI患者入院時(shí)NAR大于0.291時(shí)，應(yīng)對(duì)該患者重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。

綜上所述，重癥AKI患者入院時(shí)外周血NAR與其經(jīng)CRRT治療后90 d內(nèi)死亡有一定的關(guān)系，NAR可以較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)重癥AKI患者預(yù)后情況，是簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的新型指標(biāo)。但本研究仍存在一些缺點(diǎn)，下一步將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，為探討AKI的治療提供可靠依據(jù)。