基于fsQCA組態(tài)視角的我國衛(wèi)生人力資源配置公平性及提升路徑分析

汪曉芳，熊 茗，黃肖依，李麗清

1 江西科技師范大學經(jīng)濟管理學院，江西南昌，330031；2四川大學華西醫(yī)學院，四川成都,610041；3江西旅游商貿(mào)職業(yè)學院，江西南昌，330031

中國共產(chǎn)黨十九大報告明確提出，從2020年到2035年，基本公共服務均等化基本實現(xiàn)。基本公共服務包括公共事業(yè)性服務中的公共衛(wèi)生服務，公共衛(wèi)生服務的均等化則基于醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平配置。醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配與使用是影響人民健康狀況的重要因素[1]。醫(yī)療資源涵蓋人、財、物、信息等方面，其中衛(wèi)生人力資源是醫(yī)療資源中較為關(guān)鍵的戰(zhàn)略性資源，也是提供社會公眾醫(yī)療服務的主體[2]，但相對而言，衛(wèi)生人力資源配置的公平性較低[3]。明確我國衛(wèi)生人力資源配置的公平性現(xiàn)狀及成因，對于提升我國整體醫(yī)療服務利用率、實現(xiàn)基本公共服務均等化和“健康中國”戰(zhàn)略目標等具有重要的現(xiàn)實意義。

衛(wèi)生人力資源配置是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及面廣、機制復雜。人人都有追求健康的權(quán)利，衛(wèi)生人力資源配置的公平與否不僅關(guān)系到衛(wèi)生服務的公平性與可及性，更是一項民生問題，受多種條件變量的影響，且其條件變量間相互作用、相互影響。目前，鮮有研究考察多重條件的聯(lián)動匹配對衛(wèi)生人力資源配置公平性的影響[3]，對于衛(wèi)生人力資源配置公平性的原因條件和提升公平性的路徑組合分析等研究較少。因此，本研究旨在探討影響衛(wèi)生人力資源配置公平性的條件變量在驅(qū)動衛(wèi)生人力資源配置公平性方面的因果復雜機制，明確衛(wèi)生人力資源配置高公平性的各種可能路徑,為縮小衛(wèi)生人力資源配置的地區(qū)差異、提升衛(wèi)生人力資源配置公平性提供一定參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

指標數(shù)據(jù)均來源于2020年《中國統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，具體指標設計如下。

結(jié)果變量。結(jié)果變量為衛(wèi)生人力資源配置的公平性，該指標用衛(wèi)技人員集聚度測算。集聚度可較好分析各省衛(wèi)生人力資源配置上的具體差異[4]。若某地區(qū)的衛(wèi)生人力資源集聚度大于1，則表明該地區(qū)的衛(wèi)生人力資源按地理配置的公平性較高，如果小于1，則表明公平性較低。

條件變量。影響我國衛(wèi)生人力資源配置公平性的條件變量眾多且作用機制復雜。人力資源學認為影響人力資源規(guī)劃的外部條件變量有經(jīng)濟、人口、科技、政治與法律、社會文化等[5]。衛(wèi)生經(jīng)濟學提出衛(wèi)生人力資源相對過剩在我國的城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)以及經(jīng)濟比較富裕的地區(qū)比較普遍[6]。學者提出影響衛(wèi)生人力資源配置公平性的條件變量主要有經(jīng)濟發(fā)展水平、居民消費水平、醫(yī)療衛(wèi)生籌資水平、城鎮(zhèn)化進程和社會保障水平等[7]。也有學者認為需求者的行為起到不可忽視的作用[8]。綜合考慮不同方面諸多條件變量的影響程度，本研究從社會、政府和個人3方面選取條件變量指標，其中社會維度包括人均GDP、人口集聚度；政府維度包括地方財政醫(yī)療衛(wèi)生支出額和人均基本醫(yī)療保險基金額；個人維度包括人均可支配收入中的人均工資性收入、個人消費支出中的人均醫(yī)療保健支出。

