卒中護士參與急性缺血性腦卒中患者溶栓救治流程的效果評價*

李大偉，任 真，景穎穎

同濟大學附屬楊浦醫院/上海市楊浦區中心醫院神經內科,上海 200090

急性缺血性腦卒中(AIS)是臨床常見的急性腦血管疾病，具有發病急驟、病情兇險,致殘率、致死率和復發率高等特點，占全部腦卒中69.6%～70.8%，是導致我國成人致殘致死的主要疾病之一[1-2]。AIS主要治療方法包括開通血管、改善循環、保護神經等，其中使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進行靜脈溶栓治療是目前公認最有效的治療方法，有助于非手術狀態下盡早開通閉塞血管，促進缺血半暗帶組織血流恢復。rt-PA靜脈溶栓最佳時間是發病后1 h內，治療時間窗是發病4.5 h內，治療獲益呈現明顯的時間依賴性[3]。本科2019年開始對AIS患者就診流程進行了改進與優化，實行以神經內科醫生和卒中護士為主導，聯合急診科、影像科、檢驗科、介入科等共同參與的救治流程，對各關鍵時間節點進行嚴格把控，明顯縮短患者發病入院到使用溶栓藥物治療的時間(DNT)，顯著提高AIS患者救治效率，降低患者出血并發癥發生率和縮短平均住院天數，改善了患者的預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年12月本院神經內科收治的符合溶栓指征的779例AIS患者。根據入院時間分組：2017年1月至2018年12月實施常規靜脈溶栓救治流程的371例患者為對照組，其中男220例、女151例，年齡41～94歲、平均(71.78±12.37)歲；2019年1月至2020年12月實施由卒中護士參與溶栓救治流程的408例患者為觀察組，其中男255例、女153例，年齡26～97歲、平均(72.21±9.56)歲。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中的靜脈溶栓治療指征；意識清楚；患者及家屬理解溶栓風險，同意溶栓治療。排除標準：未行靜脈溶栓治療的患者；院內起病的AIS患者；溶栓后因病情反復給予介入治療的患者。本研究所有研究對象家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組應用常規救治流程 預檢護士分診時遇到發病4.5 h內的疑似AIS患者，電話通知神經內科醫生出診，醫生初步評估考慮AIS后，開具血常規、生化檢查化驗單，安排患者行心電圖、頭顱CT檢查，隨后聯系神經內科卒中病房做好接收準備，AIS患者進入病房后進行溶栓治療。

1.2.2觀察組應用卒中護士全程參與的溶栓救治流程 本科于2019年1月開始實施卒中護士全程參與AIS救治流程，卒中護士隸屬于神經內科病房，并在病房隨時待命，該崗位由神經內科病房護士長每天安排1名護士(具有5年以上神經內科護理工作經驗，熟練掌握腦卒中相關理論知識和急救操作技能，熟悉AIS救治綠色通道流程、溶栓治療適應證和禁忌證，有較強的人際溝通能力和團隊協調能力)專人專職負責。疑似AIS患者經急診預檢護士分診后，立即進入急診神經內科診室就診，同時通知卒中護士到場。卒中護士立即準備心電監護儀、微量泵、吸氧裝置等設備，為患者建立靜脈通路，采集血標本，測量血壓、血糖，完成床邊心電圖檢查，陪同患者至CT室行頭顱CT檢查(確定無顱內出血及早期大面積梗死影像學改變)。卒中護士根據醫囑配制靜脈溶栓藥物，在CT室內團注并開始泵注rt-PA。指導家屬辦理入院手續，護送患者至神經內科病房。

1.3評價指標

1.3.1DNT DNT是評價溶栓過程和溶栓急救體系的重要指標，美國心臟協會/美國卒中協會(AHA/ASA)《急性缺血性腦卒中救治指南》推薦DNT控制在60 min內[4]。

1.3.2美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分[5]NIHSS共有11個條目，分別是意識、凝視、面癱、上肢肌力、下肢肌力、共濟失調、失語、構音障礙、感覺、視野、忽視證及遠端肢體功能，總分0～42分，分值越高說明神經功能缺損越嚴重。

1.3.3改良RANKIN量表(mRS)評分[6]mRS評分是用來衡量腦卒中患者的神經功能恢復情況的指標，分為6個等級：0分為完全沒有癥狀；1分表示盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作，生活正常；2分表示輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助，能照料自己的日常事務；3分表示中度殘疾，需要部分幫助，但能獨立行走；4分表示重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需別人幫助；5分表示嚴重殘疾，日常生活完全依賴他人。評分越高表示患者預后越差。

