老年人居家醫(yī)療護理服務(wù)需求等級評估工具研究現(xiàn)狀

李 航，劉素珍

四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都，610041

國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局于2020年12月聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》中指出居家醫(yī)療護理服務(wù)(home-based health care service，HHCs)是醫(yī)務(wù)人員到居民家中為患者提供的專業(yè)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其重點是滿足活動受限患者，尤其是罹患慢性病和失能老年患者的就醫(yī)需要。它是建立全方位、全生命周期優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)體系的重要內(nèi)容，更是應(yīng)對人口老齡化和實現(xiàn)健康促進不可或缺的服務(wù)模式[1]。發(fā)達國家居家醫(yī)療護理服務(wù)發(fā)展較成熟，不僅有專門的服務(wù)機構(gòu)，且服務(wù)功能也趨于完善[2]。近年來，居家醫(yī)療護理服務(wù)在全面貫徹推進健康中國建設(shè)的背景下得以快速發(fā)展，但受醫(yī)療護理人力資源、居家護理服務(wù)理念和技術(shù)水平等制約，我國居家醫(yī)療護理服務(wù)仍然呈現(xiàn)出供給不足、服務(wù)內(nèi)容局限、缺乏持續(xù)性等問題[3-4]。目前我國尚缺乏統(tǒng)一的居家醫(yī)療護理服務(wù)需求等級的評估工具，這也是現(xiàn)階段對老年慢性病失能患者的居家醫(yī)療護理服務(wù)實際需求評估不足的原因之一[5]。因此，本文通過文獻回顧，對國內(nèi)外不同需求等級評估工具進行對比分析，以為國內(nèi)應(yīng)用或開發(fā)本土評估工具提供參考。

1 國外居家醫(yī)療護理服務(wù)需求等級評估工具

國外的等級評估工具主要根據(jù)患者的健康狀態(tài)或/和其醫(yī)療護理活動，對其居家醫(yī)療護理服務(wù)需求進行量化，用于指導(dǎo)專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)及非專業(yè)的生活照料服務(wù)。20世紀60年代，首個應(yīng)用于急診環(huán)境的需求等級評估工具問世，由于該工具對護理需求的等級量化能預(yù)測護理資源配置及控制成本，而被推廣至康復(fù)等領(lǐng)域使用[6]。20世紀80年代，為了提升居家醫(yī)療護理服務(wù)管理水平，滿足社區(qū)居民多元健康需求，緩解供需失衡的問題，學(xué)者們陸續(xù)研發(fā)了多種居家醫(yī)療護理服務(wù)需求等級評估工具[7]，各工具的評估內(nèi)容和標準見表1。

1.1 Easley-Storfjell患者分類工具

Easley-Storfjell患者分類工具(Easley-Storfjell patient classification instrument，ESPCI)由美國學(xué)者Easley和Allen等于1986年研發(fā)，1997年被推廣應(yīng)用到加拿大等國[8]，其主要用于老年慢性病患者的分類。ESPCI包括5個醫(yī)療護理服務(wù)指標和1個健康問題指標，每個指標進行輕到重度4級評價，綜合6個指標的評判，對患者的醫(yī)療護理服務(wù)需求進行4級量化，據(jù)此確定上門訪視的頻率，即低度需求≤1次/月；中度需求2-3次/月；高度需求1-2次/周，極高度需求3-5次/周。Albrecht等于1991年報告ESPCI的評定者間信度僅為0.57，并指出其評估指標界定欠清楚，也不夠細化[9]。Anderson等于2001年將其命名為R-ESPCI，并對指標等級細化為5級，如在教學(xué)/教育需要指標中，1級指需要1-2個身體系統(tǒng)相關(guān)的基本醫(yī)療護理技能指導(dǎo)；2級指需要督促并拓展之前的教學(xué)；3級指需要2個身體系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致的癥狀/體征的相關(guān)知識等；4級指需要3個及以上身體系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致的癥狀/體征的相關(guān)知識等；5級指需要加強與不穩(wěn)定健康問題相關(guān)的指導(dǎo)等。2名護士利用該工具對30例患者評估后，測得其評定者間信度為0.8[10]。見表1。

