山東省某三甲醫院醫療糾紛對臨床醫務人員心理和行為的影響

黃 果，董來東

1復旦大學公共衛生學院，上海， 200032；2山東大學齊魯醫院門診部，山東濟南，250012

隨著我國法治化建設的推進，人們健康意識和法律意識的不斷增強，醫療糾紛越來越受到社會、醫院和患者的關注[1]。以往研究表明醫療糾紛會對醫患雙方的信任、醫療事業的發展及和諧社會的構建造成不良的影響[2]，而且對臨床醫務人員的影響是多方面的，不僅損害醫務人員的社會聲譽，加重他們的心理壓力，而且引發的防御性醫療行為更加阻礙了醫學科學的健康發展[3]。防御性醫療行為被美國國會技術評估局定義為當醫生開具化驗單和檢查單、進行診療服務時采取的一些防范性醫療措施，主要是為了減少他們醫療缺陷的責任[4]。根據防御性醫療行為產生的后果，可以分為積極防御性醫療行為和消極防御性醫療行為。積極防御性醫療行為是指為了預防醫療糾紛的發生，醫方提高自身工作的標準，體現了醫療衛生服務的正面影響，有利于患者的治療和提高滿意度，無不良后果產生。消極防御性醫療行為是指為了防范醫療糾紛的發生，醫方提供額外的醫療服務或拒絕提供有風險的診療服務，導致醫療衛生資源的浪費，加重患者和國家的負擔，體現為對醫療衛生服務的負面影響。目前新型冠狀病毒肺炎疫情防控需要減少接觸、隔離傳染源、切斷傳播途徑，但發生醫療糾紛后患者及家屬往往情緒激動，聚眾圍堵醫院要求盡快解決，尤其本身處在醫院這樣暴露的環境中，難免交叉感染，很容易造成次生災害。因此，隨著我國醫療衛生體制改革的深入，如何合理的預防以及公平公正地解決醫療糾紛，優化醫務人員的執業環境，促進醫藥衛生行業的和諧健康發展已經成為全社會的共同愿望。近年來，臨床醫務工作者的心理健康和診療行為狀況越來越受到衛生管理者的關注，目前國內同時研究醫療糾紛對臨床醫務人員的心理和行為雙方面的影響的報道極少，更未考慮不同特征的臨床醫務人員的心理和行為影響的差異[5-6]。本研究以山東省某三甲醫院的臨床醫務人員作為調查對象，分析醫療糾紛對其心理和行為產生的影響，為管理者預防醫療糾紛、保障醫務人員權益提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2018年5月，采取分層定比抽樣的方法，以山東省某三甲醫院醫療糾紛多發科室(醫療糾紛發生數量全院排名前十，均為60例以上)的臨床醫務人員為調查對象，在每個科室選取醫務人員總數的30%，即在心外科、普外科、神經外科、骨外科、小兒外科、急診外科、婦科、產科、心血管內科和泌尿外科分別選取43、62、22、45、19、80、55、36、40、58位醫務人員發放紙質版調查問卷。共發放問卷460份，回收有效問卷422份，有效回收率為91.74%。

1.2 研究方法

調查工具為自制的調查問卷，問卷設計以國內外文獻中的量表為基礎[7-9]，并結合有經驗的高年資臨床醫務工作者及相關專家建議，結合我國國情和被調查醫院的實際情況對問卷進行適當修改，并進行預調查以檢驗問卷的合理性及可操作性。問卷內容包括兩部分，一是被調查者的基本情況，包括性別、年齡、學歷、工作年限、職稱、職業、月收入、科室等；二是醫療糾紛對臨床醫務人員的心理和行為影響的表現形式及程度，其中量表包括心理影響、積極防御性醫療行為影響和消極防御性醫療行為影響3個維度共計22個條目。心理影響包括6個條目，根據心理影響的程度分為無、輕度、中度和重度，采用1-4分評分制，得分越高表示醫療糾紛對臨床醫務人員心理影響的程度越重。積極防御性醫療行為和消極防御性醫療行為分別包括5和11個條目，根據醫務人員實施的頻率分為從不、很少、較少、經常和總是，采用1-5分評分制，得分越高表示防御性醫療行為出現的頻率越高。該量表的Cronbach's alpha為0.835，KMO值為0.844，Bartlett 球形度檢驗P<0.001，表明量表信效度較好。以上3個維度的Cronbach's alpha值分別為0.885、0.957和0.906，KMO值分別為0.863、0.888和0.835。

1.3 統計學方法

采用EpiData 3.1進行問卷數據雙份錄入，使用SAS 9.4進行數據處理和分析。計量資料采用中位數和四分位數描述，計數資料以頻數和百分比描述，組間比較根據數據特征采用Wilcoxon秩和檢驗，影響因素分析采用多重線性回歸模型。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次調查對象422人中，經歷過醫療糾紛的臨床醫務人員有245人(58.06%)，未經歷過醫療糾紛的有177人(41.94%)。經卡方檢驗得知，醫療糾紛組和非醫療糾紛組的臨床醫務人員在性別、學歷和職業上的差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 醫療糾紛組與非醫療糾紛組基本情況的比較分析 n(%)