1.3.4并發癥發生情況及住院天數 rt-PA靜脈溶栓主要并發癥有出血、過敏、再灌注損傷，其中出血是最常見的并發癥，可以表現為顱內出血、消化道出血、泌尿道出血、牙齦出血、皮下出血等癥狀。比較兩組患者出血并發癥發生情況及住院天數。

2 結 果

2.1兩組患者溶栓治療各環節時間和DNT比較 兩組患者接診至CT檢查時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組CT檢查至用藥時間、DNT均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者溶栓治療各環節時間和DNT比較

2.2兩組患者NIHSS評分、mRS評分比較 溶栓前，兩組患者NIHSS評分、mRS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；溶栓后30 d，觀察組NIHSS評分、mRS評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者NIHSS、mRS評分比較分)

2.3兩組患者溶栓后并發癥發生情況比較 觀察組溶栓后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.986，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者溶栓后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4兩組患者平均住院天數比較 觀察組患者平均住院天數(10.25±1.59)d，短于對照組的(11.94±2.58)d，差異有統計學意義(t=2.349，P<0.05)。

3 討 論

靜脈溶栓治療是一個多因素、多環節而又復雜的過程，需要多學科協作配合，其中任何一個環節的延誤均會對患者的健康結局產生重要影響。傳統的卒中綠色通道救治流程無專業人員承擔引導、溝通、協作工作，疑似AIS患者到達急診科后大多采用串聯模式逐項進行溶栓前檢查，未能夠較好地利用寶貴的卒中救治時間，導致超過治療時間窗。即使在急診醫學相對發達的歐美國家，能夠實施靜脈溶栓治療的患者也不足7%，其主要原因是超過了溶栓治療時間窗，其中院內延誤是主要原因之一[7]。國內相關研究報道，轉運過程、實驗室和影像學檢查、患者/家屬主觀拒絕是延誤治療時間的重要因素[8-9]。表1結果顯示，兩組患者接診至CT檢查時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，這與神經內科醫生接診后一般會先要求患者做頭顱CT檢查來判斷病情和腦卒中類型有關。觀察組CT檢查至用藥時間、DNT均短于對照組(P<0.05)，與施蓉芳等[10]研究結果相符。這說明卒中護士作為全程參與者和第一反應者，參與整個溶栓救治流程后，醫生可以更專注于評估AIS患者病情，與患者及家屬溝通、分析病情，解釋影像學檢查結果，讓患者/家屬盡早做決定；同時卒中護士將預警CT室，配制溶栓藥物，通知病房醫護人員等相關工作提前進行，將原來單一的串聯醫學模式變為并聯醫學模式，最大限度減少患者等待檢查、用藥和轉運時間，使院內溶栓治療的各環節時間明顯縮減。

AIS患者治療的根本目的是促使血管再通，恢復缺血損傷區腦組織灌注。表2結果顯示，觀察組溶栓后30 d的NIHSS評分、mRS評分均低于對照組(P<0.05)，與羅國英等[11]研究結果一致。這提示與傳統AIS患者救治流程相比，卒中護士全程參與的溶栓救治流程更有利于AIS患者的救治，對患者早期神經功能恢復有顯著促進作用，因此，救治效率更高，治療效果更顯著，患者獲益更大。

AHA/ASA《急性缺血性腦卒中救治指南》建議，AIS患者靜脈注射rt-PA的平均DNT應小于60 min，且靜脈注射rt-PA時間越早，患者臨床結局越好。rt-PA靜脈溶栓不僅有嚴格的時間窗限制，而且還存在發生出血并發癥的風險[12-13]。本研究中觀察組溶栓出血并發癥發生率低于對照組，且平均住院天數短于對照組，說明早期溶栓治療不僅可阻止腦卒中給患者帶來的持續神經損傷，而且可快速促進已損傷的神經功能恢復，更能減少功能障礙和認知障礙發生率，有利于患者盡早回歸正常生活和工作。黃琳明等[14]研究通過優化院內流程，建立溶栓綠色通道，能夠縮短靜脈溶栓時間，改善患者的神經功能，與本研究結果相似。

綜上所述，本院卒中護士全程參與的AIS患者溶栓救治流程通過協調溝通整個卒中綠色通道及救治科室的工作，實現多學科無縫銜接，有效減少院內延誤，縮短了溶栓治療各環節時間和DNT，使尚處于時間窗內的AIS患者盡快得到救治，最大限度挽救瀕臨梗死的腦組織，明顯減少溶栓出血并發癥，縮短平均住院天數，改善患者臨床結局，取得良好的治療效果。