1.2 家庭保健患者分類系統(tǒng)

Churness等于1986年基于洛杉磯訪視護理協(xié)會的數(shù)據(jù)研發(fā)家庭保健患者分類系統(tǒng)(home-based health patient classification system，HHPCS)，適用于社區(qū)所有居家的慢性病患者。該工具主要通過計算患者接受居家醫(yī)療護理服務(wù)的總時長，來判定其居家醫(yī)療護理服務(wù)需求的程度。總時長由45項直接護理活動和間接護理活動的耗時組成，其中直接護理活動的耗時取決于患者的功能狀態(tài)，是構(gòu)成總時長的核心部分；間接護理活動的耗時是指上門服務(wù)的出行時間等[6-7]。按總服務(wù)時間的長短將患者的需求分為5級。經(jīng)評估測得該工具80%以上的條目評定者間信度超過0.74，以實際訪視時間測算其預(yù)測效度為0.8，預(yù)測準確率在56%-78%之間[6]。該工具簡短易評，醫(yī)護人員在3分鐘內(nèi)即可完成1份評估。盡管該工具用服務(wù)時長來預(yù)測患者的需求程度仍存在不確定性，但以時長作為護理活動的測量指標為量化護理工作提供了新的思路，并為后期的工具編制奠定了基礎(chǔ)。見表1。

1.3 社區(qū)保健強度評定表

社區(qū)保健強度評定表(community health intensity rating scale，CHIRS) 由美國學(xué)者Peters等于1989年，基于奧馬哈社區(qū)診斷系統(tǒng)(Omaha system)研發(fā)，該工具適用于評估所有居家患者的醫(yī)療護理需求程度[11]。其評估內(nèi)容包括4個領(lǐng)域的15個參數(shù)共計83個指標，評估每個指標是否存在及其程度，賦值0-4分。參數(shù)分取得分最高的指標分值，總分則為各參數(shù)分之和，最高為60分，分數(shù)越高即居家醫(yī)療護理服務(wù)需求越高[12-13]。Peters等報道該工具的評定者間信度大于0.6。CHIRS不僅能測量患者居家醫(yī)療護理服務(wù)需求等級，還能有效評估接受居家醫(yī)療護理服務(wù)后患者需求的動態(tài)變化[13]。該工具在美國應(yīng)用較廣泛，已分別用于社區(qū)老年人、婦女、兒童、艾滋病患者及學(xué)生等人群[14]，也被學(xué)者引入土耳其，并測得其具有較好的折半信度、表面效度和預(yù)測效度[15]。該工具評估內(nèi)容全面、系統(tǒng)，可操作性較強，但因指標多而評估時間相對較長，需要20-30分鐘。見表1。

表1 國外居家醫(yī)療護理服務(wù)需求等級評估工具

1.4 地段護理依賴評估工具

地段護理依賴評估工具(district nursing dependency tool,DNDT)是英國皇家護理學(xué)院Freeman教授及其同事1999年研發(fā)，供英國地段訪視護士和全科醫(yī)生評估社區(qū)患者的居家醫(yī)療護理服務(wù)需求并測算其工作量[8]。該工具按服務(wù)時間對護理活動進行分類，通過計算患者所需的醫(yī)療護理項目耗時和訪視頻次賦值的乘積之和，將其需求進行4級量化，以判定其對地段訪視護理的依賴程度[16]。該工具指標清晰，但評估患者所需的具體醫(yī)療護理項目相對耗時，如新患者的評估需要1個小時。其優(yōu)點在于既量化患者需求等級，又能有效統(tǒng)計醫(yī)療護理工作量，為醫(yī)療資源管理和配置提供指導(dǎo)，因此拓寬了工具的功能范圍，但未見其性能檢驗的報道。見表1。

1.5 社區(qū)患者需求分類系統(tǒng)

