2014—2019年新生兒血流感染病原菌分布及耐藥性分析

曲嘉琳，申 燕，易四維

重慶市婦幼保健院檢驗科，重慶 401147

新生兒血流感染是威脅新生兒生命的重大疾病，其在新生兒中的發病率為4.5‰～9.7‰[1]。血流感染主要由細菌、病毒或真菌引起。不同地區血流感染發病率、菌種分布和耐藥性均存在差異，這種差異可導致醫院感染防控和臨床管理策略的不同。在實驗室檢查中，血培養一直被認為是診斷血流感染的金標準。本研究分析了重慶市婦幼保健院2014—2019年經培養證實的血流感染新生兒分離的病原菌構成情況及其耐藥性，為今后新生兒血流感染的預防和抗菌治療提供充分的依據。

1 資料與方法

1.1菌株來源 收集2014年1月至2019年12月重慶市婦幼保健院新生兒科住院患兒(均診斷為新生兒敗血癥)送檢的血培養陽性菌株，剔除重復菌株，共分離出208株菌株，來自208例新生兒，其中男124例，女84例，年齡為2 h至28 d，胎齡為25+1～41+2周。

1.2方法

1.2.1分組 根據新生兒不同胎齡，分為超早產兒(<28周)、早產兒(28～<37周)、足月兒(37～<42周)；根據出生體質量分為極低出生體質量兒(<1 500 g)、低出生體質量兒(1 500～2 500 g)、正常出生體質量兒(>2 500 g)；根據分娩方式分為陰道分娩和剖宮產患兒；根據血流感染發生時間分為早發型(≤3日齡)和晚發型(>3日齡)兩種血流感染類型。

1.2.2血培養及鑒定方法 血培養標本采集方法如下：按照中華人民共和國衛生行業標準WS/T503-2017《臨床微生物實驗室血培養操作規范》，對皮膚及血培養瓶進行消毒處理后，使用真空采血針采集血液注入血培養瓶中，輕輕顛倒混勻，2 h內送達實驗室上機檢測。按照《全國臨床檢驗操作規程(第4版)》[2]進行細菌培養、分離、鑒定，采用BD phoenix100全自動細菌鑒定儀及配套試劑進行細菌鑒定和藥敏試驗。藥敏結果根據美國實驗室標準化協會(CLSI)2019年版標準[3]進行判定。質控菌株(購自原衛生部臨床檢驗中心)：大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC12657、金黃色葡萄球菌ATCC25923、B族鏈球菌ATCC12386。根據病原菌分離情況、患兒的臨床癥狀和感染類型等綜合分析病原菌引起的感染類型和污染[4]。

1.3統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。分離率=當年分離出的該菌種的陽性菌種個數/全年分離出所有陽性菌種總數×100%。

2 結 果

2.1新生兒血流感染患兒病原菌構成及各年趨勢 208例新生兒血流感染患兒分離得到的208株細菌：革蘭陰性菌105株(50.48%)，主要為大腸埃希菌(31.25%)和肺炎克雷伯菌(15.38%)；革蘭陽性菌98株(47.12%)，主要為表皮葡萄球菌(16.83%)、金黃色葡萄球菌(6.73%)和B族鏈球菌(5.77%)；真菌5株(2.40%)。革蘭陰性菌和革蘭陽性菌構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 208例新生兒血流感染患兒分離病原菌構成比較[n(%)]

對2014—2019年新生兒血流感染患兒分離的常見病原菌趨勢分析表明，2014—2017年大腸埃希菌分離率變化不大，2018年開始升高，2019年升至59.1%；肺炎克雷伯菌分離率則呈現下降趨勢，表皮葡萄球菌分離率在2016年達最高(25.8%)，之后則逐漸下降，2019年僅為6.8%；金黃色葡萄球菌分離率在2015年后明顯下降，2016年開始波動不大；B族鏈球菌分離率近年來變化較平穩。見表2。

表2 2014—2019年新生兒血流感染患兒分離的主要病原菌變化趨勢[n(%)]

2.2不同胎齡、出生體質量、分娩方式和血流感染類型對新生兒血流感染患兒主要病原菌構成的影響 分別對2014—2019年208例新生兒血流感染患兒的胎齡、出生體質量、分娩方式和血流感染類型進行分析，但由于2014年病歷查詢系統缺失，在新生兒血流感染患兒的胎齡、出生體質量、分娩方式中僅納入179例病例，結果發現：早產兒和低出生體質量兒分離細菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，而足月兒和正常出生體質量兒分離細菌則以大腸埃希菌和表皮葡萄球菌為主；陰道分娩的患兒分離細菌以大腸埃希菌(31.0%)和表皮葡萄球菌(24.1%)為主，剖宮產患兒則以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主；早發型血流感染患兒分離細菌以大腸埃希菌為主，占57.8%，而晚發型血流感染患兒以肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌和大腸埃希菌為主，構成比分別為22.2%、21.5%、19.4%。見表3～6。