考慮到數(shù)據(jù)可獲取性和可比性，以2019年中國31個省級行政區(qū)域(不包括香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣省)為研究案例，所有變量測度指標包括結(jié)果變量和條件變量指標及賦值見表1。

表1 結(jié)果變量和條件變量賦值情況

1.2 研究方法

采用模糊集定性比較分析方法(fuzzy-set qualitative comparative analysis, fsQCA)進行研究，1987年拉金首次將定性比較分析法(qualitative comparative analysis，QCA)引入社會科學領(lǐng)域[9]。該分析方法是一種基于布爾代數(shù)的集合論組態(tài)分析方法，認為條件變量對結(jié)果變量的影響不是獨立的，而是取決于與其他條件變量的組合。通過將案例視為條件組態(tài)，用條件組態(tài)取代自變量、組態(tài)思想代替凈效益思想、集合關(guān)系代替相關(guān)關(guān)系，整合定性與定量分析的優(yōu)勢，使社會學研究從線性分析進入集合分析。通過考察前因條件和結(jié)果之間的充分和必要子集關(guān)系，有效探索多個前因條件之間的“協(xié)同效應”和“互動關(guān)系”，從整體上探尋多重并發(fā)因果誘致的復雜社會問題如何發(fā)生。近年來，QCA方法在處理大樣本和分析復雜組態(tài)問題的功能受到學者關(guān)注，成為管理、營銷、管理信息系統(tǒng)等領(lǐng)域解決因果關(guān)系復雜性的重要工具[10]。

fsQCA分析歩驟主要包括：①選擇案例,針對研究目標確定結(jié)果變量和多個條件變量；②根據(jù)結(jié)果變量和條件變量構(gòu)建特定的真值表數(shù)據(jù)并用fsQCA 3.0對編制的真值表數(shù)據(jù)集進行計算；③根據(jù)定性比較分析的指標標準對運算結(jié)果迸行分析，包括必要條件分析和組態(tài)分析。

2 結(jié)果

2.1 必要條件分析結(jié)果

必要條件是指如果一個條件總在某個結(jié)果產(chǎn)生時出現(xiàn)，那么這個條件則為該結(jié)果產(chǎn)生的必要條件，即沒有該條件，該結(jié)果就無法產(chǎn)生。fsQCA分析需要結(jié)合實際情況對變量進行校準,并將案例從變量維度轉(zhuǎn)化為集合維度[11]，按照步驟以樣本數(shù)據(jù)的95%和5%分位數(shù)為“完全隸屬”和“完全不隸屬”2個錨點[12]，以中位數(shù)為交叉點，對數(shù)據(jù)進行校準并對各條件變量進行必要條件分析可知各前因條件的一致性和覆蓋度。當單個條件的一致性大于0.9時,便認為此條件為結(jié)果出現(xiàn)的必要條件。通過必要條件分析得出高公平性組態(tài)中，6個前因條件中，人口集聚度指標的一致性高于0.9，所以人口集聚度高是衛(wèi)生人力資源配置高公平性的必要條件。見表2。

表2 必要條件分析結(jié)果

2.2 組態(tài)分析結(jié)果

運行fsQCA 3.0時，將原始一致性閾值設為0.8, PRI一致性閾值設為0.7，運行結(jié)果得出復雜解、簡單解和中間解。將中間解和簡單解進行嵌套對比識別既出現(xiàn)在簡單解也出現(xiàn)在中間解的為核心條件,只出現(xiàn)在中間解的為邊緣條件,組態(tài)分析結(jié)果見表3。

表3 產(chǎn)生衛(wèi)生人力資源配置高/低公平性的組態(tài)

衛(wèi)生人力資源配置高公平性有5種組態(tài)，分別代表有效提升衛(wèi)生人力資源配置公平性的5種不同路徑。每一種組態(tài)的一致性指標都高達97.0%以上。總體一致性達到98.6%，表明在所有滿足這5個解的條件組態(tài)的案例中，98.6%的案例呈現(xiàn)出較高的公平性。總覆蓋度為83.1%，表明這5個條件組態(tài)可以解釋83.1%的高公平性案例。

