不同醫療保險制度下江蘇省某市5種癌癥患者住院費用與補償比例分析研究

史 蘋，李湘君

南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇南京，210046

癌癥具有治愈難度大，病程長，治療費用高等特點，給個人和社會造成了極大的經濟負擔[1]。2015年新發癌癥病例約392.9萬人，其中肺癌、肝癌、乳腺癌、食管癌以及胃癌等位列癌癥發病率前10位，肺癌居于癌癥發病首位，我國居民每年癌癥所致的醫療花費超過2200億，防控形勢嚴峻[2]。相關研究表明醫保制度會影響癌癥患者的住院費用[3]，由于醫保制度在籌資和補償水平上的差異，城鎮居民基本醫療保險的癌癥患者次均住院自付醫療費用高于城鎮職工基本醫療保險[4]。目前國內外相關研究較多利用的是患者在某家醫院的住院信息來分析患者的住院費用[5-6]，較少利用醫保信息數據整體從醫保的角度分析癌癥患者住院費用的情況。鑒于此，本文以江蘇省某市醫保數據庫中抽取的肺癌、肝癌、乳腺癌、食管癌和胃癌5種發病率較高的癌癥患者作為研究對象，分析該市在基本醫保制度下5種癌癥患者住院費用的基本情況，以及基本醫保制度對于住院費用的影響，探討醫療補償制度對于癌癥患者的保障水平。研究結果對完善醫療保障制度，提高癌癥患者的醫療保障水平提供政策依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于江蘇省某市醫保中心信息系統，調取2017年第一診斷為肺癌、肝癌、乳腺癌、食管癌和胃癌的住院醫療費用信息。共抽取癌癥患者9661人，其中肺癌2977人、肝癌962人、乳腺癌1884人、食管癌994人、胃癌2844人；其中城鎮居民基本醫療保險(簡稱“居民醫保”)2677人，占總樣本的27.71%，城鎮職工基本醫療保險(簡稱“職工醫保”)6984人，占總樣本的72.29%。

1.2 研究方法

使用人數和占比來描述5種癌癥患者的基本情況，用中位數描述住院總費用和不同醫保類型5種癌癥的住院費用的補償比例。由于各因素為非正態分布或者等級資料，且住院費用以及補償比例呈現偏態分布，因此假設檢驗分別運用兩組資料的秩和檢驗和Kruskal-Wallis秩和檢驗，將住院費用以及補償比例取對數后運用多元線性回歸分析各因素對于5種癌癥患者住院總費用和補償比例的影響。

1.3 統計學方法

運用Stata 15.0進行數據管理及統計分析，運用頻數和頻率以及中位數對研究變量進行描述性統計，對5種癌癥住院總費用和補償比例的差異性進行秩和檢驗，采用多元線性回歸分析5種癌癥患者住院總費用和補償比例的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

5種癌癥患者樣本分布情況中除乳腺癌外，男性患者樣本量明顯高于女性；年齡分布表明，5種癌癥患者55至75歲樣本量最高；非低收入樣本量明顯高于低收入；職業類別方面，根據醫保信息平臺進行劃分，在分析時刪去少量無法識別職業類別的樣本，企事業單位職工占比最高；職工醫保的樣本量明顯高于居民醫保；住院次數在5次以下的樣本量最多，其次是5-10次；有大病補償的樣本量明顯低于沒有大病補償；醫療機構等級方面，三級醫院樣本最多，其次是二級醫療機構，最后是基層。見表1。

表1 5種癌癥患者樣本分布情況(%)

癌癥患者共有9661人，男性5387人(55.76%)，女性4274人(44.24%)，男性發病率高于女性；年齡小于55歲1967人(20.36%)，55到75歲之間5940人(61.48%)，75歲以上1754人(18.16%)，發病年齡集中在55歲到75歲之間；低收入人群是指民政部門認定的低收入人群，人數為314人，占比3.25%；職業類別方面，企事業單位職工6638人(68.55%)，務農2682人(27.70%)，自我經營341人(3.52%)，企事業單位職工比例最高，其次是務農；職工醫保6984人(72.29%)，居民醫保2677人(27.71%)，職工醫保比例高于居民醫保；肺癌2977人(30.81%)，肝癌962人(9.96%)，乳腺癌1884人(19.50%)，食管癌994人(10.29%)，胃癌2844人(29.44%)，肺癌占比最高，其次是胃癌、乳腺癌、食管癌，肝癌最低；住院次數少于5次的8386人(86.80%)，5到10次之間的1128人(11.68%)，10次以上的147人(1.52%)，住院次數集中在5次以下；有大病補償費用的為1183人(12.25%)；就診醫療機構等級為基層(指一級以及未定級的醫療機構)421人(0.04%)，二級1566人(16.21%)，三級7674人(79.43%)，二級、三級醫療機構就診人數高于基層。秩和檢驗結果顯示，上述因素對住院總費用和補償比例的影響均存在顯著性差異。見表2。