表3 不同胎齡患兒分離主要病原菌構成[n(%)]

表4 不同出生體質量患兒分離主要病原菌構成[n(%)]

表5 不同分娩方式患兒分離主要病原菌構成[n(%)]

2.3主要革蘭陰性菌耐藥性分析 2014—2019年從新生兒血流感染患兒中分離出的革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，針對以上兩種革蘭陰性菌進行耐藥性分析，結果見表7。2014—2019年，大腸埃希菌均對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南和哌拉西林/他唑巴坦敏感；2014—2018年對頭孢他啶和阿莫西林/克拉維酸均敏感，2019年開始均出現耐藥，耐藥率分別為15.4%和26.9%；對氨芐西林耐藥率均>70.0%，而對氨芐西林/舒巴坦耐藥率近兩年明顯下降，2019年為0。分離的肺炎克雷伯菌對阿米卡星均敏感，除2018年出現5株對亞胺培南和美羅培南耐藥以外，其余年份均敏感；對甲氧芐啶/磺胺甲噁唑和左氧氟沙星耐藥率2017和2018年相對較高，而2019年均敏感。29.2%(19/65)的大腸埃希菌和75.0%(24/32)的肺炎克雷伯菌產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)。

表6 不同血流感染類型患兒分離主要病原菌構成[n(%)]

表7 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

2.4胎齡、出生體質量、分娩方式及血流感染類型對大腸埃希菌耐藥率的影響 通過對不同胎齡、出生體質量、分娩方式和血流感染類型患兒大腸埃希菌的耐藥性進行分析，結果發現早產兒分離的大腸埃希菌對頭孢唑林、頭孢噻肟、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和甲氧芐啶/磺胺甲噁唑耐藥率高于足月兒(P<0.05)，低出生體質量兒分離的大腸埃希菌對頭孢唑林、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和甲氧芐啶/磺胺甲噁唑耐藥率高于正常出生體質量兒(P<0.05)，對氨曲南的耐藥率低于正常出生體質量兒(P<0.05)。其他抗菌藥物耐藥率兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。陰道分娩患兒分離的大腸埃希菌對頭孢唑林、頭孢噻肟耐藥率高于剖宮產患兒(P<0.05)；早發型血流感染患兒分離的大腸埃希菌對頭孢噻肟、氨曲南耐藥率高于晚發型血流感染(P<0.05)，對阿莫西林/克拉維酸耐藥率低于晚發型血流感染(P<0.05)。

2.5主要革蘭陽性菌耐藥情況分析 2014—2019年從新生兒血培養標本分離的12株B族鏈球菌對青霉素、阿莫西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、美羅培南、萬古霉素和利奈唑胺均敏感，對克林霉素和紅霉素耐藥率較高，分別為83.3%和91.7%；金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素耐藥率均>90.0%，金黃色葡萄球菌對苯唑西林、阿莫西林/克拉維酸耐藥率明顯低于凝固酶陰性葡萄球菌(P<0.05)，兩者對萬古霉素和利奈唑胺均敏感；對克林霉素和紅霉素耐藥率差異無統計學意義(P>0.05)，但凝固酶陰性葡萄球菌對環丙沙星耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌(P<0.05)。分離的14株金黃色葡萄球菌中有3株(21.4%)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，63株凝固酶陰性葡萄球菌中有45株(71.4%)為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCN)。見表8。

表8 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

3 討 論

隨著圍生醫學的不斷發展，新生兒疾病也受到廣泛重視。在經歷從宮內到宮外的急劇變化過程中，新生兒免疫力低下，容易發生感染，院內感染亦不斷增加，這對新生兒健康和生命造成嚴重威脅[5]。