鑒于fsQCA分析法還能夠解釋因果非對稱的問題,因此對衛(wèi)生人力資源配置低公平性的組態(tài)也進行分析。衛(wèi)生人力資源配置低公平性有3種組態(tài)，總體一致性高達96.3%，覆蓋度達到81.5%，即這3組條件組態(tài)解釋了低公平性的主要原因。高/低公平性組態(tài)的總一致性和總覆蓋度均高于80.0%，表明實證分析有效。

2.2.1 衛(wèi)生人力資源配置高公平性的組態(tài)。產(chǎn)生衛(wèi)生人力資源配置高公平性的路徑有H1、H2、H3、H4、H5共5種組態(tài)，人口集聚度作為必要條件均出現(xiàn)在每種組態(tài)中。

條件組態(tài)H1表示人口密集、經(jīng)濟實力雄厚、居民醫(yī)療保障充足、居民收入較高的地區(qū)，如果地方財政給予一定的支持，可以實現(xiàn)衛(wèi)生人力資源配置高公平性。

條件組態(tài)H2表示人口密集、經(jīng)濟實力雄厚、居民醫(yī)療保障充足、居民收入較高的地區(qū)，如果居民注重醫(yī)療保健消費，無論有無地方財政支持，都可以實現(xiàn)衛(wèi)生人力資源配置高公平性。

條件組態(tài)H3表示人口密集、經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)，即使地方財政支出和醫(yī)療保障均不足、居民醫(yī)療保健消費支出疲軟，只要居民收入水平較高，依然能實現(xiàn)衛(wèi)生人力資源配置高公平性。

條件組態(tài)H4表示人口密集、經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)，即使居民收入低、醫(yī)保不足，但如果地方財政給予一定的支持，仍然可以實現(xiàn)衛(wèi)生人力資源配置高公平性。

條件組態(tài)H5表示在人口密集的地區(qū)，即使其他條件不足，只要有地方財政強大的支持，即可以實現(xiàn)衛(wèi)生人力資源配置高公平性。

2.2.2 衛(wèi)生人力資源配置低公平性的組態(tài)。產(chǎn)生衛(wèi)生人力資源配置低公平性的路徑有L1、L2、L3共3種組態(tài)。

條件組態(tài)L1表示對于經(jīng)濟發(fā)展落后、居民工資收入低，特別是人口稀疏的地區(qū)，如果缺乏政府財政支持會導致衛(wèi)生人力資源配置低公平性。

條件組態(tài)L2表示對于人口稀疏、經(jīng)濟發(fā)展落后、居民工資收入低的省份，如果基本醫(yī)療保障水平也低，會導致衛(wèi)生人力資源配置的低公平性。

條件組態(tài)L3表示人口稀疏并且政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出和基本醫(yī)療保障水平均低的省份，即使經(jīng)濟發(fā)展水平較高、居民醫(yī)療消費強勁也不能避免衛(wèi)生人力資源配置的低公平性。

3 討論

3.1 人口分布密度直接影響衛(wèi)生人力資源配置公平性

結(jié)果顯示人口集聚度高是衛(wèi)生人力資源配置高公平性得以形成的核心必要條件，人口集聚度高表明相對于全國平均的人口分布密度，該地區(qū)的人口分布更為密集。因為隨著人口的增加，城鎮(zhèn)逐步形成與擴張，對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求也會相應隨之增加。城鎮(zhèn)化水平與城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的關(guān)聯(lián)性較強，隨著城鎮(zhèn)化水平的提升，醫(yī)療資源逐步向城市轉(zhuǎn)移，尤其凸顯在醫(yī)療技術(shù)人才的配置方面[13]。而且我國衛(wèi)生系統(tǒng)在衛(wèi)生資源配置過程中，實行以供方為導向的資源配置方式，即主要以每千人口衛(wèi)生資源擁有量指標為標準對各地區(qū)進行衡量和分配，資源配置的地理因素和空間分布被忽略，導致衛(wèi)生資源大多集中在人口密集和經(jīng)濟發(fā)達的直轄市和東中部地區(qū)，而地域廣闊、人口較為分散的西部地區(qū)則極度匱乏[14]。對于衛(wèi)生人力資源配置公平性低且人口分布特別稀疏的西藏、青海、新疆、內(nèi)蒙古、甘肅、黑龍江等地區(qū)提高人口分布密度這項舉措顯得尤為迫切。為提高衛(wèi)生人力資源配置公平性，可以在農(nóng)村現(xiàn)代化發(fā)展過程中吸引更多的居民從人口密集的城市回流到相對稀疏的農(nóng)村，從而提高農(nóng)村的人口集聚度。