表2 5種癌癥住院費用及醫保補償情況

表2 5種癌癥住院費用及醫保補償情況

2.2 不同醫保制度下5種癌癥住院費用及補償比例情況

表3列出了不同醫保類型、不同病種5種癌癥的人數、占比和補償比例以及人均醫療費用情況。①職工醫保5種癌癥例數以及人占比均高于居民醫保。職工醫保肺癌2237人(75.14%)，肝癌719人(74.74%)，乳腺癌1600人(84.93%)，食管癌588人(59.15%)，胃癌1840人(64.70%)，其中乳腺癌占比最高，其次是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌；居民醫保中肺癌740人(24.86%)，肝癌243人(25.26%)，乳腺癌284人(15.07%)，食管癌406人(40.85%)，胃癌1004人(35.30%)，其中食管癌占比最高，其次是胃癌、肝癌、肺癌、乳腺癌。②住院費用方面，在職工醫保和居民醫保中，肺癌患者的住院總費用最高，中位數分別為39041.66元和26882.39元，乳腺癌和肝癌患者的住院總費用中位數最低，住院自付費用與住院總費用在排序上具有類似特征。③5種癌癥患者不同醫保類型的補償比例存在一定差異性，在職工醫保中，食管癌的補償比例最高，中位數達到81.03%，乳腺癌的補償比例最低，中位數為79.16%；在居民醫保中，肝癌的補償比例最高，中位數達到60.43%，乳腺癌的補償比例最低，中位數為56.39%。總體來看職工醫保補償比例明顯高于居民醫保。從住院總費用來看，職工醫保不同癌癥患者(除乳腺癌)的總費用均高于居民醫保，但補償后自付費用卻低于居民醫保患者，說明相較于職工醫保而言，居民醫保患者面臨更高的疾病經濟負擔；從不同病種補償比例來看，5種癌癥不論是職工醫保還是居民醫保，補償比例的差異性都較小，職工醫保在80%左右，居民醫保在58%左右，說明醫保制度一定程度上減少了癌癥患者的住院費用。

2.3 癌癥患者住院費用及補償比例的多因素回歸分析

以5種癌癥患者住院總費用(經對數轉換)和補償比例作為因變量，性別、年齡、是否為低收入人群、職業、醫保類型、病種、住院次數、是否有大病補償費用和就診機構等級作為自變量進行多因素的回歸分析，回歸結果見表3。

表3 不同醫保類型5種癌癥住院費用及其補償比例

住院總費用和住院補償比例的回歸結果顯示，隨著年齡段的增加55歲以上的癌癥患者補償比例高于55歲以下年齡人群，55歲到75歲年齡段的住院總費用不具有統計顯著性，但75歲以上的癌癥患者住院總費用顯著低于55歲以下患者；低收入患者住院總費用低于非低收入患者，而補償比例不具有統計顯著性；務農的患者住院總費用和補償比例均高于企事業單位職工，而自主經營的患者住院總費用和補償比例不具有統計顯著性；職工醫保患者的住院總費用和補償比例均高于居民醫保；肝癌、乳腺癌和胃癌患者住院總費用低于肺癌患者，食管癌患者的住院總費用不具有統計顯著性，乳腺癌患者的補償比例高于肺癌，肝癌、食管癌和胃癌患者的補償比例均不具有統計顯著性；隨著住院次數的增加住院總費用有不同程度的增加，住院次數大于10次及以上，補償比例顯著減少；有大病補償的患者住院總費用高于沒有大病補償的患者，而補償比例不具有統計顯著性；隨著就診機構等級的增加，住院總費用和補償比例均有不同程度的增加。特別是住院總費用，三級醫療機構相對于基層醫療機構的增費效應更大。見表4。