社區(qū)患者需求分類系統(tǒng) (community client need classification system，CCNCS) 是愛爾蘭Begley等學(xué)者于2004年編制，主要用于社區(qū)老年人的醫(yī)療護理需求評估[17]。該工具包括7個指標，對每個指標從輕到重度進行5級評價，分別賦值1-5分，再根據(jù)上門服務(wù)的路程時長賦值，即<20分鐘計0分，≥20分鐘計5分，綜合評判患者的醫(yī)療護理服務(wù)需求等級，等級越高需求越大[18]。CCNCS性能較好，內(nèi)容效度(CVI)為0.99，重測信度為0.70[19]。馮榮芳等2018年將該工具引入國內(nèi)，形成了中文版的CCNCS(C-CCNCS)，其I-CVI在 0.8-1.0之間，內(nèi)部一致性信度Cronbach's alpha為0.763，重測信度0.860，評定者間信度0.94[20]。應(yīng)用該工具評估患者所需的時間較短，約10分鐘，評估既包括直接護理活動，又考慮了間接護理活動，但直接護理活動的內(nèi)容界定較含糊，操作性不夠強，應(yīng)用受到一定限制，因而國內(nèi)還未見具體的應(yīng)用報道。見表1。

1.6 Oulu患者分類工具

Oulu患者分類工具(Oulu patient classification qualisan，OPCq)是多數(shù)北歐國家醫(yī)院內(nèi)使用的患者分類工具[21]。挪威學(xué)者將其應(yīng)用到居家醫(yī)療護理中，目的在于依托電子平臺評估老年患者的居家醫(yī)療護理服務(wù)需求等級并統(tǒng)計護理工作量[22]。OPCq將患者所需的醫(yī)療護理活動歸納為6個類別，用獨立、偶爾需要服務(wù)、需要重復(fù)或復(fù)雜的幫助、需要持續(xù)或非常復(fù)雜的幫助來評價患者的護理活動需求狀況，并分別賦值1-4分，計算6個類別的得分之和，最終將患者需求劃分為5等級。該工具的評定者間信度為0.49-0.69，內(nèi)部一致性信度為0.81-0.94[23]。但有護士指出其沒有納入非患者因素的指標如上門距離等，在居家環(huán)境中應(yīng)用的可靠性低于醫(yī)院環(huán)境[24]。見表1。

2 國內(nèi)居家醫(yī)療護理服務(wù)需求等級評估工具

包家明等2005年研究發(fā)布了居家病人護理需求評估量表，該量表納入了年齡、家庭照顧、伴隨癥狀、藥療、認知與活動、感覺、遵醫(yī)行為、家庭外資源等共13個指標，每個指標按其程度賦值，最低0分，最高4分，計算各指標分之和，50分以上為高度需求，40分以上為中度需求，30分以上為低度需求[25]。回顧文獻發(fā)現(xiàn)該量表在國內(nèi)最早出現(xiàn)，且操作簡單容易實施，但尚未見有關(guān)其編制、信效度檢驗及應(yīng)用報道。

近年來，在居家醫(yī)療護理服務(wù)需求日益增加的背景下，為促進居家醫(yī)療護理服務(wù)的廣泛開展，國家衛(wèi)生健康委出臺了《關(guān)于開展老年護理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》，且發(fā)布了《老年人能力評估標準表(試用)》和《老年綜合征罹患情況(試行)》，要求可參照上述工具對老年人日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力及其常見老年健康問題進行評估，以此評判老年人的功能狀態(tài)并確定其護理需求等級，即能力完好無需護理(0級)，輕度失能給予1級護理，中度給予2級，重度給予3級，極重度給予4級護理。該工具內(nèi)部一致性Cronbach's alpha為0.964，I-CVI均高于0.80[26]。部分省市根據(jù)自身情況，出臺了相應(yīng)的老年人服務(wù)需求等級評估要求，如青島人社局印發(fā)的青島市長期照護需求等級評估表，通過評估老年人生活自理、精神狀態(tài)、感知覺與溝通及社會參與功能共29項指標，將其功能狀態(tài)從完好到重度失能分為5級，據(jù)此確定其服務(wù)需求。該工具適用于提供長期照護的醫(yī)療機構(gòu)，如養(yǎng)老院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)等。上海市通過對高齡老人的生活自理能力(25條)、認知功能(4條)、輔助工具(如眼鏡、輪椅、尿墊、留置管等)，以及常見慢性病(如高血壓、糖尿病、腦卒中等16類)進行評估，將其功能劃分為正常和輕、中、重度失能4級，要求對輕、中、重度失能老人分別提供每周上門3、5、7次服務(wù)，且費用納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中支付。該工具適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)療養(yǎng)老機構(gòu)。