3.2 原因條件之間的并發(fā)協(xié)同效應促成衛(wèi)生人力資源配置超高公平性的實現(xiàn)

社會、政府、個人三方協(xié)同發(fā)展是實現(xiàn)衛(wèi)生人力資源配置超高公平性的原因。衛(wèi)生人力資源配置高公平性組態(tài)H1和H2包含的7個省份其公平性水平遠遠領(lǐng)先于全國平均水平，屬于超高公平性。究其原因，雄厚的經(jīng)濟基礎、豐富的人力資源為衛(wèi)生人力資源配置公平性建設奠定了堅實的基礎[15]。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在公共產(chǎn)品、準公共產(chǎn)品，僅靠社會和個人的力量遠遠不足，更加需要政府的大力支持[16]，地處東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的7個省份經(jīng)濟的發(fā)展使得地方政府有強大的財力投入衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，完善社會保障包括醫(yī)療保險；經(jīng)濟的繁榮亦可帶動居民收入的提高、消費的升級，促進醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升。當三方力量同處較高水平時，各因素之間形成良性循環(huán)，進一步推動衛(wèi)生人力資源配置公平性建設，形成超高的公平性水平。反觀衛(wèi)生人力資源配置公平性低的絕大多數(shù)地區(qū)在各項原因條件上也均為非常低的水平，比如人口分布稀疏的新疆、寧夏、青海、甘肅、陜西、西藏的人均GDP和人均工資收入等在全國排名均居后。為提高我國衛(wèi)生人力資源配置整體公平性，政府需要對衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)進行優(yōu)化配置，發(fā)揮導向作用，建立健全衛(wèi)生人力資源配置公平性落后省份衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)機制，積極引導各類優(yōu)秀衛(wèi)生人才向衛(wèi)生人力資源配置落后地區(qū)流動，促進區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展[17]。優(yōu)化資源配置,特別是要加大對欠發(fā)達地區(qū)的衛(wèi)生投入,彌補個人支付能力的不足[18]。

3.3 原因條件之間的互動關(guān)系使得多條衛(wèi)生人力資源配置高公平性路徑出現(xiàn)

組態(tài)H3所含福建省具有較高的社會經(jīng)濟發(fā)展水平和個人豐厚的收入。組態(tài)H4包含的安徽、湖南、湖北3省，衛(wèi)生人力資源配置高公平性除了基于較高的社會經(jīng)濟發(fā)展水平，亦得益于地方財政大力支持。比較H3和H4則表明在人口分布密集和經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)存在前因條件之間的互動關(guān)系。地方財政支持和居民收入豐厚二者之間任一條件的出現(xiàn)均可實現(xiàn)衛(wèi)生人力資源配置高公平性。分析其原因，主要是因為只有當衛(wèi)生資源的需求與供給相對平衡時，才能實現(xiàn)衛(wèi)生資源的公平。衛(wèi)生人力資源配置公平性在資源供給不足的地區(qū)，需要通過增加地方財政的支持實現(xiàn)，即使是經(jīng)濟發(fā)展水平較低的組態(tài)H5所含的河南和河北，在獲得地方財政醫(yī)療衛(wèi)生支持基礎上也實現(xiàn)了衛(wèi)生人力資源配置高公平性；在資源需求不足的地區(qū)，則需要通過提高居民收入水平從而使需求升級。