表4 癌癥患者住院總費用及補償比例的回歸分析

3 討論

3.1 醫保補償比例差異影響癌癥患者衛生服務利用公平性

職工醫保和居民醫保的補償比例分別為 80.26%和58.38%，住院總費用分別為26658.09元和22674.68元，根據表3顯示，5種癌癥居民醫保患者的住院自付費用均高于職工醫保患者，這與相關研究一致[7]。同時回歸結果顯示，職工醫保患者的住院總費用和補償比例均顯著高于居民醫保。由此可以看出，江蘇省某市癌癥患者居民醫保補償比例低于職工醫保患者，住院總費用也低于職工醫保患者，但是自付醫療費用卻高于職工醫保患者。相關研究表明，醫保補償比例差異可能會影響衛生服務利用公平性[8]。居民醫保患者的疾病經濟負擔高于職工醫保患者[9]，兩種醫保患者的收入差距對衛生服務公平性有一定影響[10]。江蘇省某市現行的是職工醫療保險與居民醫療保險兩種醫保并行的制度，醫保補償比例差異在20%左右，因此，建議該市根據實際情況切實縮小兩種醫保的補償比例，降低住院報銷起付線，更切實保障居民醫保患者的衛生服務利用公平性。

3.2 大病補償政策對降低癌癥患者疾病負擔作用有限

從回歸結果可以看出，有大病補償的癌癥患者比沒有大病補償的癌癥患者住院總費用要高，但是補償比例卻不具有統計顯著性，這說明江蘇省某市的大病補償政策對于降低癌癥患者疾病經濟負擔作用有限。2017年江蘇省某市大病醫保的起付線調整為1.8萬元，最高補償比例可達80%，有研究顯示，在統一起付線的情況下，低收入人群發生災難性衛生支出的概率遠高于高收入人群，并未解決大病引起的“因病致貧”和“因病返貧”現象[11]。同時這種一刀切的做法會導致進一步縮小大病保險的實際收益人群[12]。江蘇省某市現行的大病保險制度的起付線是按照醫療費用的發生額來進行劃分，補償比例隨著住院費用的增加而不同，但是考慮到城鄉居民收入的差異化以及醫保制度的不同，因此建議根據當地收入水平以及醫療費用的發生額進一步細化大病保險的起付線，針對不同的醫保參保人群制定不同的補償比例，實現更精準的大病醫保，充分發揮醫保降低大病患者疾病經濟負擔的作用。

3.3 不同醫保癌癥患者就診機構選擇存在差異性

在就診機構的選擇上，基層醫院和二級醫院的居民醫保患者(56.32%)高于職工醫保患者(43.68%)，三級醫院職工醫保患者(79.70%)高于居民醫保患者(20.30%)，說明居民醫保患者住院更傾向于選擇基層或者二級醫院，職工醫保患者住院更傾向于選擇三級醫院，總的來說，兩種醫保的癌癥患者住院集中在二級及以上醫療機構，與其他學者研究結果一致[13-14]。從回歸結果可以看出，隨著醫院等級的增加，對于癌癥患者住院費用的影響越大。有研究指出，不同層級醫療機構就醫的差別化報銷政策能夠影響慢性病患者的就診機構的選擇[15]，影響分級診療的進程。近年來，江蘇省某市高度重視分級診療工作的推進，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局初步形成了階段性成果，但是還是存在許多制度方面的問題，因此，江蘇省某市應健全完善基層價格補償機制，優化分級診療的資源配置，結合醫保制度強化分級診療的保障力度，更有效的推進分級診療進程。

本研究只是針對2017年江蘇省某市的5種癌癥患者的住院費用進行分析，不足之處在于：①選取的樣本是第一診斷為癌癥的患者，并沒有考慮到患者是否患有其他疾病對住院費用和補償比例的影響；②癌癥患者的醫療支出還與收入、教育水平等社會經濟因素有關，但由于本文數據限制無法將這些因素納入分析中；③癌癥患者患病后可能存在因為疾病負擔重而未就醫或自我治療的情況，這可能導致本文的估計結果偏低。