2.2 醫療糾紛組與非醫療糾紛組的臨床醫務人員心理和行為得分的比較

從臨床醫務人員的心理和行為得分來看，醫療糾紛組的臨床醫務人員感受到緊張、抑郁情緒、壓力、家庭成員擔心和經濟賠償負擔的心理狀態的評分中位數均高于非醫療糾紛組，差異有統計學意義(P<0.05)。對于積極防御性醫療行為，醫療糾紛組的臨床醫務人員“更嚴格遵守診療護理規章制度”“更細致的篩查與評估工作”和 “更多的健康教育工作”的評分中位數均高于非醫療糾紛組，差異有統計學意義(P<0.05)；對于消極防御性醫療行為，醫療糾紛組的臨床醫務人員“多為患者開具藥品”和“下達超其需要的醫囑及護理級別”的評分中位數低于非醫療糾紛組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 醫療糾紛組與非醫療糾紛組臨床醫務人員心理和行為得分的比較分析 P50(P25, P75)

2.3 臨床醫務人員的心理和行為得分的多因素分析

表3 臨床醫務人員的心理與行為影響因素的變量賦值情況

表4 臨床醫務人員的心理和行為影響因素的多重線性回歸分析結果

3 討論

3.1 不同性別、學歷和職業的臨床醫務人員經歷醫療糾紛情況存在差異

研究發現，對于是否經歷過醫療糾紛，臨床醫務人員的性別、學歷和職業表現出了顯著的差異性。女性臨床醫務人員經歷醫療糾紛的比例大于男性，這與劉宇等的研究結果不盡一致[10]，可能與研究樣本的地域分布不同相關，也可能是因為本研究還納入了護士群體作為調查對象。本專科學歷的臨床醫務人員經歷醫療糾紛的比例大于碩博士學歷，這與殷璐等的研究結果一致[11]，可能是因為這部分臨床醫務人員的醫療經驗和專業技能不足，遇到病情復雜的患者出現失誤的概率較大，導致醫療質量下降引起糾紛。此外，護士經歷醫療糾紛的比例大于醫生。意大利的一項研究表明，護士遭受軀體攻擊的概率是其他醫務人員的7.2-9.0倍[12]。這可能是由于護士提供護理服務，不僅直接關系到患者的醫療體驗，而且接觸患者的時間比醫生相對較長，若護士每日忙于超負荷的工作，對患者的請求出現疏忽未及時反饋，容易引起患者的不滿，所以護士成為最主要的受害者[13]。

3.2 醫療糾紛組與非醫療糾紛組的臨床醫務人員心理和行為得分存在差異

本次調查的結果顯示，經歷過醫療糾紛的臨床醫務人員比未經歷過糾紛的醫務人員在日常工作中更容易感受到緊張、抑郁情緒、壓力、經濟賠償帶來的負擔和家庭成員的擔心的心理狀態，而長期處于這種狀態可能會導致嚴重的心理疾病，這與其他研究的結果也相符[14]。此外，醫療糾紛也顯著影響著臨床醫務人員的行為，特別是防御性醫療行為已經成為一種普遍現象。本研究中99.29%的臨床醫務人員承認會采取防御性醫療行為預防醫療糾紛，這與其他研究結果也一致[15]。造成這一結果的原因可能是當患者及其家屬對臨床醫務人員的服務態度、診療方案、醫治結果等感到不滿最后導致發生醫療糾紛時，患者及其家屬的糾纏、恐嚇、謾罵、威脅、毆打等行為，使醫務人員在認知因素的作用下，認識到患者及其家屬的此類行為會對自己的崗位工作、執業信譽、經濟效益、生命安全等造成嚴重負面影響，因而產生迫切需要安全、保護、支持、公正評價等心理需求[5]。然而，目前國內現有的醫療保障體系并不健全，醫務人員的執業保護和生命安全得不到完全有效的保護，這使得醫務人員陷入外部環境不能滿足自我需求的矛盾之中。為此，醫療糾紛便作為一項負性事件，對醫務人員產生消極影響，進而出現各種各樣的應激反應，包括心理反應(如緊張、抑郁情緒等)和行為反應(如防御性醫療行為等)以及其他一些生理反應。

3.3 性別和職業是臨床醫務人員心理和行為得分的影響因素

回歸分析結果顯示，性別和職業是影響臨床醫務人員心理和行為得分的因素。女性臨床醫務人員的心理和防御性醫療行為的得分均高于男性醫務人員，這可能與女性的生理學特點、心理承受能力有關，女性通常應對和適應壓力的能力相對男性較差，除專業角色以外，還需要承擔照顧家庭的社會角色，工作和家庭的雙重負擔更易造成女性的焦慮，使得女性更傾向于采取防御性醫療行為來保護自己[16]。此外，醫生的積極防御性醫療行為得分顯著低于護士，而消極防御性醫療行為得分顯著高于護士。這個結果與醫生和護士的職業特征有較大的關系，在診療過程中醫生擁有更多的自主權和決策權，所采用消極防御性醫療行為的形式也相對較多，因此采取消極防御性醫療行為的可能性更大。相較于醫生，護士相對年齡小和學歷低，對臨床專業知識以及醫療專業技能的掌握沒有醫生那么熟練，從而更加傾向于采取積極防御性醫療行為來避免醫療糾紛。各級管理者可針對臨床女性護理人員的工作性質和特點，普及心理健康知識，有計劃性地對其進行健康教育和心理咨詢，同時加強職業教育，提高其自身素質水平和業務能力，還應設立專門的管理系統調查和解決糾紛，對女性護理人員的身心健康從教育到管理均給予足夠的關注和支持[17]。另外，政府及司法調解鑒定機構應加強和落實醫療監管措施，建立公平公正的溝通機制來合理透明地處理醫療糾紛，從源頭上解決問題；醫護人員應注重與患者的知情同意溝通，使患者和家屬對病情有充分的了解，從而促進和諧醫患關系；患者應主動了解醫療基礎知識，理解尊重醫務人員，從而減少醫療糾紛的發生，進而保障醫務人員的人身安全和身心健康，提高其職業生命質量。