3 國內(nèi)外居家醫(yī)療護理服務(wù)需求等級評估工具對比分析

對比國內(nèi)外居家醫(yī)療護理服務(wù)需求等級評估工具，國外工具的評估指標內(nèi)容更全面，大多包括患者的生理、心理社會、環(huán)境健康問題和所需的醫(yī)療護理活動，不僅能明確有需求的各類社區(qū)患者醫(yī)療護理的具體需求和程度，還能用于預(yù)測醫(yī)療護理工作量和資源。但專門針對老年慢性病患者的醫(yī)療護理需求評估工具不多，且因涉及對患者具體健康問題和所需醫(yī)療護理內(nèi)容的評判，對醫(yī)務(wù)人員評估技術(shù)水平要求較高。包家明等研究發(fā)布的居家病人護理需求評估量表[25]，內(nèi)容設(shè)置類似CHIRS，盡管不夠全面但條目內(nèi)容具體，容易操作，能較快地確定患者的需求程度，但缺乏準確性和穩(wěn)定性的證據(jù)，也未得到推廣應(yīng)用。而目前全國和地方試用的評估工具均以老年人的功能狀態(tài)作為需求等級評判的核心指標，因功能狀態(tài)的評估較成熟，醫(yī)護人員掌握也較好，容易在基層普及應(yīng)用，但對患者身體系統(tǒng)的具體健康問題、居家環(huán)境與社會支持，以及需要專業(yè)的醫(yī)療護理處治等關(guān)注不夠，更適用于對患者長期照護中非醫(yī)療護理服務(wù)需求的評估。

4 結(jié)論

在倡導(dǎo)提供個性化或精準醫(yī)療護理服務(wù)的大背景下，以需求程度為導(dǎo)向的居家醫(yī)療護理服務(wù)將成為必然趨勢。而目前國內(nèi)聚焦功能狀態(tài)單一維度的需求程度評估存在一定局限性。為此，有必要基于我國基層醫(yī)療衛(wèi)生特點，借鑒國外評估工具，探究和精選敏感指標，開發(fā)能綜合反映老年患者居家醫(yī)療護理服務(wù)需求等級評估工具。具體內(nèi)容可涉及患者的家庭支持、生活環(huán)境、疾病癥狀、主觀和客觀所需的醫(yī)療護理項目等，并強調(diào)患者的健康教育和咨詢指導(dǎo)需要。程度則可依據(jù)具體醫(yī)療護理活動的技術(shù)復(fù)雜性、治療護理的頻率要求以及耗時等進行測算，并結(jié)合權(quán)重設(shè)計等，提升評估指標的量化精度，從而提高評估工具的準確性和可操作性。同時，可將評估工具電子化，融入基層衛(wèi)生服務(wù)的信息化系統(tǒng)。也可構(gòu)建老年人居家醫(yī)療護理服務(wù)需求等級多維網(wǎng)絡(luò)評估模型，通過與醫(yī)療機構(gòu)患者健康信息管理系統(tǒng)對接，實現(xiàn)患者出院時、居家醫(yī)療護理服務(wù)過程中的動態(tài)評估，以便不同層級的醫(yī)務(wù)人員了解患者的需求變化情況，并提供與之相適應(yīng)的服務(wù)。信息化管理也有助于醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者的需求程度配置相應(yīng)的醫(yī)療護理物質(zhì)和人力資源，從而提升管理效率。