本研究對2014—2019年經培養證實的新生兒血流感染患兒進行回顧分析，結果表明新生兒血流感染患兒革蘭陰性菌和革蘭陽性菌構成比差異無統計學意義(P>0.05)。革蘭陰性菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，而GAO等[6]報道廣東地區新生兒敗血癥則以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、B族鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主，張曉潔等[7]報道南京地區則以肺炎克雷伯、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌等為主。新生兒血流感染患兒大腸埃希菌分離率在2019年明顯升高，達59.1%；肺炎克雷伯菌作為革蘭陰性桿菌，存在于人體腸道和呼吸道，是院內感染的主要機會致病菌之一[8]，隨著對醫院感染監測的不斷重視，院內感染發生率逐漸降低，近年來肺炎克雷伯菌在新生兒血流感染中分離率逐漸降低。

侵入性導管和其他留置血管通路裝置在新生兒中的使用是新生兒導管相關血流感染發生的主要誘因。表皮葡萄球菌作為一種條件致病菌是導管相關血流感染的主要致病菌，已成為全球新生兒敗血癥最主要病原菌[9-10]。本研究納入的表皮葡萄球菌以連續兩次外周靜脈血培養陽性或靜脈血與導管血(或導管尖端)同時培養陽性，結合患兒體溫改變、黃疸、皮膚黏膜變化等臨床表現以及各種炎癥指標為標準[11-12]進行篩選，確定為新生兒敗血癥的致病菌。而本研究發現表皮葡萄球菌的分離率近年來明顯下降，2019年僅為6.8%，與XIAO等[13]報道福建地區的分離率無明顯差異。

肺炎克雷伯菌是醫院內常見的機會性致病菌，與多種感染有關，包括肺炎、血流感染等。而早產兒和低出生體質量兒，由于其免疫功能不健全，且部分需長時間使用有創呼吸機、進行深靜脈置管等侵入性操作，導致肺炎克雷伯菌分離率增加[14]。本研究發現，早產兒和低出生體質量兒血流感染分離細菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，而足月兒和正常出生體質量兒則以大腸埃希菌和表皮葡萄球菌為主。有研究報道，美國康涅狄格州、中國廣東等地區新生兒早發型血流感染以B族鏈球菌為主[6,15]，本研究結果顯示新生兒早發型血流感染以大腸埃希菌為主(57.1%)，B族鏈球菌僅占14.1%，而晚發型血流感染則以肺炎克雷伯菌為主(22.2%)，與中國廣東報道結果相似[6]，但與美國某機構報道的以大腸埃希菌為主不同[16]。肺炎克雷伯菌作為醫院內常見的機會性致病菌，2018年分離出5株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，不排除院內交叉感染可能。2019年肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢吡肟的耐藥率均為50.0%，低于劉瑜等[17]報道，但高于全國水平[18]，將成為醫院感染防控的重點。肺炎克雷伯產ESBLs的比例明顯高于大腸埃希菌，與中國廣東地區存在差異[6]，可能是因為各個地區、各個醫院用藥習慣存在差異，細菌在不同抗菌藥物選擇性壓力下的生存狀況不一致，從而導致耐藥性不同。

本研究顯示，2019年開始出現大腸埃希菌對頭孢他啶和阿莫西林/克拉維酸耐藥，且耐藥率分別高達15.4%和26.9%，明顯高于重慶地區2015—2017年新生兒血培養分離的大腸埃希菌耐藥率[19]，但低于南京地區報道結果[20]。早產兒分離的大腸埃希菌耐藥率普遍高于足月兒，可能由于早產兒免疫功能不健全，部分需長時間使用有創呼吸機、進行深靜脈置管等侵入性操作，再加上廣譜抗菌藥物的使用等，導致其耐藥性增加。

本研究結果提示，革蘭陽性菌占47.12%，對凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和B族鏈球菌的耐藥性進行分析表明，葡萄球菌對青霉素耐藥率較高(均>90.0%)，而尚未發現對青霉素耐藥的B族鏈球菌菌株，臨床可選用青霉素治療B族鏈球菌感染，而考慮葡萄球菌感染時不應選擇青霉素進行治療。B族鏈球菌對克林霉素和紅霉素耐藥率明顯高于葡萄球菌，其耐藥率與其他地區報道結果的相似[21]。凝固酶陰性葡萄球菌對苯唑西林耐藥率在70.0%以上,革蘭陽性菌所致的晚發型血流感染,特別是臨床考慮導管相關性革蘭陽性菌敗血癥時,應首選萬古霉素進行治療。

新生兒，尤其是早產兒和低出生體質量兒作為特殊人群，受到多種因素影響而導致其為院內感染的高危人群，臨床應高度重視其耐藥性的變化，根據本院細菌耐藥監測數據和微生物標本檢測結果合理使用抗菌藥物，指導臨床診療。